出血性腦血管病介入治療的研究進展

陸弘盈

摘要：出血性腦血管病是臨床常見疾病，嚴重影響患者生活質量及生命健康。近年來，隨著手術技術和材料科學的發展，血管內介入技術被廣泛應用于出血性腦血管病的臨床治療，并以其獨特的安全性、微創性受到醫生和患者的關注和肯定，筆者就血管介入術在出血性腦血管病臨床治療中的應用及進展做一綜述，旨在為臨床提供可靠依據。

關鍵詞：出血性腦血管病；血管內介入治療；Onyx膠；電解可脫卸彈簧圈

中圖分類號：R743.34 文獻標志碼：A 文章編號：1008-2409（2016）05-0154-05

出血性腦血管病是指由于腦內或周圍組織出血所致的腦部損傷，包括顱內動脈瘤（intracranial aneurysm，IA）、腦動靜脈畸形（cerebral arteriovenous malformation，cAVM）、硬腦膜動靜脈瘺（dural arteriovenous fistula，DAVF）等。出血性腦血管病的致殘率及致死率均高于缺血性腦血管病，對患者、家庭及社會危害極大。近年來，隨著手術技術和材料科學的發展，血管內介入技術被廣泛應用于出血性腦血管病的臨床治療，并以其獨特的安全性、微創性受到醫生和患者的關注和肯定，同時日漸成為治療出血性腦血管病的重要方法。本研究就出血性腦血管病介入治療的現狀和進展作一綜述，旨在為出血性腦血管病的臨床治療和介入治療的推廣應用提供依據。

1顱內動脈瘤的血管內介入治療

IA多在腦動脈管壁局部先天性缺陷和腔內壓力增高的基礎上誘發，即腦動脈壁的異常膨出部分，是引起自發性蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）最常見的原因，占50%～70%。在腦血管意外事件中，IA的危險性僅次于腦血栓和高血壓腦出血，并具有較高的致殘率和致死率。鑒于IA瘤囊內血流動力學的復雜性，其瘤壁所承受壓力顯著高于正常動脈管壁，故IA破裂風險極高。而IA破裂可導致SAH發生風險增高至80%以上，且再出血率更高，因此，積極處理IA是十分必要的。

開顱手術夾閉治療IA是近50年來的主流治療方式，隨著手術顯微鏡技術的發展、外科手術技術的革新及麻醉與重癥監護水平的提高，使得破裂IA的手術風險不斷下降，而顯微手術動脈瘤頸夾閉術也一度是治療IA的最佳方法。

1974年Serbinenko首創可脫性球囊栓塞顱內動脈瘤，打破以往IA治療中傳統開顱夾閉手術一統天下的局面。20世紀90年代以來，隨著血管內介入治療技術和設備的不斷革新，以電解可脫卸彈簧圈（guglielmi detachable coil，GDC）為代表的血管內介入手術以其創傷小、成功率高、手術并發癥少等優點逐漸成為顱內動脈瘤治療的主要手段之一，并使傳統手術夾閉治療受到挑戰，甚至有學者提出將血管內介入治療作為顱內動脈瘤的首選治療方式。國際蛛網膜下腔出血動脈瘤試驗（Intemational Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）協作組的一項長期隨訪結果顯示，采用手術夾閉與血管內介入治療的5年期生存率比較無統計學差異（P>0.05），證實血管內介入治療可獲得與手術夾閉相似的遠期療效，且血管內介入治療的術后并發癥發生率顯著低于手術夾閉。分析其原因可能為：①開顱手術創傷大，易誘發機體術后應激性反應。②術中分離外側裂時，可在一定程度上加重腦組織損傷。③開顱手術術后恢復時間較長，長期臥床大大增加肺部感染及泌尿系感染的發生風險。④術中操作對腦血管刺激大，易誘發腦血管痙攣。

2腦動靜脈畸形的血管內介入治療

cAVM是指因胚胎早期腦血管原始胚芽發育分化異常所致的一種先天性腦血管疾病。cAVM是臨床常見的血管性疾病，其每年出血風險為2%～4%，出血后每年再出血風險遞增至6%，因此，減少血管破裂風險是cAVM的關鍵治療原則。

氰丙烯酸酯類材料，如氟基丙烯酸異丁酯（isobutyl-2-cyanoacrylate，IBCA）、α-氟基丙烯酸正丁酯（n-butyl-2-cyanoacrylate，NBCA）等作為經典粘附性液體栓塞材料已被廣泛應用于血管內栓塞治療且技術已十分成熟，但其栓塞效果并不盡如人意。尋找更安全、高效的栓塞材料是目前臨床關注的熱點及難點問題。新型非粘附性液體栓塞材料Onyx膠的出現徹底改變了氰丙烯酸酯類材料治療cAVM的現狀，甚至被認為是神經外科血管內治療技術發展史上的又一個里程碑。在血管內，Onyx膠可通過二甲基亞砜（DMSO）溶劑滲透入組織間隙緩慢沉淀，并最終形成大分子聚合物，從而起到可靠的栓塞作用。Onyx膠具有相對非粘附特性，不粘管，允許長時間注射，其可控性和彌散性都明顯優于氰丙烯酸酯類材料。通過利用Onyx膠建立固體鑄型，有利于了解畸形血管構造，調整栓塞治療策略，并選擇適宜拔管時間。目前國內外達成的基本共識是，采用Onyx膠治療cAVM可使治愈率從15%提高至40%，其中Spetzler-Martin分級為1～2級的cAVM完全栓塞率高達90%，從而使S-M更高分級的cAVM有了治愈的可能。目前，Onyx膠已逐漸被應用于cAVM臨床治療，但不同類型cAVM應用Onyx膠栓塞的效果并不一致。

3硬腦膜動靜脈瘺的血管內介入治療

DAVF是指發生于硬腦膜動脈與硬腦膜靜脈、腦靜脈竇及皮質靜脈間的異常動靜脈吻合，屬顱內血管畸形的范疇，占顱內血管畸形的10%～15%，幕上動靜脈畸形的6%，幕下動靜脈畸形的35%，可發生于硬腦膜的任何部位，但以海綿竇、橫竇、乙狀竇、上矢狀竇為多。永久性完全閉塞硬腦膜靜脈竇壁上的瘺口是DAVF的治療原理。

隨著介入神經放射技術的發展，血管內介入治療逐漸成為本病的主要治療手段。Onyx膠是目前公認治療DAVF的最佳栓塞材料，因其具備液態流動性，故理論上可完全致密封堵瘺口，重建損傷的動脈血管壁，從而取得滿意的栓塞效果。

栓塞途徑包括動脈入路和靜脈人路兩種。經動脈栓塞有經股動脈或頸動脈、經局部供血動脈和術中穿刺供血動脈等，其中以經股動脈栓塞最常用，要求超選擇性插管，把微導管插至供血動脈遠端近瘺口處才能栓塞，如果栓塞供血動脈近端，其結果類似結扎供血動脈，僅能緩解癥狀，會導致復發。經靜脈栓塞是通過閉塞受累的靜脈竇而消除DAVF，由于其較經動脈栓塞更簡單、療效高、不良反應少，故越來越受到重視。經靜脈入路有經股靜脈或頸靜脈、經眼上靜脈和術中穿刺靜脈竇或引流靜脈三種栓塞方法。動脈入路的適應證：以頸外動脈供血為主，無或可避開危險吻合；頸內動脈或椎動脈的腦膜支供血，栓塞時可避開正常腦組織的供血動脈。靜脈入路的適應證：無法由動脈入路到達供血動脈瘺口處；供血動脈極為復雜，難以將所有的供血動脈閉塞；靜脈竇阻塞且不參與正常腦組織引流者；可耐受靜脈球囊試驗者。

4血管內介入治療的相關并發癥

血管內介入治療出血性腦血管病顯示出巨大優勢，但介入治療所致的不良事件仍不容忽視。

4.1顱內出血

顱內出血是血管栓塞術最為嚴重的并發癥，占治療總數的2%～8%，多數是由于微導管刺破血管、填塞彈簧圈時型號不合適等因素所致。預防顱內出血應注意以下幾點：①術前明確其供血動脈，選擇較粗大迂曲程度小的動脈進行栓塞。②微導管頭必須進入或接近目標血管內，若僅在供血動脈主干里，栓塞材料很難彌散，必要時對微導管頭端進行塑性。③注射速度慢且勻速。④返流的長短、返流固化時間的長短及局部血管痙攣均影響微導管的撤出，必要時留管。⑤操作微導管要輕柔，且返流要控制在2 cm范圍內。⑥定時觀察神經體征，發現異常及時處理。

4.2腦血管痙攣

腦血管痙攣主要表現為意識改變、失語及肢體功能障礙，介入操作刺激、Onyx血管毒性、栓塞面積過大所致的局部水腫及造影時壓力過大等因素是誘發腦血管痙攣的誘因。預防腦血管痙攣應注意以下幾點：①術中操作輕柔，切記暴力，尤其是細小迂曲的血管。②Onyx使用前應充分搖勻。③根據造影提示選擇適宜的造影劑劑量和注射壓力。④術中配合應用罌粟堿、尼莫通，積極預防血管痙攣。

4.3正常腦灌注壓突破（NPPB）

NPPB的主要機制為病變腦組織長期缺血而處于低灌注狀態，而小動脈因長期代償性擴張而喪失了收縮功能，畸形血管栓塞后腦灌注恢復正常，但血管自動調節功能失調，過度灌注的血流突破毛細血管床，造成腦出血或腦腫脹。為預防NPPB，手術應在低血壓下進行，且術后積極控制血壓。對于病灶大、血流量大的病灶，多數學者認為應采取控制栓塞面積，多次栓塞或聯合栓塞的方法，每次栓塞的直徑范圍應控制在3 cm左右，否則會造成較大幅度的局部灌注壓升高。

4.4腦缺血、腦梗死

主要由腦血管痙攣引起，患者可出現意識障礙、神經功能缺失等癥狀。而導絲和微導管對血管壁的機械性刺激、嚴重的蛛網膜下腔出血及使用高滲造影劑是其主要誘因。術前使用鈣離子拮抗劑能有效防治腦血管痙攣，進而可降低術后栓塞風險。術中操作時動作應勻速、輕柔，忌快速推送或回撤微導管，以盡可能減少微導管、微導絲對血管壁的刺激，可用等滲造影劑替代部分造影劑，減少高滲造影劑的使用。術后給予“3H”療法、腰穿及腰大池置管持續引流。

4.5支架相關并發癥

主要誘因包括：①支架塌陷、移位、變形，在操作支架輔助彈簧圈栓塞過程中，彈簧圈易壓迫支架導致其塌陷。②血管內狹窄，置入的支架作為異物誘發血管內膜的過度增生且在血管內易引起血小板聚集形成血栓，應用抗血小板聚集藥物可以有效預防血栓形成。

隨著多學科的發展，神經介入科學也在不斷進步。在過去的幾十年中，神經影像學、醫用材料學和微導管技術的協同發展使得出血性腦血管病的治療從開顱手術向血管內介入微創手術轉變，使得一些復雜性出血性腦血管病由不治變為可治并獲得較為滿意的長期栓塞效果。我們相信未來將有更多更好的生物活性栓塞材料及新技術新設備涌現，而介入微創手術將有望成為治療出血性腦血管病的首選方式。