糖尿病合并重癥肺部感染患者凝血纖溶功能比較

李曉華,呂巧云,溫子海,付　英,王盡輝,榮顯會(huì)(.河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 唐山 063300；.河北省唐山市豐南區(qū)中醫(yī)院皮膚科，河北 唐山 063300)

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糖尿病合并重癥肺部感染患者凝血纖溶功能比較

李曉華1,呂巧云1,溫子海1,付英1,王盡輝1,榮顯會(huì)2(1.河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 唐山 063300；2.河北省唐山市豐南區(qū)中醫(yī)院皮膚科，河北 唐山 063300)

[摘要]目的分析糖尿病患者合并不同程度肺部感染患者血小板(platelets,PLT)計(jì)數(shù)、凝血指標(biāo)[血漿凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間( activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血因子(fibrinogen,Fg)]及D-二聚體(D-Dimer,D-D)變化的臨床意義。方法選取糖尿病合并肺部感染入院患者120例。按肺部感染程度分為普通肺炎組83例與重癥肺炎組37例，選擇同期診斷為單純糖尿病未合并相關(guān)并發(fā)癥患者71例作為對(duì)照組。入組患者均在入院后24 h清晨空腹抽取肘靜脈血，檢測(cè)3組PLT、PT、APTT、Fg、D-D變化，比較糖尿病合并不同程度肺部感染組患者住院期間急性肺栓塞發(fā)生率。結(jié)果重癥肺炎組糖尿病病程較長(zhǎng)，糖化血紅蛋白水平較高，與普通肺炎組及對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。普通肺炎組與對(duì)照組PLT、凝血及纖溶指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重癥肺炎組PLT低于普通肺炎組和對(duì)照組，PT、APTT、Fg和D-D均長(zhǎng)于或高于普通肺炎組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。住院期間重癥肺炎組發(fā)生急性肺栓塞3例(8.11%)，普通肺炎組發(fā)生急性肺栓塞1例(1.20%),對(duì)照組0例(0.00%)，重癥肺炎組合并肺栓塞發(fā)生率增加，但3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論糖尿病合并肺炎患者體內(nèi)凝血及纖溶機(jī)制功能失調(diào)，其中以重癥肺炎組患者凝血機(jī)制異常較為嚴(yán)重，部分患者可能伴有臨床急性肺栓塞發(fā)生率增加。

[關(guān)鍵詞]糖尿病；肺炎；凝血；纖溶功能

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.018

糖尿病患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，長(zhǎng)期發(fā)展易導(dǎo)致血栓形成，嚴(yán)重膿毒癥時(shí)體內(nèi)凝血機(jī)制異常，易產(chǎn)生出血及血栓形成等多種血凝異常。糖尿病患者由于體內(nèi)長(zhǎng)期高血糖刺激，白細(xì)胞吞噬能力降低，機(jī)體抵抗力減弱，極易導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生。不同病情嚴(yán)重程度的肺部感染患者，其體內(nèi)凝血、纖溶機(jī)制是否不同，發(fā)生急性肺栓塞概率是否存在差別，目前尚缺乏研究[1-2]。本研究旨在分析糖尿病合并不同嚴(yán)重程度肺部感染患者血小板(platelets,PLT)、凝血指標(biāo)[血漿凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間( activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血因子(fibrinogen,Fg)]及D-二聚體(D-Dimer,D-D)變化的臨床意義，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2009年1月—2012年6月河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院收治的診斷為糖尿病合并肺部感染患者120例。按照肺部感染程度分為普通肺炎組83例，男性43例，女性40例，平均年齡(47.90±5.16)歲；重癥肺炎組37例，男性17例，女性20例，平均年齡(48.95±3.28)歲。選擇同期診斷為單純糖尿病未合并相關(guān)并發(fā)癥患者71例作為對(duì)照組，男性34例，女性37例，平均年齡(65.02±4.29)歲。重癥肺炎組、普通肺炎組及對(duì)照組性別、年齡、空腹血糖水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；重癥肺炎組糖尿病病程及糖化血紅蛋白水平與普通肺炎組及對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療均獲得患者或家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷與治療指南。肺部感染診斷參照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的“社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南”[3]。重癥肺炎診斷在社區(qū)獲得性肺炎診斷基礎(chǔ)上參照以下細(xì)則確定：①呼吸頻率>30次/min或者出現(xiàn)急性肺損傷表現(xiàn)；②臨床存在低氧血癥或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定現(xiàn)象；③患者出現(xiàn)繼發(fā)性多臟器損傷表現(xiàn)。出現(xiàn)以上條件之一則可診斷為重癥肺炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在出血性疾患及嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病；②患者3個(gè)月內(nèi)服用抗血小板聚集及抗凝類(lèi)藥物；③嚴(yán)重肝臟疾患如慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化等。急性肺栓塞診斷依據(jù)肺強(qiáng)化CT造影發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)負(fù)性充盈缺損為準(zhǔn)。

1.3研究方法入組患者均在入院后24 h晨空腹抽取肘靜脈血，檢測(cè)3組PLT、PT、APTT、Fg、D-D變化，同時(shí)比較糖尿病合并不同程度肺部感染組患者住院期間急性肺栓塞發(fā)生率。應(yīng)用SYSMEX-XT200Oi血細(xì)胞分類(lèi)儀自動(dòng)檢測(cè)PLT；應(yīng)用美國(guó)STAGO公司STA-R全自動(dòng)血凝儀及專(zhuān)用試劑，按照標(biāo)準(zhǔn)流程檢測(cè)Fg、PT、APTT及D-D。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件包分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.13組PLT、凝血及纖溶指標(biāo)比較普通肺炎組與對(duì)照組患者PLT、凝血及纖溶指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重癥肺炎組PLT低于普通肺炎組和對(duì)照組(P<0.01)，PT、APTT、Fg和D-D均長(zhǎng)于或高于普通肺炎組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1　3組PLT、凝血及纖溶指標(biāo)比較　(±s)

表1　3組PLT、凝血及纖溶指標(biāo)比較　(±s)

組別例數(shù)PLT(×109/L)PT(s)APTT(s)Fg(g/L)D-D(mg/L)重癥肺炎組3798.35±23.15*#18.39±3.95*#39.27±5.18*#5.92±1.69*#6.37±1.06*#普通肺炎組83234.94±76.3913.37±3.8230.36±4.952.45±0.631.87±0.73對(duì)照組 71245.83±66.2812.98±3.6730.45±4.622.69±0.781.93±0.84F 71.52128.27349.356179.001420.124P 0.0000.0000.0000.0000.000

*P<0.05與對(duì)照組比較#P<0.01與普通肺炎組比較(SNK-q檢驗(yàn))

2.23組急性肺栓塞發(fā)生率比較住院期間重癥肺炎組發(fā)生急性肺栓塞3例(8.11%)，普通肺炎組發(fā)生急性肺栓塞1例(1.20%),對(duì)照組0例(0.00%)，3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.785,P>0.05)。糖尿病合并重癥肺炎并發(fā)急性肺栓塞CT影像見(jiàn)圖1~4。

圖1平掃肺窗影像，雙下肺斑片狀及片狀滲出影圖2縱隔窗顯示左下肺實(shí)變影

圖3動(dòng)脈造影顯示雙下肺動(dòng)脈內(nèi)多發(fā)充盈缺損影圖4左下肺動(dòng)脈內(nèi)負(fù)性充缺影，遠(yuǎn)端肺組織實(shí)變

3討論

糖尿病患者由于體內(nèi)長(zhǎng)期的高糖環(huán)境，體內(nèi)微炎癥的長(zhǎng)期刺激，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷緩慢發(fā)展，循環(huán)血液中血管性血友病因子釋放增加，加劇了血小板的積聚、黏附作用，使血液處于高凝及高黏滯狀態(tài)，血栓形成概率增加。既往研究也證明糖尿病患者長(zhǎng)期損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞可以激活血小板，使凝血與纖溶機(jī)制發(fā)生改變[4-6]。嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生，感染導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞活化，細(xì)胞炎性介質(zhì)釋放增加，組織因子啟動(dòng)外源性凝血機(jī)制，導(dǎo)致體內(nèi)凝血和纖溶調(diào)節(jié)失衡，引發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血、多臟器功能不全以及血栓形成，急性肺栓塞發(fā)生率增高。糖尿病合并肺部感染患者，臨床病情發(fā)展各異[7-8]。探討單純糖尿病患者、糖尿病合并普通肺炎患者和糖尿病合并重癥肺炎患者間凝血、纖溶機(jī)制的差別，有助于臨床提早采取針對(duì)性的干預(yù)措施[9]。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病合并普通肺炎組與單純糖尿病的對(duì)照組比較，PLT、APTT、Fg和D-D指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。盡管有研究表明糖尿病患者血糖水平與血液高凝狀態(tài)存在相關(guān)[10]，但并非所有患者均具有抗凝指征，特別對(duì)于老年高齡患者，不適當(dāng)?shù)目鼓部蓪?dǎo)致患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加。研究結(jié)果提示臨床對(duì)于該部分患者應(yīng)該依據(jù)臨床危險(xiǎn)因素，權(quán)衡利弊，針對(duì)性采取干預(yù)凝血及預(yù)防血栓形成治療。本研究糖尿病合并重癥肺炎組與普通肺炎患者組比較，PLT計(jì)數(shù)明顯下降，PT、APTT、Fg、D-D明顯延長(zhǎng)或升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明當(dāng)糖尿病合并重癥肺炎時(shí)，二者凝血機(jī)制異常因素疊加，可以導(dǎo)致患者體內(nèi)凝血、纖溶機(jī)制明顯異常。本研究重癥肺炎組住院期間急性肺栓塞發(fā)生率為8.11%，高于普通肺炎組與對(duì)照組，但3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.785,P>0.05)。分析原因可能與課題研究樣本數(shù)量太小有關(guān)，有待進(jìn)一步深入探討。本研究重癥肺炎組糖尿病病程長(zhǎng)，HbA1c水平高，與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。考慮血凝異常原因可能與長(zhǎng)期的血糖異常，體內(nèi)糖基化終末產(chǎn)物增加，加重血小板依賴(lài)性血栓形成風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。提示患者高血糖病史越長(zhǎng)，體內(nèi)HbA1c越高，合并感染時(shí)越應(yīng)該注意感染病情發(fā)展。對(duì)于合并重癥感染的糖尿病患者，及時(shí)地干預(yù)凝血、纖溶指標(biāo)有可能減少繼發(fā)臟器功能損傷，提高臨床治療預(yù)后。

綜上所述，糖尿病合并肺炎患者體內(nèi)凝血及纖溶機(jī)制功能失調(diào)，其中重癥肺炎患者凝血機(jī)制異常較為嚴(yán)重，臨床急性肺栓塞發(fā)生率增加。

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(本文編輯：許卓文)

·論著·

[中圖分類(lèi)號(hào)]R7587.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)02-0194-03

[作者簡(jiǎn)介]李曉華(1976-)，女， 河北唐山人， 河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事內(nèi)分泌疾病診治研究。

[收稿日期]2015-05-13；[修回日期]2015-06-27