PFN—A聯合運動療法治療高齡股骨粗隆間骨折療效分析

余鴻斌+廖建平+于柏清+等

[摘要] 目的 評估PFN-A（股骨近端髓內釘）聯合運動療法治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。 方法 回顧性分析37例老年不穩定型股骨粗隆間骨折的臨床資料和隨訪情況。其中按AO分類31-A1型6例，31-A2型19例，31-A3型12例。以Kuderna評分標準評定其療效。 結果 療效按Kuderna評分標準評定優26例，良8例，中3例，優良率為91.9%。 結論 PFN-A具有操作簡單，微創，固定可靠，最大限度地保留了局部骨量，尤其適用于骨質疏松患者，且運動療法在患者功能恢復及并發癥控制方面有一定的效果。

[關鍵詞] 股骨粗隆間骨折；骨質疏松；PFN-A；內固定；運動療法

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）25-0044-03

The clinical effect of PFN-A combined with exercise therapy for femoral intertrochanteric fracture

YU Hongbin LIAO Jianping YU Boqing YANG Hanhui

Department of Orthopedics， Jiujiang First People's Hospital in Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of PFN-A combined with exercise therapy for intertrochanteric fractures of femur. Methods A total of 37 elderly patients with unstable intertrochanteric fractures were selected into this study. Among them， according to AO were classified，6 cases were 31-A1， 19 cases were 31-A2，and 12 cases were 31-A3. Evaluated the effect according to Kuderna score. Results According to the Kuderna score， the efficacy was excellent in 26 cases， good in 8 cases， medium in 3 cases， the fine rate was 91.9%. Conclusion PFN-A is simple， minimally invasive， reliable fixation， maximally retains the local bone， especially suitable for patients with osteoporosis and exercise therapy in patients with functional recovery and complications have certain effect.

[Key words] Intertrochanteric fracture； Osteoporosis； PFN-A； Internal fixation； Exercise therapy

股骨粗隆間骨折是臨床習見的骨折種類，因為我國人口發展的老齡化，所以本病發病率逐年增高[1]。當前在臨床上公認的首選治療計劃便是及早地進行手術治療。早期股骨近端髓內釘（PFN-A）手術治療可使患者盡早進行離床活動，減少長期臥床所致的嚴重并發癥，如肺炎、褥瘡、泌尿系感染及血栓形成等，從而顯著降低病殘率、死亡率。運動療法是康復治療學中被廣泛應用于臨床中的重要方法，其對于骨折患者治療期間實用性骨質疏松癥發揮有效預防效果，同時對于骨折斷端骨質愈合有良好的促進作用。我科自2011年6月～2013年5月采用防旋型股骨近端髓內釘（PFN-A）聯合運動療法治療老年人股骨粗隆間骨折37例，尤其是骨質疏松患者，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

本組37例中，男13例，女24例，年齡65～96歲，平均78.7歲，左側21例，右側16例。受傷原因：摔跌傷31例，交通事故及其他原因所致傷6例，26例合并內科疾病：高血壓病、冠心病、糖尿病、呼吸系統疾病等。基本為新鮮骨折，伴有不同程度的骨質疏松癥，其中1例術前彩超示深靜脈血栓形成。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合《實用骨科學》（第3版）[2]中股骨粗隆間骨折判定標準；年齡為65歲及以上，為不穩定型骨折，傷前生活科自理；對本次研究知情同意，且已在知情同意書上簽字；能夠遵醫囑完成各項治療及鍛煉。排除標準：病理性骨折或骨不連；雙側髖部骨折；存在精神疾病或意識障礙；有同側髖部骨折史或手術史；患者要求接受重癥監護，或對本次研究不能配合。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 均給予患側皮膚牽引或脛骨結節牽引，完善各項輔助檢查，必要時請相關科室會診協助處理合并的基礎疾病，正確評估患者的手術耐受性，深靜脈血栓形成者置下腔靜脈慮網，防止血栓脫落。爭取盡早手術，Me Guire等[3]研究發現此類骨折延遲2 d手術就明顯增加死亡率，同時進行抗骨質疏松治療，術前0.5 h使用抗生素。特別是不穩定型骨折其股骨距部分皮質缺損，單純外側固定易導致髖內翻及釘頭切割，應選用髓內中心固定PFN-A。

1.3.2 手術方法 老年人盡量采用全麻較為安全，麻醉后患者仰臥于骨科牽引床上，在C型臂X線機聯合正側位透視下閉合復位，滿意后注意將患肢軸線與軀體軸線成內收15°，稍呈內旋位以利于手術操作。取大轉子上方縱切口5 cm，鈍性劈開臀中肌，觸到大粗隆頂點或稍外側為進針點，選擇適當長度及直徑的PFN-A，輕輕旋入或用錘子輕敲，切忌暴力，以免導致骨折移位或醫源性骨折。透視下調整主釘的方向及深度，置入螺旋刀片的螺紋導針，確定導針正位片在股骨頸中下1/3，側位片在股骨頸中央，針尖至股骨頭關節面軟骨下5～10 mm。測量所需螺旋刀片的長度，選擇相應的螺旋刀片敲入，鎖定螺旋刀片，利用瞄準器操作鎖定遠端鎖釘，主釘近端擰入尾帽。透視檢查無誤后，沖洗切口，放置負壓吸引，逐層關閉傷口，記錄手術時間及出血量。

1.3.3 術后處理 術后合理使用抗生素預防感染及重視內科疾病的治療，常規應用抗骨質疏松及預防術后下肢深靜脈血栓形成的藥物。引流量<50 mL拔引流管。

1.3.4 運動治法 ①坐起和關節活動：手術2 d后可采用搖床坐起位，然后緩慢活動患側肢體，最主要練習肌肉為股四頭肌。不主張手術后立刻行下肢被動功能訓練（CPM），主張在手術四天后可以開始按髖、膝、踝三關節的順序行進被動活動訓練（CPM）。在CPM不能滿足的情況下，醫者采用一手托起患側肢體的腘窩，另一手把持住患側肢體足跟部，然后緩慢進行屈髖、膝關節及伸髖、膝關節等被動活動，可逐進性加強活動幅度，以活動幅度不會誘發髖關節處的肌肉出現保護性收縮為度。踝關節活動要以背伸活動為主。為避免踝關節背伸活動功能削弱，則要盡可能做到最大活動度地活動患側踝關節。術后1周之內，練習股四頭肌主要采用靜力練習法，患者平臥床面，患側下肢采取伸直位，以股四頭肌輕度疲憊為原則，以緩慢收縮及緩慢放松股四頭肌相交替練習，每日3～4次。注意患側肢體盡可能保持在外展中立位或中立位。②增強肌力和下地：手術1周后可引導患者采取坐位進行膝關節屈伸練習，目的也是增強股四頭肌的收縮力量，減輕膝關節功能障礙，為以后恢復期下地站立作好準備。練習時醫者手法要柔和有力，動作均勻，不快不慢，逐漸收縮及放松膝關節，禁忌膝關節的隨意而大幅度活動，以防止斷端的不穩定而引起再次骨折。穩定型骨折患者，術后2周可扶雙拐不負重站立，以增強肌力。不穩定型骨折患者，可延長至術后3周下地，站立時可作提起足跟部練習，以增強患肢肌力。對于有腦梗死及腦出血后遺癥及體力不支的患者，可不強求站立及行走。負重行走在不負重行走的1～2周后才能逐漸行進。對于患有嚴重慢性疾病，如嚴重骨質疏松癥、過度肥胖癥、嚴重糖尿病等患者，尤其在術中復位及內固定位置欠佳的不穩定型骨折患者，不提倡過早負重，待10～12周X片顯示骨折愈合、骨痂形成才可以負重行走。③松解患肢痙攣肌肉：如有內收肌和闊筋膜張肌疼痛及緊張。患肢體位的擺放在髖及膝關節的半屈位，再固定好患肢。前后對股內收肌采用彈撥及揉按6～9次，以緩解內收肌痙攣為度。拆線后，可再對闊筋膜張肌進行彈撥及揉按6～9次，最后對股四頭肌進行十幾次的反復揉按拿捏[4]。

1.4 觀察指標

對所有患者記錄術中失血量、并發癥發生情況、骨折愈合時間，并對臨床療效進行評價。均展開為期4個月～2年隨訪，按照Kuderna標準[5]評定患者臨床療效，調查內容為疼痛、髖關節運動幅度及步行，各項評分為0～6分，三項之和為患者最終得分。其中得分≥17分為優，13～16分為良，9～12分為可，≤8分為差。

1.5 統計學分析

采用SPSS17.0統計學軟件分析數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中及術后情況分析

本組37例患者術中平均失血量<100 mL，術中、術后均無死亡及深靜脈血栓形成，無股骨頭缺血壞死病例，無圍手術期死亡病例，無感染病例，無髖內翻畸形病例，無內固定斷裂病例，無股骨干應力性骨折病例等。

2.2 隨訪情況分析

本組所有患者均獲隨訪，隨訪時間為4個月～2年，平均13個月。經隨訪，所有患者骨折全部愈合，平均愈合時間（99.8±12.6）d（患者術前及隨訪時的影像學圖片見圖1、2），療效評定標準按照Kuderna標準評分優26例，良8例，可3例，差0例，優良率為91.9%。術前37例患者Kuderna評分為（7.6±1.5）分，隨訪時為（16.3±2.2）分，隨訪時患者Kuderna評分顯著高于術前（t=5.7854，P=0.0032）。

圖1 高齡股骨粗隆間骨折患者術前X線圖

圖2 高齡股骨粗隆間骨折患者隨訪時X線圖

3討論

3.1 高齡股骨粗隆間骨折的特點及治療原則

股骨粗隆部血運雄厚，骨折后大多數會自行愈合。高齡骨折患者多伴有嚴重的骨質疏松，并多表現為不穩定性骨折[6]。雖然此類骨折多為低能量損傷，但多伴有其他多種內科疾病[7]。若選擇保守治療，臥床周期必定會增長，然而長期臥床對高齡患者易起較多并發癥[8]。因長期臥床，不能盡早進行活動，不能更早的自理，給患者及其家屬帶來很大的不便，給社會帶來嚴重的負擔，更甚者會威脅高齡患者的自身生命。因此，為減少并發癥發生，大多數臨床醫師及學者均認為基于目前的理論對高齡股骨粗隆間骨折的認識，要求圍手術期的正確處理及盡早進行手術治療是為盡早治愈盡早回歸社會的最好治療手段。

3.2 PFN-A的特點及其療效

防旋型股骨近端髄內釘（PFN-A）是由AO/ASIF在股骨近端髄內釘（PFN）基礎上進行研究改進的一類產品[9]。目前治療股骨粗隆間骨折的內固定器械分為髓外和髓內兩種，前者適用于穩定性骨折，后者適用于包括高齡骨質疏松癥及嚴重粉碎的不穩定性骨折。PFN-A是由鈦-鋁-鎳合金材料制成，與人體組織相容性好[10]。其中主釘、遠端鎖釘、螺旋刀片、尾帽均是空心設計，以便于引導下進行微創手術。PFN-A有獨特的設計：盡量長的遠端和可屈性凹槽的遠端。這種設計讓PFN-A插入更方便，以防止局部應力過于集中，明顯降低再發性股骨干骨折的并發率[11]。其可屈性以及精制的對準設置，遠端的動態和靜態交替鎖定選擇，非擴髓型髄內固定， 6°解剖型設計亦是其日趨受青睞的緣故[12]。PFN-A力臂短，彎距小，有滑動加壓作用，不鎖定的螺旋刀片可自行旋轉進入骨質層，對松質骨丟失有很好的保護作用；大號的刀片表面積和逐漸變大的內芯直徑，以更大可能的填壓原本疏松的松質骨，確保其更加致密，以獲得更好的錨合力，抗內固定旋轉穩定性及抗內內翻畸形也相應增強[13]。閉合復位，微創置釘，手術創傷小，骨折斷端血運破壞少，有利于骨折的愈合，合并股骨干骨折患者可通過一個髄內釘完成兩處骨折固定，減少了手術創傷及患者經濟負擔[14]。

3.3 高齡股骨粗隆間骨折PFN-A治療的注意要點

術前通過X片了解骨折分型和髓腔大小來選擇合適主釘，如髓腔太小應放棄PFN-A治療，并了解骨質疏松程度。術中應使患者平臥于牽引床上，下肢與軀干呈10°～15°內收角度，稍內旋，力爭在術前進行解剖復位，但不強求于患側小轉子復位，盡可能避免進行手術切開復位，選擇股骨大粗隆頂點或稍外側為進針點。大轉子粉碎骨折的患者在大轉子頂端進釘前可用克氏針暫時固定保護，以防止髓內釘向外滑動而致手法復位的丟失，為了防止非常不穩定的骨折股骨頭旋轉移位，可在螺旋刀片打入旋轉前，打入一枚導針在近股骨頸上[15]。PFN-A適用于不穩定股骨粗隆間骨折，尤其是骨質疏松者。

高齡粗隆間骨折患者術后處理尤其重要，除控制內科基礎疾病外，要讓患者盡早坐起，預防呼吸道感染。同時加強營養支持，防止深靜脈血栓形成，除非有抗凝禁忌證，術后要繼續抗骨質疏松治療、運動康復治療。

綜上，我們認為PFN-A聯合運動療法治療高齡股骨粗隆間骨折能很好地保護血運及提供更佳的生物力學性能，同時更好地讓患者盡早下地行走，減少并發癥。且手術創傷小，骨折愈合快，是較為理想的方法。充分認識到運動療法在期中的作用及合理的利用，為提高患者的治愈率，提高患者的生活質量而不斷地努力。

[參考文獻]

[1] 楊中鋒，陳洪亮，鄭強. 老年股骨粗隆間骨折的外科治療及其臨床療效觀察[J]. 醫學綜述，2015，21（4）：757-759.

[2] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎. 實用骨科學[M]. 第3版. 北京：人民軍醫出版社，2005：65.

[3] Me Guire KJ，Bemstein J，Polsky D，et al. Delays until surgery after hip fracture increases mortality[J]. Clin Orthop，2004，4（428）：294-301.

[4] 王為民，王平，楊萬起，等. 粗隆間骨折動力髖螺釘內固定術后的康復治療[J]. 中國康復醫學雜志，2004，19（5）：380-381.

[5] 呂厚山. 人工關節外科學[M]. 北京：科學技術出版社，1998：150.

[6] 榮國威，翟桂華，劉沂，等. 骨科內固定（譯）[M]. 北京：人民衛生出版社，1995：98.

[7] Mellano D，Grosso E，Tarello M，et al. Hip fractures：our experience in surgical treatment[J]. Minerva Ortop Traumatol，2006，57（4）：361-365.

[8] 朱二山，孫俊英，王勇，等. PFNA與DHS治療老年不穩定股骨粗隆間骨折的療效觀察[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2009，24（2）：150-151.

[9] 劉海春，陳允震，楊子來，等. 股骨粗隆間粉碎性骨折不同內固定療效分析[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2005， 20（1）：18.

[10] 陳希聰，熊昌盛，勞永鏘，待. 閉合復位PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折體會[J]. 贛南醫學院學報，2009， 29（1）：54-55.

[11] 王東飚，邸進軍，王偉，等. 股骨頭置換與PFNA治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折的臨床療效差異分析[J].臨床合理用藥雜志，2015，8（4）：169-170.

[12] 祝如堅. 探討DHS和PFNA固定治療老年股骨粗隆間骨折治療效果分析[J]. 藥物與人，2015，28（1）：363.

[13] 楊偉清，吳焯鵬，匡光志，等. PFNA內固定與人工關節置換治療高齡患者不穩定型股骨粗隆間骨折療效的對比[J]. 臨床醫學工程，2015，22（2）：180-182.

[14] 呂國慶. 股骨近端髓內釘與動力髖螺釘內固定治療股骨粗隆間骨折的比較研究[J]. 臨床醫學工程，2015，22（2）：168-169.

[15] 郭文勝. 微創治療股骨粗隆間骨折隱性失血的研究[J]. 中國藥物與臨床，2015，15（1）：114-116.

（收稿日期：2015-05-27）