重度宮腔粘連分離術后5天二次宮腔鏡探查預防宮腔粘連的臨床療效

顧娟，王一波，曹義娟

(徐州市中心醫院生殖中心，東南大學醫學院附屬徐州醫院，東南大學(徐州)生殖醫學研究所，徐州　221009)

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重度宮腔粘連分離術后5天二次宮腔鏡探查預防宮腔粘連的臨床療效

顧娟，王一波，曹義娟*

(徐州市中心醫院生殖中心，東南大學醫學院附屬徐州醫院，東南大學(徐州)生殖醫學研究所，徐州221009)

【摘要】目的探討重度宮腔粘連分離術后5 d二次宮腔鏡探查在預防宮腔粘連中的臨床療效。方法選取2012年1月至2015年3月在我院就診的重度宮腔粘連患者56例，就診時按衛生統計學隨機數字表分為實驗組(27例)和對照組(29例)，均住院行宮腔粘連電切術。對照組行宮腔粘連分離術后立即放置球囊尿管，同時口服雌激素預防宮腔粘連；實驗組除放置球囊尿管及口服大劑量雌激素外，于術后5 d再次行宮腔鏡檢查，如發現粘連行粘連分離并清除宮腔內的積血塊、炎性滲出物。結果實驗組平均子宮內膜厚度(9.0 mm vs. 7.1 mm)及月經改善情況(92.6% vs. 69.0%)均優于對照組(P<0.05)，且術后再次宮腔粘連的患者(2例)顯著少于對照組(9例)(P<0.05)。結論重度宮腔粘連分離術后放置球囊尿管及術后5 d及時地再次給予宮腔鏡檢查結合補充大劑量的雌激素，是一項有效的預防宮腔粘連的方法

【關鍵詞】宮腔粘連；二次宮腔鏡；宮腔鏡電切

宮腔粘連是由于各種原因(包括手術、刮宮、電灼和藥物腐蝕等)引起的子宮內膜損傷和感染所致子宮頸管、子宮內膜和子宮肌層粘連。近年來隨著人工流產數量的增加，宮腔粘連的發病率隨之增加。其發病率在1 %～5 %[1]。宮腔鏡是診斷宮腔粘連的最佳方法，而且宮腔鏡下同時行宮腔粘連的鈍性分離或電切術是治療宮腔粘連的最有效方法。然而，重度宮腔粘連分離術后常常在短時間內再次發生宮腔粘連，導致月經量少，繼發性閉經，甚至不孕。因此，如何預防重度宮腔粘連術后的再次粘連成為擺在婦科醫生面前的難題。目前有術后放置宮內節育器、放置球囊尿管以及術后口服大劑量雌激素等方法預防宮腔再次粘連。本文旨在探索重度宮腔粘連分離術后5 d再次行宮腔鏡檢查聯合宮腔內放置球囊尿管加上大劑量雌激素，在預防重度宮腔粘連中的作用。

一、對象與方法

1. 一般資料：選取2012年1月至2015年3月在我院就診，依據美國不育癥協會的宮腔粘連預后分類[2]的重度宮腔粘連患者56例。56例患者均在門診行宮腔鏡檢查確診為重度宮腔粘連，且住院行宮腔粘連電切術。

56例患者就診時按衛生統計學隨機數字表分為實驗組(27例)和對照組(29例)。術前所有患者均簽訂相關知情同意書。對照組平均年齡(25.8±3.8)歲，宮腔粘連分離術后立即放置球囊尿管，同時口服雌激素預防宮腔粘連；實驗組平均年齡(24.2±3.4)歲，除放置球囊尿管及口服雌激素外，于術后5 d再次行宮腔鏡檢查，如發現粘連即行粘連分離和清除宮腔內的積血塊、炎性滲出物。

2.手術方法：術前一日晚于宮腔內放置球囊尿管及陰道后穹隆放置米索前列醇擴張宮頸。采用德國Wolf宮腔鏡及相關器械?；颊呷“螂捉厥?，采用全身麻醉，選取葡萄糖液作為膨宮液，在腹腔鏡監護下，擴張宮頸后置入宮腔電切鏡，用針狀電極或電切環切開粘連組織，去除瘢痕組織，保留正常內膜，打開宮腔，直至宮腔鏡下宮腔形態正?；蚧菊＃p側輸卵管開口顯示清晰為手術成功標準。

3.術中及術后處理：兩組患者均在宮腔粘連分離術后立即放置球囊尿管(湛江事達實業)，球囊內注入0.9%生理鹽水8～10 ml植入宮腔，留置在陰道中的尿管用無菌碘伏紗布包好植入陰道內；放置5 d后取出，取出后行陰道碘伏消毒后再次放置新的球囊尿管，同樣球囊內注入0.9%生理鹽水8～10 ml，留置在陰道中的尿管用無菌碘伏紗布包好植入陰道內，同時口服抗生素預防感染，一周后取出。

宮腔粘連分離術后次日起口服補佳樂(拜耳醫藥，德國)或芬嗎通(雅培，荷蘭)紅片6 mg/d，連服30 d，后10 d加用地屈孕酮(雅培，荷蘭)10 mg/d，周期治療3個月，預防宮腔粘連。

實驗組患者在術后5 d，取出球囊后再次行宮腔鏡探查[3]，鏡下可發現輕微膜狀粘連、炎性滲出物及積血塊等，用刮匙給予膜狀粘連分離及積血塊去除，之后放置新的球囊尿管。

4.術后隨訪：56例患者均于術后3個月隨訪，了解月經恢復情況、排卵期子宮內膜厚度，如月經量比就診前增多或從無到有認為月經有改善。另外患者均于月經干凈后3～7 d再次行宮腔鏡檢查，了解術后有無宮腔粘連及子宮內膜修復情況，并對術后出現的膜性粘連再次給予鏡下鈍性分離。

5.統計學處理：應用SPSS 13.0 統計軟件進行分析。計量資料結果以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1. 患者一般情況比較：56例患者術前均在門診行宮腔鏡檢查確診為重度宮腔粘連，均有明顯月經量減少或繼發性閉經。兩組在年齡、病程以及月經情況等方面均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

2.兩組3個月后隨訪結果：56例患者均住院行宮腔粘連電切術，術中均放置球囊尿管，術后均給予大劑量雌孕激素周期治療，實驗組術后5 d行宮腔鏡再次探查。3個月后隨訪發現實驗組的子宮內膜厚度及月經改善情況均明顯優于對照組(P<0.05)；3個月后再次行宮腔鏡探查發現實驗組有2例，對照組有9例患者仍存在不同程度的宮腔粘連，再粘連發生率有顯著差異(P<0.05)，但粘連程度均較術前減輕，其中3例患者(對照組)通過門診宮腔鏡下刮匙行鈍性分離粘連，另外8例仍需住院再次行宮腔粘連電切術(表2)。

表1兩組患者一般情況比較(x-±s)

組 別例數年齡(歲)病程(月)月經明顯減少或閉經(例)對照組2925.8±3.810.9±4.529實驗組2724.2±3.412.0±5.227

表2兩組患者3個月后隨訪結果

組 別例數平均子宮內膜厚度(mm)月經改善[n(%)]再次宮腔粘連[n(%)]對照組297.120(69.0)9(45.0)實驗組279.0*25(92.6)*2(7.4)*

注：與對照組比較，*P<0.05

三、討論

宮腔粘連是婦科門診的常見疾病，人工流產后的繼發性閉經患者超過90%存在宮腔粘連。90%以上的宮腔粘連由刮宮引起，過度刮宮使子宮內膜基底層破壞，影響子宮內膜再生，導致子宮壁互相粘連宮腔變形，影響妊娠結局[4]。宮腔粘連常表現為月經異常、不孕及反復流產[5]。

宮腔鏡檢查及宮腔鏡下電切術分別是診斷宮腔粘連的金標準和有效的治療方法。宮腔鏡直視下檢查，不僅可排除30%的異常的子宮輸卵管造影結果，還可確定粘連的部位、范圍、性質和程度。然而，重度宮腔粘連患者術后再次發生粘連的幾率很高[6]。目前為止，還缺少有效的方法能夠完全預防宮腔粘連術后的再次粘連。

國內外許多學者對預防宮腔粘連術后的再粘連做過報道。宮腔粘連術中使用幾丁糖并放置節育環，同時使用抗生素以及為期3個月的雌孕激素治療能夠改善月經，提高妊娠率以及減少宮腔再粘連情況[7]。雌激素能促進子宮內膜和間質細胞有絲分裂，引起子宮內膜基底層、腺體、間質以及血管增生和增厚，多項研究表明，應用大劑量雌激素可促進子宮內膜修復。吳瓊蔚等[8]宮腔粘連術后采用17β-雌二醇周期治療，不但有利于宮腔形態的恢復及內膜的修復，而且可以提高內膜的容受性，明顯改善妊娠結局。李雷等[9]報道口服戊酸雌二醇可有效預防宮腔粘連，還有人主張只給予雌激素[10]。對于產后大出血患者低雌激素狀態可促進宮腔粘連發生或加重的認知，為補充雌激素預防宮腔粘連術后再粘連提供了依據[11]。口服雌激素配伍孕激素者宮腔粘連的發生概率明顯低于未服雌、孕激素者[12]。月經周期后10 d加用天然孕激素地屈孕酮或黃體酮膠囊撤退出血，不僅可以觀察服藥期間的月經情況，而且還可避免局部子宮內膜過度增生[13]。放置 Foley球囊導尿管，可支撐子宮四壁分離，并充分引流術后宮腔內液體，有利于內膜生長，防止宮腔粘連[14]；而盡早多次宮腔鏡檢查也有益于宮腔粘連分離術后再粘連的防治[15]。王改等[16]采用動物模型研究子宮內膜病理損傷和宮腔粘連發病機制，為臨床治療及預防提供了依據。

本研究中為預防宮腔再次粘連，采用的是放置球囊導尿管結合術后5 d再次宮腔鏡探查，給予宮腔粘連分離及滲出物清理以及補充大劑量雌激素治療。無論是實驗組還是對照組均在術后3個月仍有宮腔再次粘連的患者，但是實驗組患者的子宮內膜厚度、月經恢復情況均明顯好于對照組，再次粘連的患者也明顯少于對照組。以上結果顯示，宮腔粘連分離術后5 d及時地再次給予宮腔鏡檢查及行粘連分離以及清除宮腔內的積血塊、炎性滲出物，對預防再次宮腔粘連有幫助。對于重度宮腔粘連的患者應根據患者具體病情及手術者規范化的操作，制定個體化的治療方案。

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[編輯:谷炤]

【作者簡介】顧娟，女，碩士，主治醫師，生殖醫學專業.(*通訊作者，Email：xzjj2002@126.com)

【收稿日期】2015-08-02；【修回日期】2015-09-15

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.1.014