神經刺激器經皮定位用于肌間溝臂叢神經阻滯臨床研究

陳永倫　鄧　玫　李建鋼　楊紅華　陳　壁　葛增才　余鴨全

云南曲靖市第一人民醫院麻醉科　曲靖　655000

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·診治研究·

神經刺激器經皮定位用于肌間溝臂叢神經阻滯臨床研究

陳永倫鄧玫李建鋼楊紅華陳壁葛增才余鴨全

云南曲靖市第一人民醫院麻醉科曲靖655000

【摘要】目的觀察神經刺激器經皮定位用于肌間溝臂叢神經阻滯的臨床效果。方法選取2014-06—2014-12在我院進行肌間溝臂叢神經阻滯麻醉下行上肢手術治療患者200例，隨機進行分組，傳統組100例進行傳統的經皮盲探穿刺法進行肌間溝臂叢神經阻滯麻醉，改良組100例應用神經刺激器經皮定位進行肌間溝臂叢神經阻滯麻醉，對2組麻醉情況進行對比。結果改良組患者麻醉操作時間、麻醉起效時間明顯優越于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)，改良組患者肌間溝臂叢神經阻滯阻滯麻醉成功率、麻醉并發癥、局麻藥物使用總量均明顯優越于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)，2組患者均順利完成手術，無因麻醉操作不當造成嚴重不良后果。結論肌間溝臂叢神經阻滯麻醉應用神經刺激器經皮定位可明顯減少麻醉操作時間，提高麻醉成功率，縮短麻醉起效時間，減少麻醉并發癥，增加安全性，可依據患者的情況廣泛應用于肌間溝臂叢神經阻滯麻醉。

【關鍵詞】肌間溝臂叢神經阻滯；神經刺激器；麻醉；安全性

肌間溝臂叢神經阻滯麻醉是臨床較為常用的局部神經阻滯麻醉方法，常應用于上肢手術麻醉，麻醉效果會直接影響手術成功率和手術治療效果[1]。本文對在我院進行肌間溝臂叢神經阻滯麻醉下行上肢手術治療患者200例，分別應用傳統盲探麻醉操作和神經刺激器引導下麻醉操作，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014-06—2014-12在我院進行肌間溝臂叢神經阻滯麻醉下行上肢手術治療的患者200例，隨機進行分組，傳統組100例，男62例，女38例；年齡18～76歲，平均(43.50±2.00)歲；其中上肢骨折性手術92例，腫物手術切除治療8例，術前ASA I～Ⅲ級。改良組100例，男63例，女37例；年齡19～75歲，平均(42.50±2.50)歲；其中上肢骨折性手術94例，腫物手術切除治療6例，術前ASA I～Ⅲ級。2組患者的手術類型、麻醉分級、性別比例、平均年齡等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。排除術前神經系統疾病、臂叢靜脈麻醉禁忌證、重癥外周神經損傷、凝血功能障礙、重癥高血壓、糖尿病等情況發生。

1.2麻醉方法

1.2.1傳統操作麻醉：傳統組進行傳統的經皮盲探方法進行肌間溝臂叢神經阻滯麻醉，首先對患者進行準確的術前準備工作，建立暢通的靜脈通道，給予靜脈注射咪唑安定，0.02 mg/kg和芬太尼2 μg/kg，鎮靜治療。應用局麻藥物均為0.75%布比卡因注射液和2%利多卡因注射液，患者取平仰臥位，頸部墊高，患肢外展，頭轉向對側，從前中斜角肌間鎖骨中點以上2 cm處為穿刺點，針頭向下、內傾斜約10°。進針后進行盲探，以患者感覺出現手酸麻觸電感覺后，停止進針，固定，給予適宜劑量的局部麻醉藥。

1.2.2改良操作麻醉：改良組麻醉用藥和術前準備工作同傳統組患者，患者取平仰臥位頭偏向一側，應用神經刺激器經皮定位進行肌間溝臂叢神經阻滯麻醉，在超聲掃描的基礎上，應用Trace 11型刺激儀(德國貝朗公司生產)，將導線的正電極置于對策鎖骨下，負電極同針身絕緣穿刺針(德國產，設備型號為StimuplexRhNS12)[2]。刺激器初始電流設置為0.8 mA，頻率為1 Hz。利用神經刺激器誘導出相對應的肌肉動作指示運動神經。逐漸減少刺激電流并調節進針的方向和深度，直至電流減至0.5 mA以下仍有肌肉顫搐(以0.3 mA有微弱顫搐，0.2 mA無顫搐為佳)，則說明定位準確，回抽無血，注入局麻藥25 mL[3]。

1.3觀察指標各項觀察指標均由另一位麻醉醫師判定并記錄：(1)麻醉起效時間：以針刺法測定腋神經、臂外側皮神經、橈神經、正中神經、臂內側皮神經、前臂內側皮神經、尺神經支配區的痛覺，每2 min測定1次，直到完全阻滯(30 min內)，各神經支配區痛覺明顯減退或消失的時間為麻醉起效時間。(2)麻醉持續時間：注射局麻藥后至患者自覺疼痛或感覺恢復的時間[4]。(3)麻醉效果：注藥30 min后測定以上神經分支的痛覺減退情況分為：無痛覺(完善)、痛覺明顯減退(有效)、疼痛明顯或痛覺正常(無效)3級。評定手術全程的麻醉效果分為：優秀，手術時完全無疼痛；良好，手術前有輕微疼痛，靜脈注射芬太尼0.05～0.1 mg后完成手術；失敗，須追加其他途徑臂叢神經阻滯或改為全麻后完成手術。(4)并發癥：包括誤入血管、穿刺部位血腫、局麻藥中毒、Homer綜合征、氣胸(有胸悶、胸痛、氣促癥狀者予以術后胸片確認)、麻醉相關的感覺異常等[5]。

2結果

2.12組神經阻滯時間對比改良組麻醉操作時間、麻醉起效時間明顯優越于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

±s)

2.22組麻醉成功率和并發癥對比改良組患者肌間溝臂叢神經阻滯阻滯麻醉成功率、麻醉并發癥、局麻藥物使用總量均明顯優于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　麻醉成功率和并發癥　[n%]

2.32組麻醉滿意度和安全性對比改良組麻醉滿意度均明顯優越于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。2組患者均順利完成手術，無因麻醉操作不當造成嚴重不良后果。

表3　2組滿意度對比　[n(%)]

3討論

神經刺激器已廣泛應用于臨床多年。目前，國內臂叢神經阻滯仍主要依靠解剖標志和操作者的個人經驗，成功率和效果差異很大[6]。傳統操作是依據麻醉醫生的臨床經驗，依據體表的標志進行神經的定位，在進行麻醉操作過程中，因進行盲探確定神經的位置，因此較容易導致患者在麻醉中發生神經損傷，或神經阻滯失敗改用其他麻醉方法，嚴重影響肌間溝臂叢神經阻滯麻醉成功率和安全性。在應用神經刺激器可準確對神經位置進行定位，同時減少對神經的損傷和增加肌間溝臂叢神經阻滯麻醉成功率，減輕患者的痛苦，提高患者滿意度[7]。如果同時在超聲的掃描下進行神經刺激器的應用，對于臂叢神經的定位，等同于在可視的情況下進行操作，更重要的是還能夠減少周圍組織和肌肉的損傷，降低因盲探造成的疼痛反應、操作時間的延長[8]。

綜上所述，針對于肌間溝臂叢神經阻滯麻醉應用神經刺激器經皮定位可明顯減少麻醉操作時間，提高麻醉成功率，縮短麻醉起效時間，減少麻醉并發癥，增加安全性，可依據患者情況廣泛應用于肌間溝臂叢神經阻滯麻醉，對上肢手術患者的成功具有重要臨床價值和意義。

4參考文獻

[1]王愛忠，謝紅，江偉.超聲引導下的區域阻滯和深靜脈穿刺置管[M].上海：上海科學技術出版社，2011：27-29.

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[3]文四成，鄧家良.臂叢神經阻滯致神經損傷1例[J].實用醫學雜志，2011，27(4)：568-569.

[4]王俊安，汪眷英.超聲聯合神經刺激儀引導實施老年患者臂叢神經阻滯的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志，201l，27(11)：1 051-1 052.

[5]羅中兵，張燕輝，宋曉陽，等.靜脈留置針聯合神經刺激器在連續臂叢神經阻滯中的應用[J].實用醫學雜志，2011，27(13)：2 366-2 368.

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[7]文四成，陳潛沛，羅培生，等.超聲引導聯合神經刺激器定位肌間溝臂叢神經阻滯的[J].實用醫學雜志，2013，28(13)：3 878-3 879.

[8]章蔚，方才，周維德，等.神經刺激器輔助肌間溝臂叢阻滯在鎖骨手術中的臨床應用[J].臨床骨科雜志，2010，13(4)：448-449.

(收稿2014-12-19)

【中圖分類號】R614.4

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)01-0082-02