CBL結合循證醫學教學在內分泌科臨床實習中的探索

□李慧娟 樊華英 杜 宣 施畢旻

CBL結合循證醫學教學在內分泌科臨床實習中的探索

□李慧娟 樊華英 杜 宣 施畢旻

臨床實習是醫學理論聯系實踐的關鍵階段，實踐證明在內分泌科臨床實習中運用CBL教學法與循證醫學結合的教學模式能補充醫學前沿信息，提高教學質量，增進學生對理論知識的理解掌握，幫助學生建立臨床思維模式。

CBL；循證醫學；內分泌學；臨床實習

臨床實習是醫學理論聯系實際的橋梁，臨床實習階段也是醫學生由學生向臨床醫生轉變的重要過程，為適應“生物—心理—社會”這一新的醫學模式，帶教老師要側重培養醫學生的臨床實踐綜合技能，提高其將來在臨床工作中分析和解決實際問題的能力。內分泌學是臨床醫學中日趨受到關注的一門內科學專業課程，理論知識相對枯燥，實習時間短，學生普遍反映難以掌握核心內容。循證醫學（Evidence-based medicine，EBM）是遵循科學證據的臨床醫學。它提倡將臨床醫師個人的臨床實踐和經驗與客觀的科學研究證據結合起來，給患者提供最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計。隨著糖尿病、甲狀腺疾病等內分泌疾病的發病率逐年增加，內分泌學發展迅速，循證醫學給疾病在診斷、治療及預后評估方面帶來了不斷革新。近年來，在內分泌科臨床實習過程中，我科嘗試著將“以病例為基礎的學習”（Case-based learning，CBL）與“循證醫學”結合運用，充分激發醫學生變被動為主動的學習熱情，獲得了一些經驗，探討如下：

一、CBL教學法和循證醫學

1.CBL的特點及其在內分泌實習中應用的可行性

CBL教學法是自20世紀初以來在國外醫學教育中逐漸被接受的一種新型教學模式，是基于“以問題為中心教學法”（Problem-based learning，PBL）的原理發展而來的，核心是“以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教員為主導”的小組討論式教學法。帶教老師根據教學大綱，選擇臨床中真實的典型病例，經整理后設計幾組不同專題的問題，組織學生進行分組討論，將學習過程置身于臨床情景中。CBL教學方法能充分調動學生的學習主動性，激發其學習興趣，幫助學生盡早建立臨床思維模式；加強其綜合實踐能力的訓練。內分泌學和其他臨床學科相比具有涉及知識面廣、內容相對抽象等特點，且內分泌系統疾病主要是由于各種激素分泌調節異常所引起，往往缺乏直觀的形態學表現，學習起來枯燥乏味，但學生普遍對臨床案例感興趣。由此在內分泌科臨床實習教學中引入CBL教學模式，可以激發學生主動獲取相關知識點，提高其學習的積極性、主動性，并培養其創新能力和臨床思維形態。

2.EBM的特點及其在內分泌實習中應用的可行性

循證醫學是結合研究證據、醫生的專業技能與經驗和患者的意愿來制定診療措施及隨訪方案。內分泌代謝學科是專科特色較強的一門學科，近年來發展迅速，是目前EBM研究最多的學科之一，尤其體現在糖尿病及甲狀腺疾病方面。隨著大型臨床研究結果的公布，臨床診療決策發生了許多革命性的改變，諸多指南、共識應運而生并不斷更新；此外像垂體、腎上腺疾病，它們的診斷技術也隨著精準醫學的發展而日新月異。臨床實踐前，醫學生的理論知識主要來源于教科書，相對滯后且不夠深廣，此時運用EBM教學可拓寬學生的知識水平，同時將學習掌握的EBM方法和技能實踐到臨床中，提高臨床診療水平。近幾年眾多學科已嘗試將循證醫學教學引入到臨床教學中，并取得一定的效果。但循證醫學的出現也不意味著取代和否定既往的經驗醫學，而應是兩種模式互相依存、互相補充、共同發展。

3.CBL結合循證醫學教學模式的特點

CBL教學法從臨床病例出發，提出問題，調動學生的積極性，鼓勵學生去分析問題、解決問題，培養思維創新能力。循證醫學也是從解決臨床問題出發，依據循證—評價思維方式并最終決策用以指導疾病的診斷、治療和預后的判斷。二者都注重學習能力的培養，注重學習積極性和主動性的調動，但循證醫學可在CBL的基礎上，補充給學生診斷模式、治療方案等制定依據的來源，加深對知識點的理解，掌握醫學前沿信息，此外還可以讓學生養成不斷學習的習慣、提高自主學習的能力，接受知識更新的挑戰。

二、CBL結合循證醫學教學模式的應用案例

1.理論知識復習

學生入科后，首先帶教老師圍繞教學大綱進行內分泌學知識點的回顧，以多媒體幻燈片形式展開，講解糖尿病的病因、發病機制、分型、臨床表現及急慢性并發癥、診斷標準和治療原則等內容，其次補充UKPDS、ACCORD、VADT等糖尿病相關大型臨床研究結果及美國、歐洲、中國依據循證醫學制定的糖尿病防治指南。

2.臨床實踐及病例討論

（1）臨床病例準備：選擇典型臨床病例是該教學法實施的關鍵，問題設計要圍繞教學大綱，難度適宜，注意基礎知識和臨床知識的聯系，設計重點放在臨床診斷和治療方面，體現前沿熱點，強調循證思維。具體病例：患者男，62歲，因“反復口干、多飲8年，視物模糊2月”入院，既往有“高血壓、冠心病”病史5年，目前口服降糖藥物治療，血糖控制差。門診帶入檢查：HbA1C:10.1%。眼底攝片：雙眼視網膜病變單純型III期。提出問題：①患者診斷為完善診斷？還需進一步做哪些檢查？②鑒別診斷有哪些？③患者糖尿病視網膜病變及冠心病的發生是否與血糖有直接相關性，循證醫學證據有哪些？④制定該患者當前的治療、隨訪方案。⑤擬定治療目標。

（2）查看典型臨床病例：學生通過早前對病案資料的了解，帶著問題接診患者，進行詳細的病史詢問和體格檢查，期間帶教老師可對學生遺漏之處進行補充分析，鼓勵學生提出新問題。然后各組學生帶著問題查閱教科書，并利用方正數據庫、知網數據庫和PubMed數據庫等進行相關文獻檢索，找出薈萃分析、系統評價以及大型隨機對照臨床研究等循證醫學的證據，對證據的真實性、可靠性、臨床價值及適用性進行綜合評價，尋找問題的最佳證據進行立據、總結，準備討論。

（3）討論總結：首先每組選擇1名學生代表匯報對各項問題的解讀并列出相關證據，不足之處由小組組員補充，其他組學生可以發表不同意見。學生在相互辯論中去發現新的問題及爭議點，并帶著這些問題再次查閱資料直至找到滿意的答案，如此可加深對知識點的理解和記憶。然后帶教老師針對學生匯報的情況及討論的結果進行歸納總結，并對疑難爭議問題做出合理的解答，同時可在討論中引導他們主動發現新的問題，如作為一名冠心病患者血糖控制的目標是否越低越好？個體化血糖管理的循證證據有哪些？以此來激發學生的求知欲望，養成不斷學習的習慣，提高學習的主動性、積極性。

綜上所述，在臨床帶教中，CBL結合循證醫學的教學模式相對傳統的單純病例示教能很大程度上增強學生的自學能力和主動思考的本領；通過互聯網文獻檢索及學生間的討論、辯論，學生的興趣和積極性被調動，因而教學效率也得到提高；以組為單位進行病例學習討論，可以增加學生的團隊合作能力；讓學生在向臨床醫生轉變的過程中逐漸建立良好的臨床思維模式；此外采用CBL聯合循證醫學教學模式還有助于提高帶教老師的專業水平及教學水平，帶教老師為了更好地引導學生提出問題及解答學生的疑惑，需要自身不斷學習，更新知識，了解本專業前沿動態，由此出現一個“教學相長”的良性循環過程。因此，CBL結合循證醫學的教學模式值得在高等醫學院校的內分泌科臨床實習教學中推廣，以此來提高教學質量，幫助學生盡早建立臨床思維模式。

[1]劉暢.循證醫學在內分泌教學中的應用[J].遼寧醫學院學報(社會科學版),2012,10(2):41-43.

[2]靳瑾,薛以貴,王敏哲.循證醫學與PBL教學模式相結合在內分泌科見習中的應用[J].中國高等醫學教育,2014,(5):96-97.

[3]王煒,李素梅,荊春艷等.內分泌臨床教學中運用循證醫學的意義及體會[J].安徽醫學,2014,(4):529-530.

（編輯：王春蘭）

G712

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1671-0568（2016）29-0077-02

李慧娟，醫學碩士，講師，蘇州大學附屬第一醫院內分泌科副主任醫師；樊華英，碩士，蘇州大學附屬第一醫院內分泌科副主任醫師。研究方向：糖尿病微血管并發癥；杜宣，碩士，蘇州大學附屬第一醫院內分泌科主治醫師。研究方向：肥胖與代謝性疾病；施畢旻，博士，蘇州大學附屬第一醫院內分泌科主任醫師。研究方向：糖尿病與代謝性疾病及其并發癥。