預算績效監督視角下的基本公共衛生服務項目資金管理
——以河南省為例

●楊敬坤

預算績效監督視角下的基本公共衛生服務項目資金管理
——以河南省為例

●楊敬坤

新一輪的財稅體制改革，把“加強預算執行管理，提高財政支出績效”作為推進預算管理制度改革的一項重要內容。加強財政支出預算績效管理，在社會各界已達成共識。2015年，河南省財政廳組織上海交大聞政管理咨詢公司、鄭州大學公共衛生學院、省衛計委基本公衛主管部門及聘請會計師參與，依據普遍性、全面性、廣泛性的原則，在全省范圍內抽取10個省轄市、10個縣（市）、20個基層醫療機構，對全省基本公共衛生服務項目補助資金開展預算績效監督評價。本文從預算績效監督評價視角，以提升資金的預期效益為問題導向，結合績效評價結果，對問題產生的原因進行剖析，提出加強項目管理、提高預算績效的意見建議。

基本公共衛生服務 預算績效 監督

隨著經濟社會的發展，我國人口老齡化進程不斷加快，慢性非傳染性疾病成為最主要的健康問題，新老傳染病防控形勢依然比較嚴峻。2009年開始實施的國家基本公共衛生服務項目，是我國政府針對當前城鄉居民存在的主要健康問題，以兒童、孕產婦、老年人、慢性疾病患者為重點人群，面向全體居民免費提供的最基本的公共衛生服務。為推動項目的實施，中央及省級先后制定下發一系列相關配套文件，為項目管理和資金管理提供了政策依據。河南省衛計委、財政廳在項目實施以來，每年組織人員對年度各項指標完成情況進行績效考核，各市、縣根據實際情況，每年組織2-4次績效考核，項目管理得到了進一步加強。

一、項目績效情況

（一）項目資金投入逐步增長

該項目自2009年啟動以來，補助資金逐步提高，2014年人均補助標準提升至35元，中央及省級下達補助資金299,014萬元（見下圖）。

（二）項目覆蓋人群不斷擴大

據統計，河南省2014年納入健康管理的0-6歲兒童、孕產婦、65歲及以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者等數量較2011年有明顯提高（見表1）。

表1 基本公衛實施以來重點服務人群增長情況

（三）項目效益逐步顯現

本次績效監督抽查結果表明，河南省居民主要健康指標明顯提升，已提前達到《河南省“十二五”衛生事業發展規劃》的指標要求（見表2）。

表2 2014年河南省居民主要健康指標情況

（四）項目受益對象滿意度情況

根據滿意度問卷調查結果，服務對象的綜合滿意度為89.39%（見下圖）。通過滿意度調查可以看出，被調查對象認為基本公共衛生整體服務質量較好，但在基層醫療衛生機構的硬件設施、服務環境和醫務人員技術水平方面略有不足，需要進一步提高相關方面的投入。

二、存在的問題及成因分析

從績效評價的結果來看，河南省基本公共項目的實施，對于有效控制疾病流行、改善居民健康狀況、促進社會和諧發揮了重要作用，項目效益逐步顯現。同時，還發現在項目的實施過程中，項目管理還不夠科學、項目產出與預期效益還不夠高、資金管理還不夠規范、信息化建設滯后、項目監管不力等問題。在評價過程中，我們走訪了89家基本公共衛生服務單位、走訪座談相關人員188人次、收回有效問卷調查1211份。通過實地調研，深入剖析，問題產生的原因主要有以下幾個方面：

（一）制度設計不完備，具體指導乏力

一是項目管理制度有待進一步完善。隨著改革進程的推進，《國家基本公共衛生服務規范》（2011年版）、《中醫藥健康管理服務規范》的通知（國衛基層發〔2013〕7號）、《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38號）等一系列制度規定，對基本公共衛生服務項目提出了新的要求、各項具體內容有了明確的定位。而目前的相關管理制度未及時跟進，缺乏有針對性的約束，致使在具體指導上乏力。

教師和學生一起讓四桿機構形成一個長方形，緩慢拉動四桿機構，將長方形拉長。和學生一起直觀觀察面積變化，感受兩者之間的關系和區別。體會到平行四邊形的高的變化與平行四邊形面積之間關系。為接下來平行四邊形面積公式的引導提供正確的方向。選取其中的四個平行四邊形，讓學生將變形好的平行四邊形印在方格紙上。

二是制度規定不明晰，缺乏統一的規范和要求，各地方在執行過程中根據各自情況開展，執行情況參差不齊。在培訓方面，部分地區對培訓形式、培訓次數、內容沒有進行規定，制度內容較簡單；在檔案管理方面，部分地區檔案資料未進行歸類整理，存在檔案缺失、檔案管理混亂等問題；在宣傳方面，基層宣傳工作不到位，群眾不知情。三是項目指導性文件滯后，執行時容易出現偏差。2014年國家衛計委《關于做好2014年國家基本公共衛生服務項目工作的通知》于10月份發布，省衛計委在同月份下發《關于做好2014年度全省基本公共衛生服務項目工作的通知》，對年度工作目標、工作任務安排以及項目管理要求等內容進行明確，此時，年度工作已完成過半。指導性文件的滯后，不利于基層醫療衛生機構對年度工作進行整體部署與實施，也不利于充分發揮其指導作用。四是在預算執行上缺乏強制性的措施。資金撥付不及時、項目預算執行緩慢現象普遍存在。各級在加快資金支付進度，提高預算執行率，都有明確規定，但是，對于未按要求執行的問題缺乏強制性的措施，只能以督促整改來推進支出進度。

（二）激勵機制不相容，內在動力不足

按照經濟學理論，所設計的體制，局部利益和整體利益是一致的，就是激勵相容；反之，局部利益可能損害整體利益的，就是激勵不相容。比如，從2009年10月1日起，在公共衛生與基層醫療衛生事業單位實施的績效工資制度，在一些基層單位存在爭議。據基層衛生行政主管部門反映，制度剛開始實行時發揮作用明顯，后來效果較差。表現在：對于績效工資實行問題控制，全縣績效工資總量固定，顧甲必失乙，對于技術力量相對差的衛生機構實行保底工資是一項拿飯碗工程熱烈歡迎；而對于口碑好、效益高的醫院來說，干多干少一個樣，工作積極性降低，現實表現是不愿接受太多的病號。再如，行政主管單位針對專業機構督導和培訓工作的開展缺乏有效激勵和約束，督導結果不能與項目單位的獎懲有效結合，致使工作流于形式，督導建議過于籠統，督導問題無整改記錄，督導發現的問題反復出現。同時還發現，《基本公共衛生服務項目綜合權重和成本補償參考標準》對基本公共衛生服務費用未提及監督費用和管理費用，在資金分配上，缺乏對專業衛生監管機構工作的肯定和激勵。

（三）基礎設施“短板”多，影響效益發揮

在一些經濟相對落后的地區，醫院基礎設施嚴重落后，醫療衛生條件極差，醫院留不住病號、留不住人才，致使醫療收入長期低迷，進而影響基本公共衛生服務政策得不到有效落實，項目資金效益得不到發揮。基礎設施的“短板”只是問題的表象，影響的不只是醫院的形象，重要的是基本公共衛生服務的質量與效益。在與一些基層醫院行政管理人員座談時了解到，醫術好的醫生不愿在基層醫院工作，醫療水平低、環境差，自然就醫病人就會減少，醫療收入必然會下降；低水平的醫療收入反過來又會影響高水平人才的吸引、醫療環境的改善，形成惡性循環。如此，大醫院門庭若市，基層衛生院門可羅雀，自然就不難理解。通過我們對多個基層衛生院的實地調研發現，處于低水準運轉下的基層衛生院，很難提供責任范圍內應當承擔的基本公共衛生服務。

檢查中發現，部分基層衛生院醫療收入低，收支矛盾突出，促使個別醫院打擦邊球，擴大開支范圍，違規使用項目資金。檢查人員在與部分縣衛生局相關領導座談時了解到，鄉鎮醫院“3個1/3”現象普遍：1/3運轉良好，1/3維持正常，1/3情況較差。個別貧困縣的鄉鎮衛生院收入長期低迷，經費支出捉襟見肘。比如，X縣16個鄉鎮衛生院，收入超過200萬元的醫院僅有2個家，其余衛生院收入都在200萬元以下，其中，收入最差的2個衛生院，年收入僅在20萬元左右。無論基層衛生院收入如何，非編人員工資的支付、辦公必需物品的購置、固定資產的日常維護、水電費消耗費用的支付等都是必不可少的剛性支出。于是，對于那些醫院收入受限、基本公衛補助資金占據大部分可支配收入比重的基層衛生院來說，通過打政策擦邊球、擴大開支范圍等方式，違規使用項目資金，來填補收入不足的漏洞，繼而成為了滋生違規偏向的原生動力。

（五）信息化建設滯后，數據溝通不暢

基本公共衛生服務信息化建設總體滯后，數據在上下級之間銜接不到位，數據不能得到多方共享和有效利用，資金效益難發揮。一方面，從資金監管層面上看，不便于管理層實現有效監管。由于信息系統的中梗阻，監管停留在以往的手工模式，市縣級通過上報月度報表的方式報送省級，不僅工作量大，還容易造成數據出錯。由于上級獲得的信息滯后，結果只能采取事后監管，不能實現事前事中控制。另一方面，從執行層面上看，居民健康檔案信息不能實現共享，數據應用率低。基層醫療衛生機構居民健康檔案、重點人群管理等開展基本公共衛生服務的情況信息不能在居民就醫的各個環節進行銜接，信息資源無法得到有效利用。比如，居民健康檔案不能橫向共享，患者就無法得到連續性的健康臨床診斷，健康風險增大，也由此出現“死檔案”的情況。再如，居民健康體檢篩查出高血壓、糖尿病或其他病癥，基本公共衛生服務僅限于提供健康指導和隨訪，并不向居民提供藥品或免費治療。因此，在一定程度影響居民，尤其是農村居民對基本公共衛生服務的接受度和認可度。

（六）基層監管不力，作用難以發揮

近年來，各級監管部門在基本公衛項目的日常監管上做出了大量卓有成效的工作，項目運行逐步得到規范。同時，也應當看到，基層主管部門組織的績效監督考核結果的運用還不到位，還不能發揮積極的作用。主要表現在：一是個別單位未對轄區全部醫療機構實施督導，監督未做到范圍上的全覆蓋；二是個別單位未實施學校衛生、飲水安全等內容的督導，督導項目不完整；三是部分單位在中醫藥管理、疾病防控方面的督導相對薄弱，缺乏單獨督導或培訓，無督導結果和指導反饋；四是督導報告中的反饋意見過于籠統，且對每個基層衛生院的評價語言模式化，不能反映各基層衛生院的具體問題；五是督導整改落實不到位，部分單位沒有問題整改記錄。

三、加強項目資金管理的意見建議

（一）完善管理制度，強化制度約束

一是建議各級主管部門結合項目開展多年來的情況，適應新的目標任務需求，及時完善相關配套制度，明確目標內容，統一標準，規范管理行為，并將年度完成情況納入到績效考核，督促工作的落實。二是建立預算執行情況通報制度，加大預算執行的管理力度，對于項目資金下達不及時、預算執行不力、存量資金過大的單位進行通報，提高預算執行率。

（二）創新激勵機制，發揮內在動力

一是完善獎懲制度，建立考核激勵機制，以獎促優。考核周期可采取“3+1”模式，即上年第4季度和當年前3季度，將4次考核的平均分作為獎懲依據。二是強化醫務人員績效考核，將考核結果與醫務人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤，激發職工內在動力，避免吃大鍋飯現象。三是進一步優化項目服務成本補償標準。省級項目主管部門要提供具體的指導意見，將督導、培訓和管理費用納入補償標準的核算中，明確市縣可以在本級部門預算中安排用于開展項目技術培訓、指導和績效考核等工作費用的比例，激發專業衛生機構的主動性。

（三）加大監管力度，建立問責機制

一是強化對基層醫療機構會計信息質量的監督，對于出現問題的單位，在處理直接責任人的同時，也要對主管領導追究主體責任，推動建立問責機制。二是加強監督考核，做好績效監督的閉環管理。科學組織績效考核，使考核結果公平公正，并加強考核結果的運用。三是加大宣傳力度，讓廣大城鄉居民了解自身能夠免費享有的基本公共衛生服務內容，提高群眾的知曉率。四是加大政務公開力度，主動接受社會監督，發動群眾力量，倒逼服務項目落地。

（四）健全信息平臺，提升監管效率

一是構建區域人口健康信息平臺，實現省、市、縣信息系統數據的互聯互通。依靠大數據支撐，強化績效考核和質量監管，為項目績效評價提供便捷的評價工具。二是推動基本公共衛生系統與新農合管理系統、醫院管理系統的有效對接、信息共享，推動建立綜合監管、科學決策、精細服務的新模式。三是推進醫療信息系統的建設，強化信息技術標準應用和數據安全管理。實施健康醫療信息惠民行動，方便居民預約診療、分時段就診、共享檢驗檢查結果以及醫保費用的即時結算。四是積極落實《河南省“互聯網+”行動實施方案》，抓住新一輪科技革命和產業變革機遇，創新基本公共衛生服務模式，推動“互聯網+”發展。適時推進健康衛生服務、健康管理服務等益民服務項目“互聯網+”的融合應用，提高資源利用效率,提升基本公共衛生服務水平。

（作者單位：河南省財政廳）

蔡祖勁.2015.推進民生專項資金預算績效管理的實踐探索——以廣西基本公共衛生服務項目為例[J].衛生經濟研究，4。