中國(guó)2型糖尿病合并肥胖綜合管理專(zhuān)家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)

中國(guó)2型糖尿病合并肥胖綜合管理專(zhuān)家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)

（接上期）

4.藥物治療

(1)總體治療原則：①在選擇降糖藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮有利于減輕體重或?qū)w重影響中性的藥物；②需要胰島素治療的T2DM合并肥胖患者，建議聯(lián)合使用至少一種其他降糖藥物，如二甲雙胍、胰升糖素樣肽1(glucagon-like peptide-1，GLP-1)受體激動(dòng)劑(GLP-1RA)、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶4(dipeptidyl peptidase 4，DPP-4)抑制劑等，從而減輕因胰島素劑量過(guò)大而引起的體重增加。③體重控制仍不理想者，可短期或長(zhǎng)期聯(lián)合使用對(duì)糖代謝有改善作用且安全性良好的減肥藥。

(2)常用降糖藥物對(duì)血糖、體重的影響：各種降糖藥物的作用機(jī)制不同，對(duì)體重的影響也存在差異。T2DM合并肥胖患者在選擇降糖藥物時(shí)，應(yīng)兼顧血糖和體重，盡可能選擇降糖效果肯定同時(shí)不增加體重的藥物。常用降糖藥物對(duì)血糖、體重及內(nèi)臟脂肪的作用見(jiàn)表4。

降糖同時(shí)增加體重的藥物有胰島素、噻唑烷二酮類(lèi)(thiazolidinediones，TZDs)、磺脲類(lèi)藥物。

胰島素仍是迄今為止最強(qiáng)有效的降糖藥物，胰島素的增重效應(yīng)呈劑量依賴(lài)性和個(gè)體差異性，但不同胰島素種類(lèi)在增重方面有所差異，如基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物——地特胰島素具有體重增加較少的優(yōu)勢(shì)。

TZDs主要通過(guò)增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖，可使HbA1c下降1.0%～1.5%，引起體重增加(主要為水鈉潴留)。

磺脲類(lèi)藥物通過(guò)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平來(lái)發(fā)揮降糖作用，可使HbA1c降低1.0%～1.5%；磺脲類(lèi)藥物也可引起體重增加。

降糖同時(shí)減輕或不增加體重的降糖藥物主要有GLP-1受體激動(dòng)劑、二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(sodium-glucose cotransporter-2，SGLT-2)抑制劑。其中，GLP-1受體激動(dòng)劑可顯著減輕患者體重。

表4 常用降糖藥物對(duì)血糖、體重及內(nèi)臟脂肪的作用

GLP-1受體激動(dòng)劑主要通過(guò)激活GLP-1受體發(fā)揮作用，因其降糖作用具有葡萄糖濃度依賴(lài)性，因此低血糖發(fā)生率極低。利拉魯肽無(wú)論單藥或聯(lián)合治療，均能顯著降低HbA1c 1.1%～1.6%，降低體重1.0～3.2kg，持久地縮小患者腰圍，且基線(xiàn)體重、腰圍值越大，降低體重、縮小腰圍的效果越顯著。LEAD-2研究中，利拉魯肽1.2mg 或1.8mg治療使患者內(nèi)臟脂肪分別減少17.1%和16.4%。另一種GLP-1受體激動(dòng)劑艾塞那肽，與利拉魯肽頭對(duì)頭比較的臨床研究顯示，降糖效果略差，減重效果類(lèi)似。此外，利拉魯肽(3.0mg/d)在美國(guó)、加拿大、歐盟已經(jīng)被正式批準(zhǔn)作為減肥藥。

二甲雙胍通過(guò)減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖，被多個(gè)國(guó)家的糖尿病診治指南推薦為T(mén)2DM治療一線(xiàn)用藥。二甲雙胍可降低HbA1c 1.0%～1.5%，減輕體重約1.1kg。

α-糖苷酶抑制劑通過(guò)減慢碳水化合物在小腸上部的吸收速度而降低餐后血糖，可以使HbA1c下降0.5%～1.1%，對(duì)體重的影響呈中性或輕度減輕體重。

DPP-4抑制劑通過(guò)抑制DPP-4活性減少GLP-1在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP-1水平升高，促進(jìn)葡萄糖依賴(lài)的胰島素分泌和抑制胰升糖素分泌，可降低HbA1c 0.4%～1.0%。DPP-4抑制劑對(duì)體重的影響呈中性。

SGLT-2抑制劑主要通過(guò)減少腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收、增加葡萄糖排泄而降低血糖水平。SGLT-2抑制劑可使HbA1c降低0.5%～1.0%，同時(shí)減輕患者體重(平均減少1.8kg)。由于SGLT-2抑制劑增加尿糖排出，會(huì)導(dǎo)致代償性的食欲旺盛，故其減重作用需要配合控制飲食或其他類(lèi)似手段。

手術(shù)治療

對(duì)于采取非手術(shù)治療后減重或血糖控制效果不理想的T2DM合并肥胖患者，可以考慮手術(shù)治療。減重手術(shù)可以改善T2DM合并肥胖患者的血糖控制，甚至使部分患者糖尿病“緩解”。手術(shù)治療T2DM的前提是患者尚具備足夠的胰島β細(xì)胞功能。嚴(yán)格選擇患者及適合的手術(shù)方式，充分進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備，并加強(qiáng)術(shù)后隨訪(fǎng)和營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，是提高手術(shù)治療T2DM有效性和安全性的關(guān)鍵。

適應(yīng)證

1.年齡在18～60歲，一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，經(jīng)生活方式干預(yù)和各種藥物治療難以控制的2型糖尿病患者(HbA1c＞7.0%)。

2.根據(jù)患者的BMI和臨床情況來(lái)判斷是否行手術(shù)治療：

(1)積極手術(shù)：BMI≥32kg/m2，無(wú)論是否存在其他合并癥(阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、非酒精性脂肪性肝炎、高尿酸血癥、多囊卵巢綜合征、腎功能異常等)；

(2)慎重手術(shù)：BMI 28～32kg/m2，至少符合額外的2個(gè)代謝綜合征組分，或存在合并癥；

(3)暫不推薦：BMI 25～28kg/m2。如果患者合并腹型肥胖，且至少符合額外的2 個(gè)代謝綜合征組分，可酌情提高手術(shù)推薦等級(jí)。

腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)是中重度T2DM合并肥胖的首選術(shù)式；胃旁路術(shù)(roux-en-Y gastric bypass，RYGB)適用于T2DM病程相對(duì)較長(zhǎng)、需要減重更多的患者。

禁忌證

1.濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者，以及對(duì)減重手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者。

2.明確診斷為1型糖尿病的患者。

3.胰島β細(xì)胞功能已明顯衰竭的2型糖尿病患者。

4.外科手術(shù)禁忌者。

5.BMI＜25kg/m2。

6.妊娠糖尿病及其他特殊類(lèi)型的糖尿病。

血糖和體重監(jiān)測(cè)

血糖監(jiān)測(cè)

HbA1c反映近2～3個(gè)月血糖平均水平，是評(píng)價(jià)長(zhǎng)期血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，也是指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。在治療初期建議每3個(gè)月檢測(cè)1次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每6個(gè)月檢查一次。

體重監(jiān)測(cè)

1.作為一種慢性疾病，為了預(yù)防體重再次增加和防治并發(fā)疾病，體重長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)必不可少。

2.有效性評(píng)估：建議糖尿病合并肥胖患者體重降幅至少＞3%。采用藥物治療3個(gè)月后對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)：體重下降2%～3%為不顯著；體重下降3%～5%為顯著；體重下降＞5%為非常顯著。

3.在6個(gè)月時(shí)間達(dá)到5%～15%的體重下降；重度肥胖(如BMI＞35kg/m2)可能需要更多(20%或以上)的體重減輕。

4.對(duì)于接受手術(shù)治療的患者，在術(shù)后第1年至少要進(jìn)行3次門(mén)診隨訪(fǎng)，還需要更多的電話(huà)或其他方式的隨訪(fǎng)。對(duì)于可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)的患者，門(mén)診隨訪(fǎng)的次數(shù)可能需要增加，以便對(duì)綁帶進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)。

T2DM合并肥胖心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的控制

T2DM及肥胖確診后，至少每年評(píng)估一次心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)因素，評(píng)估的內(nèi)容包括心血管病既往史及現(xiàn)狀、年齡、有無(wú)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素(吸煙、血脂紊亂、高血壓和家族史等)、腎臟損害(尿白蛋白排泄率增高等)、心房顫動(dòng)(可導(dǎo)致卒中)。全面評(píng)估和控制心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素，并進(jìn)行合理的降壓、調(diào)脂和抗血小板治療，可顯著改善糖尿病患者心腦血管病變和死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合使用其他藥物時(shí)應(yīng)注意：β受體阻滯劑增加體重、他汀類(lèi)藥物升高血糖、某些抗抑郁焦慮藥物增加體重等。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.10.002