中國超重/肥胖醫學營養治療專家共識（2016年版）

中國超重/肥胖醫學營養治療專家共識編寫委員會

中國超重/肥胖醫學營養治療專家共識（2016年版）

中國超重/肥胖醫學營養治療專家共識編寫委員會

（接上期）

高蛋白膳食模式

1.背景

高蛋白膳食中，蛋白質的供給量一般為占供熱比的20%以上，或至少在1.5g/kg體重以上。

2.證據

研究表明，接受高蛋白膳食6個月的肥胖者比接受正常蛋白質飲食者體重下降更明顯，1年隨診后高蛋白膳食仍較對照組多降低了10%腹部脂肪。Noakes等證實，采用高蛋白膳食比高碳水化合物膳食的肥胖人群體重下降更多（6.4kg 比3.4kg，P=0.035）。當受試者每日允許能量攝入為20kcal/kg時，其蛋白質占總能量的30%，碳水化合物占45%，脂肪占25%，同時補充維生素和鉀，12周后體重明顯減輕（4.72±4.09）kg，BMI、腰圍和腰臀比（WHR）也分別下降（1.87±1.57）kg/m2、（3.73±2.91）cm和（0.017±0.029）。Layman等將健康成年肥胖個體隨機分為高蛋白低碳水化合物組（PRO組）和低蛋白高碳水化合物飲食組（CHO組），4個月后，兩組體重減少量雖無明顯差別，但是PRO組的機體脂肪（體脂）含量減少更明顯；相對于CHO組，PRO組對肥胖者血清中的甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇的改善更明顯，并且依從性更高。一項為期2年的實驗比較了高蛋白和高碳水化合物飲食在糖尿病超重者的減重效果，結果提示高蛋白膳食可能對存在糖尿病、心血管疾病和代謝綜合征風險的患者有幫助。113例中度肥胖患者經過4周的極低能量飲食的減重治療后，體重降低了5%～10%，而隨后6個月采用高蛋白膳食（18%）及正常蛋白飲食（15%）進行體重維持，結果顯示高蛋白膳食體重反彈率更低。由于慢性腎病患者可能因高蛋白飲食而增加腎臟血流負荷，建議合并慢性腎病患者應慎重選擇高蛋白飲食。

3.推薦意見

具體推薦見表4。

輕斷食膳食模式

1.背景

輕斷食模式也稱間歇式斷食（intermittent fasting）5：2模式，即1周內5d正常進食，其他2d（非連續）則攝取平常的1/4能量（女性約500kcal/d，男性600kcal/d）的飲食模式。

2.證據

20世紀80年代，Vertes等對519例門診患者進行斷食治療，78%的患者體重下降超過18.2kg，總體減重為每周1.5kg，女性平均每周減重1.3kg，男性每周減重2.1kg，大多數均能接受該方案而無任何嚴重副作用。一項基于16例肥胖患者的研究顯示，在隔日斷食法干預8周后，患者體重平均下降（5.6±1.0）kg，腰圍平均縮小4.0cm，體脂含量從原來的（45±2）%降到（42±2）%，收縮壓由（124±5）mmHg（1mmHg=0.133kPa）降到（116±3）mmHg，總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯濃度也分別下降（21±4）%、（25±10）%和（32±6）%，而高密度脂蛋白膽固醇水平無變化。Johnson等的研究也發現，在隔日斷食法干預8周后，肥胖患者的BMI較基線值下降8%，而低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯分別下降10%和40%。2013年發表的一項基于115例肥胖女性的研究顯示，干預3個月后，兩日斷食法的肥胖患者體重平均下降4kg，而傳統能量限制的肥胖患者體重平均下降2.4kg，且前者胰島素抵抗改善更明顯。2014年一項關于2型糖尿病預防的Meta分析發現輕斷食可有效減重及預防2型糖尿病，對超重和肥胖患者的血糖、胰島素及低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等代謝標記物均有改善。

3.推薦意見

具體推薦見表5。

運動治療

1.背景

運動對減肥的影響取決于運動方式、強度、時間、頻率和總量。2013年美國關于成年人肥胖管理指南推薦，增加有氧運動（如快走）至每周150min以上（每天30min以上，每周的大多數天）；推薦更高水平的身體活動（每周200～300min），以維持體重下降及防止減重后的體重反彈（長期，1年以上）。

表4 高蛋白膳食推薦意見

表5 輕斷食膳食推薦意見

2.證據

（1）運動與成年人減肥

一項納入35個隨機對照試驗的Meta分析發現，有氧運動對降低內臟脂肪有顯著效果（干預時間4周～2年，每次運動20～75min），而漸進性抗阻運動和有氧結合抗阻運動均無顯著效果，建議有氧運動作為降低內臟脂肪的核心運動。另一項Meta分析納入了741例受試者，其BMI在27.8～33.8kg/m2，運動干預時間為2.5～6.0個月，結果顯示有氧運動的減肥效果更明顯：抗阻運動對提高瘦體重更有效，與抗阻運動比較，有氧結合抗阻減肥效果更明顯。在一項單中心、平行隨機對照試驗中，比較了4種不同的運動量和運動強度，結果顯示與對照組相比，各運動組體重和腰圍均顯著減少，各組間差異無統計學意義。這項研究表明不同運動量和運動強度對腹型肥胖可能均具有減肥效果。

（2）運動結合營養干預與減重

一項納入了3521名受試者的Meta分析，干預時間12～72個月，營養干預方式為降低能量攝入，主要為低脂（≤總能量的30%）、低飽和脂肪酸、增加水果蔬菜和膳食纖維的攝入。運動干預主要是在監督下進行有氧運動和抗阻訓練，強度為50%～85%最大心率。結果發現與單純飲食組或運動組相比，飲食結合運動的減重效果更加顯著，同時可以看到在改善人體測量指標方面，營養干預優于運動治療。Stephens等在2014年對60項Meta分析和23個系統性綜述進行了再評價，認為多種干預措施都可以幫助受試者達到減重目標，但其中營養干預研究得出的結論較為一致，即對于減重效果最為明確。而運動干預研究在不同的作者所做的Meta分析中得出的結論則有較大差異。這種結果的異質性與研究者選定的結局評價指標、研究設計存在很大關聯。

（3）運動治療與兒童減肥

一篇納入了2項Meta分析的系統性綜述，均顯示體脂率有顯著性降低。而其他肥胖指標（BMI、體重、中心性肥胖）則沒有顯著性差異。一篇納入40項研究的系統性綜述和Meta分析，評價了抗阻訓練對肥胖兒童力量、體成分等的影響，顯示抗阻運動對體成分有極小影響，且亞組分析顯示運動量越大、年齡越小、隨機對照設計產生更顯著效果。一項納入15個隨機對照試驗的系統性綜述和Meta分析，比較僅飲食干預與飲食結合運動或僅運動干預對超重兒童減重和降低代謝風險的效果，結果顯示，短期干預中僅飲食和飲食結合運動均產生了減重和代謝指標改善的效果，而長期干預顯示飲食結合運動干預可以顯著改善高密度脂蛋白膽固醇和空腹血糖、空腹胰島素水平。

（4）運動治療與孕期體重管理

一項納入910名產后女性的系統性綜述發現，單純堅持有氧運動（步行）者與對照組相比體重變化沒有顯著差異。而飲食干預或飲食結合運動干預者與對照組相比體重顯著降低，干預措施對哺乳行為并無消極影響。另一項合并了11個隨機對照試驗的Meta分析納入769名產后女性，干預10～52周，結果顯示最有效的減重方式是設定客觀目標的運動干預，如心率監測或計步器的使用，表明生活方式干預對產后女性的減重是有益的，運動結合強化飲食干預并設定客觀目標是最有效的干預方式。

3.推薦意見

具體推薦見表6。

認知-行為及心理干預

1.背景

生活方式干預作為基礎治療，是一種囊括營養、運動、認知-行為及心理多方面的綜合干預模式。認知-行為及心理干預是通過調整超重和肥胖患者的生活環境及心理狀態，幫助患者理解和認識體重管理、肥胖及其危害，從而做出行為改變。其中包括自我監控、控制進食、刺激控制、認知重建和放松技巧等。

2.證據

（1）認知-行為干預

認知-行為干預配合體力活動和飲食調整，能夠明顯降低體重，且超過6個月的行為干預比低于6個月的效果更明顯。美國女性健康研究發現進行6～54個月的干預后，干預組的體重和腰圍較對照組明顯下降。行為干預對減重后體重的維持也有明顯作用。研究證明行為干預提升了患者的理論認識，包括對其激勵、支持，指導自我監控（飲食、運動和情緒管理），從而更有利于保持減重效果。通過小組和面對面個人輔導的干預可以從不同方式進行指導，以維持遠期減重效果。

（2）精神-心理支持

肥胖者常見的心理因素如壓力、沮喪、抑郁容易導致過度進食，并引發罪惡感而陷入惡性循環中。精神-心理支持中需要醫務人員能識別干擾減重管理成功的心理或精神疾患，并請專科醫師進行治療。在醫療活動中，肥胖患者可能會因為各種心理社會原因而拒絕尋求減重幫助。應對患者表達充分尊重，仔細傾聽并建立信任，通過健康教育提高其對肥胖加重疾病危險性的認識，不應忽略任何細微進步，給予及時、適當的獎勵和稱贊，這對于肥胖兒童的管理尤其重要。

3.推薦意見

具體推薦見表7。

減重治療后的維持

1.背景

治療后減重的維持非常重要。機體存在多種機制調控能量平衡以維持自身體重相對穩定，通常減重計劃結束后一年，大部分人會恢復已減掉體重（復重）的30%～35%，4年內基本恢復到減重前水平。發表于新英格蘭醫學雜志和美國醫學會雜志的2項隨機對照試驗表明，適當的干預措施可在一定程度上延長減重后體重的維持時間。世界胃腸病學會對肥胖管理制定的全球指南（WGO）強調，為了維持減重效果，醫務人員和營養醫師應向患者提供面對面或電話隨訪的減重維持計劃，保持與患者的規律接觸（每月或更加頻繁），幫助其進行高強度體力活動（如200～300min/周），規律監測體重變化（如每周或更加頻繁），并保持低能量飲食（維持更低體重所必需）。

2.證據

英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）指南認為肥胖管理包括節食、運動、行為改變，且需要長期隨訪并推薦低脂、高纖維飲食，增加體力活動，避免久坐，規律監測體重和腰圍變化。

表6 運動治療推薦意見

表7 認知-行為及心理干預推薦意見

（1）飲食控制和體育鍛煉

一篇納入了從1984年至2007年間42項隨機對照試驗的系統性綜述認為，生活方式和行為干預措施[包括飲食控制和（或）代餐、體育鍛煉、保持減重小組間人員交流等]配合一定的藥物治療，對減少減重后復重有效。Dombrowski等對非手術干預成人肥胖者減重后的長期維持進行了系統回顧和Meta分析，包含45項研究的7788例患者，結果顯示包括食物攝取和體力活動在內的行為干預可以使患者較對照組復重減少1.56kg。

（2）心理因素

減重所引起的能量負平衡和能量儲備的降低會促使關鍵中樞和外周調節因素發生改變，從而導致減重者食欲的增加和能量消耗的減少，而導致減重成功后的復重。這種調節作用不會在新的體重穩態形成后消退，這會促使減重成功者在心理和身體誘因的驅動下恢復減掉的體重。

（3）網絡干預

隨著互聯網時代對健康產生的深遠影響，越來越多的研究表明網絡干預對

維持減重（尤其在2年以內）有效。2項設計良好的大樣本隨機對照試驗結果均顯示，在短期隨訪（24個月內）利用相互幫扶技術干預組的體重回升明顯低于自我控制組。一個納入5項研究的Meta分析發現，網絡干預與面對面干預效果相同，高網站利用率與減重維持正相關。

推薦意見

具體推薦見表8。

（選登自《中華糖尿病雜志》）

表8 減重治療后的維持推薦意見

圖1 肥胖/超重者醫學營養治療的階梯療法

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.10.003