預混胰島素臨床應用要與時俱進
——預混胰島素臨床應用專家共識(2016年版)

中華醫學會內分泌學分會

預混胰島素臨床應用要與時俱進
——預混胰島素臨床應用專家共識(2016年版)

中華醫學會內分泌學分會

【編者按】預混胰島素具有兼顧空腹與餐后血糖控制、注射次數較少的優勢，因此在我國臨床上應用很廣泛，尤其是在基層。然而，隨著臨床研究證據的積累，預混胰島素尤其是預混胰島素類似物的臨床應用也需要與時俱進。中華醫學會內分泌學分會在2013年曾組織專家編寫了《預混胰島素臨床應用共識》，2016年又再次進行了更新。現將《預混胰島素臨床應用專家共識(2016年版)》與大家分享。

2007～2008年中國糖尿病流行病學調查結果顯示，我國20歲以上的人群中糖尿病的患病率為9.7%，而2010年的調查數據顯示，我國成人糖尿病患病率高達11.6%。中國糖尿病患者人數已經位居全球首位，并且給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔。中國新診斷的2型糖尿病(type 2 diabetes mellius，T2DM)患者以餐后血糖升高為主，這可能與中國患者胰島β細胞功能的衰退更顯著、飲食結構多以碳水化合物為主有關。預混胰島素能同時提供基礎和餐時胰島素，控制餐后血糖同時兼顧整體血糖。因此，目前多數中國T2DM患者選擇預混胰島素為胰島素起始治療方案。

盡管接受口服藥物治療及生活方式干預，但大部分T2DM患者胰島β細胞功能仍隨病程進展逐漸惡化，故及時啟動胰島素治療能減輕胰島β細胞負荷，解除高糖毒性，改善胰島素抵抗，保護殘存的β細胞功能。《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》指出，每日1次基礎胰島素或每日1～2次預混胰島素均可作為胰島素起始治療方案，如基礎胰島素或預混胰島素與口服降糖藥聯合治療控制血糖不達標則應將治療方案調整為多次胰島素注射(基礎+餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物)。

為了更好地指導臨床醫生合理規范使用預混胰島素，中華醫學會內分泌學分會(Chinese Society of Endocrinology，CSE)于2013年發表了《預混胰島素臨床應用共識》，考慮到三年來有一些臨床研究證據的更新，故基于原共識進行重新修訂。

預混胰島素分類

預混胰島素主要包括預混人胰島素和預混胰島素類似物(見表1)。

預混人胰島素

預混人胰島素是指將重組人胰島素(短效)與精蛋白鋅重組人胰島素(中效)按一定比例混合而成的胰島素制劑，包括低預混人胰島素和中預混人胰島素。

低預混人胰島素主要為70/30劑型(30%短效+70%中效)，如優泌林70/30、諾和靈30R、甘舒霖30R、重和林M30等。

中預混人胰島素主要為50/50劑型(50%短效+50%中效)，如諾和靈50R、甘舒霖50R等。

預混胰島素類似物

預混胰島素類似物是指將速效胰島素類似物(賴脯胰島素或門冬胰島素)與精蛋白鋅速效胰島素類似物按一定比例混合而成的胰島素制劑，包括低預混胰島素類似物和中預混胰島素類似物。

國內低預混胰島素類似物主要為75/25劑型，如賴脯胰島素25(25%賴脯胰島素+75%精蛋白鋅賴脯胰島素)和70/30劑型，如門冬胰島素30(30%門冬胰島素+70%精蛋白鋅門冬胰島素)。

中預混胰島素類似物主要為50/50劑型，如賴脯胰島素50(50%賴脯胰島素+50%精蛋白鋅賴脯胰島素)和門冬胰島素50(50%門冬胰島素+50%精蛋白鋅門冬胰島素)。

預混胰島素治療方案

每日1次方案

1.適用人群

生活方式干預及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c≥7.0%的患者。

2.預混胰島素選擇

3.起始劑量

每日1次起始劑量一般為0.2IU/(kg·d)，晚餐前注射，根據患者情況作適當調整。

4.注意事項

(1)如果HbA1c或空腹血糖仍不達標，則可改為每日2次治療方案，可參考1-2-3次方案；(2)預混人胰島素應在餐前30min皮下注射，預混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射；(3)在預混胰島素選擇方面，臨床醫生應注意根據患者具體情況決定，中預混胰島素主要針對餐后血糖升高明顯的患者；(4)可根據患者具體情況調整口服降糖藥。

每日2次方案

1.適用人群

(1)新診斷T2DM患者，HbA1c≥9.0%同時合并明顯臨床癥狀；(2)生活方式干預及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c≥9.0%的患者；(3)口服降糖藥物聯合基礎胰島素治療以后，HbA1c≥7%，而空腹血糖已達標的患者。

2.預混胰島素選擇

（3）云計算技術的使用可以有效的提升各個采油廠的信息化水平，采油廠的信息化減少的投入和油田公司相差甚遠，對此，就可以使用SaaS模式進行處理，構建采油廠的信息化平臺，讓油田公司的數據中心扮演采油廠的云服務商一角色，以各個采油廠的實際業務需求為基準，實行基礎設施的托管服務以及SaaS系統服務。只有這樣才可以更為高效且快速的去打造各類采油廠信息化的平臺，從根源上滿足采油廠的實際應用需求。

低預混人胰島素、低預混胰島素類似物、中預混人胰島素、中預混胰島素類似物。

3.起始劑量

對于(1)、(2)情況，一般為0.2～0.4IU/(kg·d)或10～12IU/d，按1：1分配到早餐前和晚餐前；對于(3)情況，一般以基礎胰島素與預混胰島素以1：1.3的比例進行劑量轉換，按1：1分配到早餐前和晚餐前。臨床醫生一定要根據患者具體情況決定預混胰島素類別、日總劑量和早晚餐前劑量的分配比例。

4.注意事項

(1)采用預混胰島素每日2次治療方案時，不建議同時使用胰島素促泌劑(主要不良反應與胰島素一致，為低血糖和體重增加)；(2)可繼續使用二甲雙胍或α-糖苷酶抑制劑，視患者個體情況決定是否停用TZD類藥物；(3)按時、定量進餐及規律運動，預混人胰島素應在早、晚餐前30min皮下注射，預混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射；(4)中預混胰島素主要針對餐后血糖升高明顯或者血糖波動較大的患者(如口服降糖藥失效后，早餐后血糖≥13.5mmol/L或早餐前后血糖波動≥4.4mmol/L)，以及飲食中碳水化合物比例較高的患者；(5)若低預混人胰島素每日2次治療的患者餐后血糖≥11.1mmol/L，臨床醫生可依據具體情況考慮等劑量改為低預混胰島素類似物或中預混胰島素類似物。

表1 預混胰島素種類及作用特點

每日3次方案

1.適用人群

(1)預混胰島素每日2次治療后HbA1c≥7.0%的患者；(2)血糖控制不達標，需要基礎+餐時胰島素強化治療，但不愿意接受該治療方案的患者。

2.預混胰島素選擇

低預混胰島素類似物、中預混胰島素類似物。

3.起始劑量

對于(1)情況，早晚餐前等劑量轉換，午餐前加2～4IU或每天胰島素總量的10%，并可能需要減少早餐前的劑量2～4IU；對于(2)情況，臨床醫生根據具體情況決定。

4.注意事項

(1)如果預混胰島素從每日2次增加至每日3次時，建議將預混人胰島素改為預混胰島素類似物；(2)若低預混胰島素每日2次治療，HbA1c≥7.0%，早餐后血糖＜10.0mmol/L，可考慮調整為低預混胰島素類似物每日3次；若早餐后血糖≥10.0mmol/L的患者，則可考慮調整為中預混胰島素類似物每日3次治療；(3)預混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射；(4)對于中預混胰島素類似物每日3次治療患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖＞6mmol/L時，可考慮將晚餐前調整為低預混胰島素類似物。

1-2-3次方案

1-2-3次方案是指，對于采用生活方式干預及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療血糖仍不達標(HbA1c≥7.0%)的患者，起始每日1次預混胰島素類似物注射，血糖控制仍不達標時，可逐漸增加到每日2次、每日3次的方案。

1.適用人群

生活方式干預及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c≥7.0%的患者。

2.預混胰島素選擇

低預混胰島素類似物、中預混胰島素類似物。

3.起始劑量

預混胰島素類似物每日1次起始劑量一般為10～12IU，晚餐前注射，根據早餐前血糖調整劑量；如果治療后HbA1c或餐前血糖不達標，則早餐前加用預混胰島素類似物3～6IU，根據晚餐前和空腹血糖調整早餐前和晚餐前劑量；如果治療后HbA1c或午餐后血糖不達標，則午餐前加用預混胰島素類似物3IU或將早餐前劑量按1：1分配到早、午餐前，根據午餐后或晚餐前血糖調整午餐前劑量。

4.注意事項

(1)一般在口服降糖藥治療的基礎上加用預混胰島素類似物每日1次治療，臨床醫生也可根據患者具體情況調整口服降糖藥；(2)當調整為預混胰島素類似物每日2次或每日3次治療時，不建議同時使用胰島素促泌劑(主要不良反應與胰島素一致，為低血糖和體重增加)；(3)可繼續使用二甲雙胍或α-糖苷酶抑制劑，視患者個體情況決定是否停用TZD類藥物；(4)中預混胰島素類似物主要針對餐后血糖升高明顯的患者；(5)預混胰島素類似物應在餐前即刻注射或餐后立即注射。

自我血糖監測

自我血糖監測(self-monitoring of blood glucose，SMBG)是糖尿病管理中的重要組成部分，其結果有助于評估降糖治療的效果并指導治療方案的調整。可根據不同的胰島素治療方案制定個體化的SMBG方案。

每日1次預混胰島素類似物治療的SMBG方案

每日1次預混胰島素類似物治療的患者在血糖達標前每周監測3天空腹、晚餐后和睡前血糖，每2周復診1次，復診前1天加測3個時間點血糖；在血糖達標后每周監測3次血糖，即空腹、晚餐后和睡前血糖，每月復診1次，復診前1天加測3個時間點血糖(見表2)。

每日2次預混胰島素(包括預混人胰島素和預混胰島素類似物)治療的SMBG方案

每日2次預混胰島素治療的患者在血糖達標前每周監測3天空腹和晚餐前血糖，每2周復診1次，復診前1天加測5個時間點血糖；在血糖達標后每周監測3次血糖，即空腹、晚餐前和晚餐后血糖，每月復診1次，復診前1天加測5個時間點血糖(見表3)。

每日3次預混胰島素類似物治療的SMBG方案

每日3次預混胰島素類似物治療的開始階段應每天監測5～7個時間點血糖，包括空腹、三餐前后、睡前，血糖達標后每日監測2～4個時間點血糖(見表4)。

表2 每日1次預混胰島素類似物注射患者的SMBG方案

表3 每日2次預混胰島素注射患者的SMBG方案

表4 每日3次預混胰島素類似物注射患者的SMBG方案

注意事項

在胰島素治療期間，如有低血糖表現時需隨時監測血糖；如出現不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖時，應監測夜間血糖(如3am血糖)。

預混胰島素劑量調整方法

臨床醫生應根據患者具體情況設定血糖控制目標。在胰島素治療期間，結合血糖監測結果，適時調整治療方案和胰島素劑量，以取得良好的血糖控制。對于不同的預混胰島素治療方案，其劑量調整方法有所不同，可參考每日2次預混胰島素治療方案(見表5)和1-2-3次預混胰島素類似物治療方案的劑量調整方法(見表6)，每3～5天調整1次，每次調整1～4IU，直至血糖達標。

表5 預混胰島素（每日2次）劑量調整方法

表6 預混胰島素類似物（1-2-3方案）劑量調整方法

需要注意的情況

T2DM患者的血糖控制目標因患者的年齡、合并癥、并發癥等不同而異，臨床醫生應注意結合患者病情、經濟等各方面的因素綜合考慮，選擇適合患者的治療方案。對已合并心腦血管疾病或其他危險因素的T2DM患者，在胰島素治療治療時，應當采取穩妥、安全的降糖治療措施和目標值，盡量避免低血糖的發生。

小結

預混胰島素能同時提供基礎及餐時胰島素，方案簡便、易操作，在中國糖尿病患者中應用廣泛。臨床醫生要根據患者的具體情況綜合考慮，包括生活方式、方案的簡便程度，長期依從性，血糖監測及低血糖發生等多種因素，制定個體化的胰島素治療方案。預混胰島素基本治療路線(見圖1)的制定借鑒了國內外諸多臨床研究的經驗，為實際應用提供指導和幫助。

圖1 預混胰島素治療流程圖

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.10.004