機器人輔助后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術術中發生高血壓危象的安全性分析

占燕平，周潔剛，吳 潔，易雪梅，陳清清，沈 雪， 雷恩駿

(南昌大學第一附屬醫院麻醉科，南昌 330006)

機器人輔助后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術術中發生高血壓危象的安全性分析

占燕平，周潔剛，吳 潔，易雪梅，陳清清，沈 雪， 雷恩駿

(南昌大學第一附屬醫院麻醉科，南昌 330006)

目的 通過回顧性分析機器人輔助后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術術中發生的高血壓危象，探討其麻醉安全性。方法 機器人輔助后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術120例，分為A組(術前高血壓組，58例)、B組(術前血壓正常組，62例)。均選擇氣管內插管全身麻醉，術中嚴密監測血流動力學變化，記錄高血壓危象發生和血管活性藥物應用情況。結果 共9例發生高血壓危象，經靜脈泵注硝普鈉后7例血壓迅速控制在安全水平，2例發生一過性嚴重低血壓，術后無心、腦血管意外等并發癥。結論 高血壓危象是機器人輔助后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術的嚴重并發癥，對患者生命安全構成嚴重威脅。加強麻醉中監測，采取多種措施進行有效控制性降壓，可為麻醉安全提供良好保障。

機器人輔助腹腔鏡手術； 腎上腺腫瘤； 巨大嗜鉻細胞瘤； 高血壓危象； 硝普鈉

腎上腺腫瘤位置深、解剖特殊，傳統開放手術創傷大，腹腔鏡腎上腺切除術現已成為腎上腺手術的金標準，但關于腹腔鏡在惡性腎上腺腫瘤、嗜鉻細胞瘤、以及性質未定的腎上腺腫瘤切除術的可行性仍有爭議[1]。近幾年，隨著機器人手術的流行，它的適應證已經包含了各種各樣的手術，包括腎上腺切除術。在34例機器人輔助下腎上腺切除術中，第一例機器人手術是在2001年報道，由Horgan和Vanuno完成[2]。手術機器人因視野更清晰、操作更精準，具有獨特的技術優勢[3-7]，已成為該類手術應用越來越多的一種術式。一般來說，腎上腺腫瘤絕大多數腎上腺腫塊是無分泌功能的腺瘤，麻醉手術中的生命體征易維持平穩。但嗜鉻細胞瘤特別是巨大嗜鉻細胞瘤，以及極少的隱匿性的嗜鉻細胞瘤，麻醉手術中可因各種刺激引起腫瘤分泌大量兒茶酚胺,導致高血壓危象、嚴重心律失常等一系列病理生理變化。

麻醉中的高血壓危象是指SBP≥33.25 kPa，持續1 min以上的高血壓狀況。常發生于麻醉誘導期、手術期、以及合并有嚴重缺氧或有CO2蓄積時。CO2分壓升高導致的嚴重心律失常[8-13]，以及術前原有的心律失常，均可引起血流動力學劇變，應立即對癥采取有效措施控制，否則后果嚴重，常成為死亡原因之一，使麻醉手術的安全性受到極大挑戰。全身麻醉下因麻醉藥物對血管具有一定的擴張作用，因此，術中發生的高血壓危象與臨床所說的高血壓危象有著本質不同，如處理及時，一般不易導致神經系統功能障礙、心衰、進行性腎衰或視神經乳頭水腫等高血壓意外。

近年來，隨著術前準備越來越充分，機器人手術操作技術不斷熟練，麻醉手術期間嚴密的監測措施越來越多，以及術中控制性降壓手段的多樣化，這類手術的安全性有了較大保障。國內外文獻對于機器人輔助后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術，術中發生高血壓危象病例數報道不多，本文對此進行安全性分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014年12月至2016年9月，在南昌大學第一附屬醫院泌尿外科機器人輔助后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除的連續120例患者。男58例，女62例；年齡16～82歲，術前ASA分級為2～4級，腫瘤直徑1.0～13.6 cm，左側53例，右側67例，非功能性腫瘤82例，功能性腫瘤33例，腎上腺皮質惡性腫瘤5例。其中經B超、CT或MRI及內分泌檢查確診為腎上腺嗜鉻細胞瘤12例(左側7例，右側5例；腫瘤直徑1.2～11.6 cm，6例為巨大嗜鉻細胞瘤)，皮質醇增多癥15例，醛固酮癥5例。術前,58例有高血壓病史，其中持續高血壓病史18例,陣發高血壓病史6例，血壓波動范圍17.29～30.59/13.16～19.95 kPa；心電圖提示ST段改變12例，竇性心動過速7例；合并高血糖癥16例，經藥物控制后空腹血糖<8.3 mmol·L-1，低鉀血癥16例。實驗室檢查:血兒茶酚胺和尿VMA均升高12例，其中5例輕度升高，2例升高1～2 倍，5例升高3 倍以上。按術前診斷是否合并高血壓分為A組：術前高血壓組(58例，男31例，女27例，嗜鉻細胞瘤12例，功能隱匿性嗜鉻細胞瘤2例)；B組：術前血壓正常組(62例，男34例，女28例，功能隱匿性嗜鉻細胞瘤1例)。術后病理診斷為腎上腺嗜鉻細胞瘤15例，其中A組14例，B組1例。

1.2 術前準備

A組術前診斷為嗜鉻細胞瘤者，連續口服酚芐明10～15 d，2例血壓下降不顯著者加服卡托普利及硝苯地平，降壓幅度控制在正常血壓的高限。3例心率快者加服拉貝洛爾控制心率<100次·min-1。所有病例均于術前5 d開始適當補充晶體液和膠體液進行擴容，將紅細胞比容控制在45%以下。對合并皮質功能不全者，術前補充糖皮質激素或鹽皮質激素預防皮質功能低下。其余病例口服卡托普利及硝苯地平進行降壓治療。B組主要針對術前發生的水電解質、酸堿平衡紊亂進行治療，低鉀血癥者進行口服或靜脈補鉀治療使K+>3.5 mmol·L-1。

1.3 麻醉方法

A組嗜鉻細胞瘤者均在術晨6時繼續口服α或β受體阻滯藥、鈣通道阻滯劑既往維持量；其余病例和B組所有病例均不使用術前用藥。所有患者入室后行ECG、SpO2監測，局麻下行橈動脈穿刺和測壓，采用丙泊酚2～3 mg·kg-1、舒芬太尼0.4～0.6 μg·kg-1、阿曲庫銨0.6～0.8 mg·kg-1靜脈注射誘導，若有創收縮壓(IBP)>23.94 kPa，心率>100次·分-1，給予靜脈注射艾司洛爾0.5 mg·kg-1和/或尼卡地平25 μg·kg-1。A組經處理如血壓仍控制不佳者，立即靜脈泵注小劑量硝普鈉，待血壓、心率平穩在安全水平后，用可視喉鏡行氣管內插管。成功后接Drager麻醉機控制呼吸，間歇正壓通氣(IPPV)，潮氣量8～10 mL·kg-1，頻率12次·分-1，吸呼比(I:E=1:2)，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在30～45 mmHg。超聲引導下行右側頸內靜脈穿刺，成功后置入三腔中心靜脈導管，并監測中心靜脈壓(CVP)。A組經中心靜脈導管快速輸注膠體溶液進行擴容，以CVP<2.0 kPa為安全范圍，維持足夠的循環血容量，B組進行一般輸液治療補充術前丟失的血容量。術中全程監測ECG、SpO2、IBP、BIS、CVP、鼻咽溫、PEAK、PETCO2、血氣、電解質、尿量等。連續靜脈泵注瑞芬太尼(0.3～0.4 μg·kg-1·min-1)鎮痛，泵注阿曲庫銨(7～8 μg·kg-1·min-1)維持肌肉松馳，丙泊酚效應室濃度2～5 μg·mL-1靶控輸注,間斷吸入七氟烷,將麻醉深度維持在BIS值40～60(嗜鉻細胞瘤患者BIS值40～45)。常規備好硝普鈉(50 mg溶解于5%葡萄糖50 mL中，連接于微量泵，避光)，需要時從中心靜脈導管中泵注，B組腫瘤切除后常規靜脈輸注氫化可的松500 mg。

1.4 觀察、記錄指標

觀察并記錄患者術中各時間點發生的高血壓(收縮壓>術前30%)、低血壓(收縮壓<80 mmHg)，高血壓危象，心動過速(心率>110次·min-1)及心動過緩(心率<50次·min-1)等血流動力學變化情況；觀察并記錄手術時間、術中硝普鈉使用劑量、麻醉清醒后拔管所需時間；觀察術后有心、腦血管意外等并發癥。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者年齡、體質量、性別比等指標比較

2組患者年齡、體質量、性別比等指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。基礎血壓水平A組MAP為(123.2±21.5)mmHg，B組(96.1±16.2)mmHg，2組差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。A組ASA 2級10例、3級39例、4級13例；B組ASA 1級5例、2級28例、3級22例、4級3例，2組差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 氣管內插管后、切除腫瘤前出現的明顯的血流動力學變化

A組48例，其中8例發生高血壓危象；B組10例，其中1例發生高血壓危象，2組差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。A組IBP最高330 mmHg、MAP最高260 mmHg，室性早搏2例、心動過速16例；B組IBP最高290 mmHg、MAP最高150 mmHg、房性早搏1例、心動過速2例，2組差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。所有高血壓危象均使用硝普鈉，A組劑量為(22.1±10.5)mg，B組劑量為(10.5±2.3)mg，2組差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。腫瘤切除后，A組、B組各1例需分別以0.3和0.1 μg·kg-1·min-1的速度注入去甲腎上腺素和腎上腺素，以維持血壓的平穩。2組血壓差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 2組患者均順利完成手術

2組患者均順利完成手術，無一例改為開放手術。A組手術時間(125.3±16.7)min，B組(75.6±12.3)min，2組差異有統計學意義(P<0.05)。A組麻醉清醒后拔管所需時間(14.2±3.8)min，B組(13.9±4.2)min，2組差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。術后均無左心衰、肺水腫、腦血管意外等并發癥發生。

表1 2組患者血流動力學變化的比較 ±s

*P<0.05與B組相比較，1 mmHg=0.133 kPa。

表2 2組手術時間、高血壓危象例數、硝普鈉使用劑量、拔管時間比較 ±s

*P<0.05與B組相比較。

3 討論

高血壓危象是機器人輔助后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術嚴重并發癥之一，常突然發生于嗜鉻細胞瘤手術中。腎上腺腫瘤中的嗜鉻細胞瘤，尤其是巨大嗜鉻細胞瘤因長期大量分泌兒茶酚胺，患者術前多并發嚴重高血壓、低血容量、兒茶酚胺性心肌炎、心律失常，甚至心力衰竭等一系列病理生理改變[14]。麻醉和手術操作刺激使腫瘤細胞分泌大量兒茶酚胺[15]，易導致高血壓危象、腦血管意外、急性心力衰竭，甚至嚴重心律失常等兇險并發癥。

功能隱匿性嗜鉻細胞瘤，因無臨床癥狀，常導致術前準備不足，易造成意外。這類腫瘤雖含有大量兒茶酚胺類激素，但大多在腫瘤內部代謝，因此相對少量的血管活性物質和大量的無活性代謝物分泌進入循環系統；或瘤體相對較大，更易出血、壞死，功能受到影響；或有些患者心血管系統對兒茶酚胺不敏感[16]，但是在某種應激狀態下，尤其是術中擠壓腫瘤可使兒茶酚胺的釋放量比平時大1000倍，造成血壓的大幅波動，甚至發生高血壓危象，給麻醉和手術帶來很大難度，本組120例有3例術后經病理診斷為嗜鉻細胞瘤，應引起麻醉醫師和手術醫師的高度重視。

腎上腺腫瘤的術前準備和術前評估非常重要，特別需要注意病史和癥狀體征和皮質醇或兒茶酚胺過度分泌的跡象。生化指標對于判斷患者腫塊是否有功能至關重要，同樣影響患者的麻醉計劃。診斷明確的嗜鉻細胞瘤，或高度懷疑者，必須提前使用α受體阻滯劑進行治療，內分泌學家也必須參與管理這些患者。術前、術中合理補充血容量，可使機體對硝普鈉的擴張血管作用更為敏感，為術中高血壓危象發生時進行控制性降壓，以及腫瘤切除后的循環穩定提供良好基礎。本組2例腫瘤切除后需使用注入去甲腎上腺素和腎上腺素維持血壓，均因術前使用α受體阻滯劑進行治療引起。

無論嗜鉻細胞瘤，還是功能隱匿性嗜鉻細胞瘤，手術分離腫瘤時常突發高血壓危象。這對麻醉醫生是極大的挑戰。術中充分的鎮靜、鎮痛，嚴密的循環和麻醉深度監測、快速的靜脈通道，及時有效的血壓控制，是麻醉管理的關鍵。快速靜脈泵注硝普鈉，在極短的時間內將血壓控制在一個安全水平，十分重要。盡管這有可能導致短時間血壓急劇下降，甚至出現極低的血壓，但在全身麻醉下短暫的嚴重低血壓并不一定發生致命并發癥。因為合理的麻醉深度和充分的氧供，短時間內不至于發生重要器官的嚴重缺血和缺氧。及時停止輸注硝普鈉后，血壓多能在1 min內上升至安全水平。同時，還應加強通氣管理，將PETCO2維持在3.99～5.98 kPa以減少因腦血容量和顱內壓造成的潛在風險。

瑞芬太尼、丙泊酚非常適合于該類手術的鎮痛和鎮靜[17]，間斷吸入七氟烷時，可進行一定程度的控制性降壓，可與硝普鈉產生協同作用，使術中血壓控制更易實施，并可顯著減少硝普鈉用量。這類手術的成功，也離不開機器人手術室團隊之間的良好溝通。因為術者坐在操作臺后面，遠離手術臺，難以觀察到這類患者瞬間發生的劇烈血流動力學變化。高血壓危象和心律失常發生時，麻醉醫生須及時將準確的信息傳達至術者，必要時建議術者暫停手術操作。

術后，由麻醉醫師將所有患者護送入麻醉蘇醒室，均能在正常時間內完成麻醉清醒后拔管，表明術中短暫的劇烈循環變化，并不一定導致蘇醒延遲和心腦血管意外等并發癥。

綜上所述，機器人輔助后腹腔鏡切除腎上腺腫瘤術，常因嗜鉻細胞瘤或功能隱匿性嗜鉻細胞瘤，術中發生高血壓危象。但充分的術前準備、合理的麻醉深度、完善的術中監測、嚴格的呼吸管理、硝普鈉等血管活性藥物的及時準確使用，可為患者生命安全提供良好保障。

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(責任編輯：劉大仁)

2016-10-11

江西省科技廳重點科技成果推廣計劃(20112BBI90020)

雷恩駿，副教授，副主任醫師，E-mail:Leienjun@126.com。

R544.1

A

1009-8194(2016)12-0033-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.12.014