試論我國區域醫療聯合體緣何不叫座

彭林海

（華中科技大學法學院，湖北武漢　430074）

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試論我國區域醫療聯合體緣何不叫座

彭林海

（華中科技大學法學院，湖北武漢430074）

摘要：區域醫療聯合體的建立在整合醫療衛生資源、降低醫療費用等具有重要作用。隨著各地醫療體的不斷探索，在總結各地醫療聯合體模式和經驗的基礎上，分析醫療聯合體推行過程中遇到的問題并提出相應的對策建議，以期更好地推動醫療聯合體的發展。

關鍵詞：醫療聯合體；雙向轉診；資源整合

早在2013年的全國衛生工作會上，衛生部提出要“積極探索和大力推廣上下聯動的醫療聯合體體制”，首次明確鼓勵各地試點“醫療聯合體”。2015年1月，國家衛生計生委李斌提出“大力推進分級診療工作，推動建立基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯動的分級診療模式”，更加凸顯了進行分級診療的迫切性。而醫療聯合體作為完善分級診療體系的一種創新性探索，也成為熱議話題。隨著醫療改革進入深水區，區域醫療聯合體的探索成為我國公立醫院改革的亮點。到目前為止，上海、深圳、武漢等城市都進行了有效的嘗試和探索，并形成了一定的經驗模式，但作為一項新的探索，醫療聯合體在利益協調、管理體制、運行機制中也遇到一些待解決的問題。

一、醫療聯合體實踐現狀

所謂“醫療聯合體”，簡稱“醫聯體”，是由不同層級及類別的醫療機構跨行政隸屬關系、跨資產所屬關系形成的一種醫療機構聯合組織，一般是以一所高等醫療機構為中心，聯合特定區域內的二級醫院和社會衛生服務機構共同組成利益聯合體，通過橫向或縱向整合區域內的醫療衛生資源，逐步實現分級診療，雙向轉診、上下聯動的醫療衛生體系，不僅在一定程度上能夠緩解人們“看病難、看病貴”的難題，還能夠優化醫療資源配置，提高基層醫療服務質量水平。

從各地醫療聯合體的實踐情況來看，醫聯體的模式大致可以分為松散型和緊密型兩種，基本模式為“3+2+1”的縱向模式，即由三級醫院、二級醫院和一級醫院（或基層醫療衛生機構）縱向整合醫療衛生資源組成聯合體，利用三級醫院優質醫療衛生資源的輻射作用逐步提升一級醫院或基層衛生機構的醫療服務水平，通過各個等級醫療機構的分工合作，實現分工協作、分級診療，最終形成醫療服務體系的整合。醫聯體的開展成為實現“基層首診、分級就診、雙向轉診”的重要戰略措施之一。

從各地實踐的效果來看，雖然形成了一定模式，但成效并不是很顯著。雖然醫聯體的實施能夠帶來諸多好處，但并沒有引起市民甚至是廣大醫護人員的贊同。據統計，有近七成的市民不贊成實施醫聯體，其中有近五成的市民擔心醫聯體會使自己失去自由選擇醫院的權利［1］。

二、醫聯體實施中面臨的問題

（一）利益相關體之間的矛盾

目前不同等級的醫療機構之間的盈利模式、管理體制、運行方式存在差異，各有關利益方都會從自身利益出發。大型醫院在提供醫療衛生服務時“病源”等于“財源”，自身沒有動力加入醫療聯合體進行技術、設備、人才的下沉；基層醫療衛生機構由于自身醫療資源配置薄弱、優質醫生缺乏，沒有相關政策傾斜，自身也無法完成醫療服務質量水平的提升；政府單純依靠行政指令、沒有進行統一的區域衛生發展規劃，各地沒有形成利益平衡機制，醫療聯合體的試點只是迫于政府的行政命令或指標，各級醫院在調整醫院結構時仍有顧慮，改革創新積極性并不是很高，從而導致部分地區雖然開展了相關試點，但是對于確保醫聯體能夠平穩運作，合理進行區域衛生規劃等宏觀問題缺乏熱情等現象更為明顯［2］。

（二）醫師單點執業和人才缺乏問題

我國實行醫生資格認證，規定醫師不得離開原來的注冊地單獨進行醫療行為，進行單點執業，這嚴重地阻礙了稀缺人才資源的合理流動，無法實現專家下沉，從而使基層提供的醫療服務在質量上無法得到提升，進而得不到人們對基層醫療衛生服務的信任。另一方面，醫聯體的有效開展還需要發揮基層衛生機構全科醫生健康“守門人”的作用。然而根據《2013年中國衛生統計年鑒》數據顯示，截至2013年年底，我國共有全科醫生14.6萬人，占執業醫師總數的5.2%，每萬人口全科醫生數為1.07人，距離《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》要求到2020年實現每萬名城鄉居民有2名-3名合格全科醫生的目標，還存在25萬人的缺口。在全科醫生的數量不足的同時，質量也有待提高。社區中的全科醫生遠遠不像過去的赤腳醫生，人們對其信任度較低，一般都不愿意在社區進行就診，認為其醫療服務水平較低，服務質量較差而寧愿去大醫院進行就診，基層衛生機構對人們就診去向無法形成吸引力，導致醫療服務無法分級，使人們對醫療聯合體并不十分熱衷。

（三）醫保政策阻礙

現行醫保政策規定，不同層級的醫療機構，轉診醫院的起付線、補償機制是不同的。患者每轉診一次院，就要交一筆起付費。醫保政策并沒有為雙向轉診實施政策傾斜，導致患者參與醫聯體的積極性并沒有太大提高，削弱了醫聯體的創新意義。同時由于醫保政策對于不同等級的醫療機構提供的醫療服務報銷比例的差額較小，無法對患者形成有效的激勵機制，導致一些常見病患者并沒有在基礎醫療機構就診而是在大醫院進行診斷，三級醫院本該定位于治療重癥疑難病患者卻被常見病患者擠滿，三級醫院與一二級醫院差距較小的醫保報銷比例無法引導患者到相應醫療機構進行就診，這樣的醫保報銷比例差距不足以吸引人們為了節省醫療費用留在基層看病，從而使“小病不出鄉、大病不出縣”的目標無法實現。

（四）雙向轉診剛性不足

目前的雙向轉診呈現出“上轉容易、下轉困難”的現象，在一定意義上我國的雙向轉診仍然是單向轉診。出現這種現象的原因就是各等級醫療機構之間缺乏有效的溝通交流，上級醫院缺乏有效的內在激勵機制接受下轉而來的病人，下級醫院又缺乏相應的政策傾斜，導致病人沒有得到及時轉診。目前大部分優質的醫療資源都集中在大醫院中，基層醫院的醫療設備、技術都比較落后，且人才資源、藥物比較缺乏，自身沒有能力接診下轉的患者，患者也不愿意進行下轉［3］。大醫院形成一種“虹吸效應”，憑借優質的醫療資源、技術、人才不但帶走了患者，還吸走了醫生。大醫院和基層醫院雙方從各自利益出發，對病人搶的搶、推的推，沒有動力進行雙向聯動，醫療資源無法實現整合。

三、解決對策

（一）建立利益共同體，加強醫聯體內的頂層設計

醫療聯合體內各個利益關聯方的調整統一是醫聯體有效運營的根本。由于醫院與基層醫療機構的內在利益驅動機制是不同的，要使各個利益主體能夠接受醫聯體，就必須設置一個統一的利益協調體，以利益整合為切入點，以建立各方經濟利益的統一體為支撐，謀求政府、醫療機構、患者與醫護人員的利益趨同，將各方實際利益進行重新分配，改變傳統的醫院和基礎醫療衛生機構的盈利模式，最大限度地減少實施醫聯體面臨的阻力。由于醫聯體大多是由政府牽頭進行醫療資源的整合，在推進過程應該避免單純依靠政府行政命令或指令，應該調動各方參與的積極性，實行有效的利益約束機制，對醫聯體內各層級醫院利益進行統一。同時，政府還要加強醫聯體的頂層設計，建立統一的制度安排，進行管理體制的創新，由專門的管理機構負責醫聯體內設置合理的區域衛生規劃，鼓勵各地醫聯體進行相關探索，將醫聯體變為利益共同體和責任共同體［4］，醫院與醫生形成責任分擔機制與風險分散機制，使區域內的各個醫療機構從競爭走向合作，相關部門也要完善相應的管理、補償、運行、監管等配套政策［5］。在各地醫聯體試點的基礎上總結經驗、逐步推廣。

（二）推進醫師多點執業，培養全科醫生

第一，醫聯體在推廣過程中，可以將區域醫療聯合體作為一個整體當做一個執業地點，允許醫生多點執業，醫師可以在醫聯體內自由流動，在不同等級的醫療機構中提供醫療服務，鼓勵三級醫院優秀醫生下沉到基層社區中，以保證優質醫療衛生資源的合理有效流動。同時對醫生的流動性實行一定的限制，對基層醫療機構人員的上流進行嚴格限制規范，以此保證優質醫療衛生人員的下沉。第二，要加強全科醫生的培養，加大對基層社區的投入力度，重視醫學人力資源的培養，并利用政策優惠吸引醫療人才向基層流動，建立相應的全科醫生臨床培訓基地。第三，要提高基層醫護人員的收入，改變政府的投入方式，設立一種內在激勵機制提高醫護人員主動提高服務質量的積極性，鼓勵多勞多得，優勞優得而不是單純地一味提高社區醫護人員待遇水平。對社區中的醫護人員在待遇、職稱和晉升方面給予更多的優惠措施，提升基層醫護人員的成就感，同時也要盡快完善全科醫生晉升和聘任制度，逐步穩定基層醫務人員隊伍。

（三）改革醫療費用支付方式，用經濟杠桿撬動居民就醫習慣

利用醫保政策對在醫聯體就醫的居民形成經濟上的推力和拉力，改變人們的傳統就醫觀念。政府應該利用政策傾斜加大居民在不同等級醫療機構享受醫療服務的醫保報銷比例差額，使得差額足夠對患者形成內在激勵機制，引導其到相應機構享受醫療服務，同時加大對基層醫療機構的補償，提高基層醫療保險的報銷比例，采取適當的醫療服務支付方式，引導患者有序就醫、分級診療。在醫聯體內通過設置一個反向激勵機制，讓大醫院醫生失去接診普通門診病人的動力，而專門定位于重癥疑難病患者。將醫聯體內醫保政策進行無縫銜接，可以對通過醫聯體進行基層首診、分級轉診的患者進行更高額度的醫保報銷，對沒有按規定進行相關基層首診療而直接就診大型醫院的普通患者的醫保報銷比例進行適當降低，以此鼓勵居民與醫聯體簽約，形成有序的分級診療體系。建立以醫保總量和紐帶的醫療聯合體［6］，對醫院實行總額預付制，超支不補，結余留用，激勵各等級醫療機構降低醫療費用，同時對其提供醫療服務的質量進行有效的監督，設立監督機制，建立醫療質量考核信息系統，這樣才能夠充分發揮大型醫院帶動基層醫療衛生機構的輻射作用，形成倒逼機制，逐步整合醫療衛生體系。

（四）建立健全雙向轉診機制

政府承擔起監管職能，一方面要對大醫院重新進行功能定位，防止其規模的過度擴張，使公立醫院回歸公益性，將三級醫院定位于專治疑難重癥患者和急診，將大型醫院對病人的下轉率和對口下級醫院的上轉率及醫療診斷能力作為醫院考核的剛性指標，規范醫院嚴格實行雙向轉診，建立相應的轉診聯系，將大醫院的常見病患者沉到基層，以減少醫療資源的浪費和不必要的限制，提高利用率，同時又要加強對基層醫療機構的補償力度。建立上下級醫院雙向轉診的綠色通道，對一些重癥患者直接轉入大醫院以提高轉診效率，同時對醫聯體內大醫院接診病人設定一定限制，比如只接受由相應下級醫療機構上轉的病人，實現雙向聯動，從而改變“上轉容易，下轉難”的困難局面。根據病人的疾病類型和患病程度對在醫聯體內就醫的患者實行全過程的上下轉診，提供長期穩定性的醫療服務，減少不必要的轉診費用，建立健全雙向轉診機制。

（五）加強宣傳力度

由于醫聯體是伴隨我國醫療衛生體制改革特別是公立醫院改革的一個新生事物，人們對其還不是很了解，要讓居民短時間內改變傳統的就醫觀念和習慣也是不切實際的，這就需要利用電視、網絡、媒體等進行相關的宣傳，特別是加強試點地區成功經驗和模式的推廣，提高居民對醫聯體的知曉度和認同度。醫療聯合體的基層醫療機構建設應該以滿足居民需要為核心，為居民提供有價值的、多樣化、針對性的基本健康服務，增強區域內居民對其的關注和認可，從而逐步改變“全國人民上協和”的大醫院人滿為患的現象；同時還要加大對居民醫療衛生常識的普及宣傳，幫助群眾更多地了解常見病、多發病的發病規律和防治手段，逐步養成小病進社區，大病進醫院，康復回社區的分級診療觀念，而不是盲目選擇大醫院進行就醫，鼓勵人們簽約醫聯體同時又保證人們的自由就醫模式。

（六）加強醫聯體內的信息化建設

醫聯體的有效運行有賴于信息化系統的建立，應該對在區域醫療聯合體內就醫的患者設立一個居民健康檔案，記錄詳細的健康信息、看病記錄、轉診次數等，實現醫聯體內患者信息的共享，將對患者的整個治療過程納入到醫聯體內，實現患者各個診療層次都能夠享受到對應級別的醫療護理，保證病人能夠享受到持續性、全面性的醫療服務，從而提高醫療衛生資源的利用效率。利用醫聯體內的信息化建設將不同級別醫療機構的醫療服務量進行整合，合并醫保總量，精確服務量，進而使醫療資源能夠被高效利用，解決醫療資源緊缺和閑置的弊端，利用醫療信息技術加強區域內的醫療資源整合，實現信息內部互享互通互聯［7］，更好地發揮醫聯體的規模優勢，使醫療衛生機構提供的醫療服務從數量驅動型轉變為質量驅動型，緩解人們“看病難、看病貴”的問題。

參考文獻：

［1］蔡江南.醫聯體緣何不叫座.中國社會保障［J］.2011，（9）.

［2］周期剛.雙向轉診制度與醫療聯合體模式初探［J］.全科醫學臨床與教育.2008，（3）.

［3］湯嘉琛.醫療聯合體：公立醫院改革的新亮點？［J］.中國衛生人才，2013，（3）.

［4］封國生.醫聯體需要各方合力攻堅［J］.中國衛生，2013，（4）.

［5］肖燕，阮小明.湖北區域醫療聯合體的實踐與思考［J］.中國醫院管理，2012，（10）.

［6］胡善聯.建真正的醫聯體難度很大［J］.中國衛生，2013，（4）.

［7］馮立中.醫療聯合體的“馬鞍山樣本”五大亮點彰顯特色（N）.健康報，2013，（3）.

［作者簡介］彭林海（1991-），男，漢族，山東臨沂人，華中科技大學法學院碩士研究生，研究方向：衛生法與醫療體制改革.

［收稿日期］2016-02-08

中圖分類號：C979

文獻標識碼：A

文章編號：1672-4658（2016）02-0036-03