試論我國區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體緣何不叫座

彭林海

（華中科技大學(xué)法學(xué)院，湖北武漢　430074）

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試論我國區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體緣何不叫座

彭林海

（華中科技大學(xué)法學(xué)院，湖北武漢430074）

摘要：區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的建立在整合醫(yī)療衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費用等具有重要作用。隨著各地醫(yī)療體的不斷探索，在總結(jié)各地醫(yī)療聯(lián)合體模式和經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，分析醫(yī)療聯(lián)合體推行過程中遇到的問題并提出相應(yīng)的對策建議，以期更好地推動醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療聯(lián)合體；雙向轉(zhuǎn)診；資源整合

早在2013年的全國衛(wèi)生工作會上，衛(wèi)生部提出要“積極探索和大力推廣上下聯(lián)動的醫(yī)療聯(lián)合體體制”，首次明確鼓勵各地試點“醫(yī)療聯(lián)合體”。2015年1月，國家衛(wèi)生計生委李斌提出“大力推進(jìn)分級診療工作，推動建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動的分級診療模式”，更加凸顯了進(jìn)行分級診療的迫切性。而醫(yī)療聯(lián)合體作為完善分級診療體系的一種創(chuàng)新性探索，也成為熱議話題。隨著醫(yī)療改革進(jìn)入深水區(qū)，區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的探索成為我國公立醫(yī)院改革的亮點。到目前為止，上海、深圳、武漢等城市都進(jìn)行了有效的嘗試和探索，并形成了一定的經(jīng)驗?zāi)Ｊ剑鳛橐豁椥碌奶剿鳎t(yī)療聯(lián)合體在利益協(xié)調(diào)、管理體制、運行機(jī)制中也遇到一些待解決的問題。

一、醫(yī)療聯(lián)合體實踐現(xiàn)狀

所謂“醫(yī)療聯(lián)合體”，簡稱“醫(yī)聯(lián)體”，是由不同層級及類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨行政隸屬關(guān)系、跨資產(chǎn)所屬關(guān)系形成的一種醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合組織，一般是以一所高等醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心，聯(lián)合特定區(qū)域內(nèi)的二級醫(yī)院和社會衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共同組成利益聯(lián)合體，通過橫向或縱向整合區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，逐步實現(xiàn)分級診療，雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動的醫(yī)療衛(wèi)生體系，不僅在一定程度上能夠緩解人們“看病難、看病貴”的難題，還能夠優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平。

從各地醫(yī)療聯(lián)合體的實踐情況來看，醫(yī)聯(lián)體的模式大致可以分為松散型和緊密型兩種，基本模式為“3+2+1”的縱向模式，即由三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和一級醫(yī)院（或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）縱向整合醫(yī)療衛(wèi)生資源組成聯(lián)合體，利用三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的輻射作用逐步提升一級醫(yī)院或基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平，通過各個等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工合作，實現(xiàn)分工協(xié)作、分級診療，最終形成醫(yī)療服務(wù)體系的整合。醫(yī)聯(lián)體的開展成為實現(xiàn)“基層首診、分級就診、雙向轉(zhuǎn)診”的重要戰(zhàn)略措施之一。

從各地實踐的效果來看，雖然形成了一定模式，但成效并不是很顯著。雖然醫(yī)聯(lián)體的實施能夠帶來諸多好處，但并沒有引起市民甚至是廣大醫(yī)護(hù)人員的贊同。據(jù)統(tǒng)計，有近七成的市民不贊成實施醫(yī)聯(lián)體，其中有近五成的市民擔(dān)心醫(yī)聯(lián)體會使自己失去自由選擇醫(yī)院的權(quán)利［1］。

二、醫(yī)聯(lián)體實施中面臨的問題

（一）利益相關(guān)體之間的矛盾

目前不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的盈利模式、管理體制、運行方式存在差異，各有關(guān)利益方都會從自身利益出發(fā)。大型醫(yī)院在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時“病源”等于“財源”，自身沒有動力加入醫(yī)療聯(lián)合體進(jìn)行技術(shù)、設(shè)備、人才的下沉；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于自身醫(yī)療資源配置薄弱、優(yōu)質(zhì)醫(yī)生缺乏，沒有相關(guān)政策傾斜，自身也無法完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平的提升；政府單純依靠行政指令、沒有進(jìn)行統(tǒng)一的區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，各地沒有形成利益平衡機(jī)制，醫(yī)療聯(lián)合體的試點只是迫于政府的行政命令或指標(biāo)，各級醫(yī)院在調(diào)整醫(yī)院結(jié)構(gòu)時仍有顧慮，改革創(chuàng)新積極性并不是很高，從而導(dǎo)致部分地區(qū)雖然開展了相關(guān)試點，但是對于確保醫(yī)聯(lián)體能夠平穩(wěn)運作，合理進(jìn)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等宏觀問題缺乏熱情等現(xiàn)象更為明顯［2］。

（二）醫(yī)師單點執(zhí)業(yè)和人才缺乏問題

我國實行醫(yī)生資格認(rèn)證，規(guī)定醫(yī)師不得離開原來的注冊地單獨進(jìn)行醫(yī)療行為，進(jìn)行單點執(zhí)業(yè)，這嚴(yán)重地阻礙了稀缺人才資源的合理流動，無法實現(xiàn)專家下沉，從而使基層提供的醫(yī)療服務(wù)在質(zhì)量上無法得到提升，進(jìn)而得不到人們對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信任。另一方面，醫(yī)聯(lián)體的有效開展還需要發(fā)揮基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生健康“守門人”的作用。然而根據(jù)《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，截至2013年年底，我國共有全科醫(yī)生14.6萬人，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的5.2%，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)為1.07人，距離《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》要求到2020年實現(xiàn)每萬名城鄉(xiāng)居民有2名-3名合格全科醫(yī)生的目標(biāo)，還存在25萬人的缺口。在全科醫(yī)生的數(shù)量不足的同時，質(zhì)量也有待提高。社區(qū)中的全科醫(yī)生遠(yuǎn)遠(yuǎn)不像過去的赤腳醫(yī)生，人們對其信任度較低，一般都不愿意在社區(qū)進(jìn)行就診，認(rèn)為其醫(yī)療服務(wù)水平較低，服務(wù)質(zhì)量較差而寧愿去大醫(yī)院進(jìn)行就診，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對人們就診去向無法形成吸引力，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)無法分級，使人們對醫(yī)療聯(lián)合體并不十分熱衷。

（三）醫(yī)保政策阻礙

現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定，不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)診醫(yī)院的起付線、補償機(jī)制是不同的。患者每轉(zhuǎn)診一次院，就要交一筆起付費。醫(yī)保政策并沒有為雙向轉(zhuǎn)診實施政策傾斜，導(dǎo)致患者參與醫(yī)聯(lián)體的積極性并沒有太大提高，削弱了醫(yī)聯(lián)體的創(chuàng)新意義。同時由于醫(yī)保政策對于不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)報銷比例的差額較小，無法對患者形成有效的激勵機(jī)制，導(dǎo)致一些常見病患者并沒有在基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而是在大醫(yī)院進(jìn)行診斷，三級醫(yī)院本該定位于治療重癥疑難病患者卻被常見病患者擠滿，三級醫(yī)院與一二級醫(yī)院差距較小的醫(yī)保報銷比例無法引導(dǎo)患者到相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診，這樣的醫(yī)保報銷比例差距不足以吸引人們?yōu)榱斯?jié)省醫(yī)療費用留在基層看病，從而使“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”的目標(biāo)無法實現(xiàn)。

（四）雙向轉(zhuǎn)診剛性不足

目前的雙向轉(zhuǎn)診呈現(xiàn)出“上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)困難”的現(xiàn)象，在一定意義上我國的雙向轉(zhuǎn)診仍然是單向轉(zhuǎn)診。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因就是各等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的溝通交流，上級醫(yī)院缺乏有效的內(nèi)在激勵機(jī)制接受下轉(zhuǎn)而來的病人，下級醫(yī)院又缺乏相應(yīng)的政策傾斜，導(dǎo)致病人沒有得到及時轉(zhuǎn)診。目前大部分優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源都集中在大醫(yī)院中，基層醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)都比較落后，且人才資源、藥物比較缺乏，自身沒有能力接診下轉(zhuǎn)的患者，患者也不愿意進(jìn)行下轉(zhuǎn)［3］。大醫(yī)院形成一種“虹吸效應(yīng)”，憑借優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源、技術(shù)、人才不但帶走了患者，還吸走了醫(yī)生。大醫(yī)院和基層醫(yī)院雙方從各自利益出發(fā)，對病人搶的搶、推的推，沒有動力進(jìn)行雙向聯(lián)動，醫(yī)療資源無法實現(xiàn)整合。

三、解決對策

（一）建立利益共同體，加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的頂層設(shè)計

醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各個利益關(guān)聯(lián)方的調(diào)整統(tǒng)一是醫(yī)聯(lián)體有效運營的根本。由于醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)在利益驅(qū)動機(jī)制是不同的，要使各個利益主體能夠接受醫(yī)聯(lián)體，就必須設(shè)置一個統(tǒng)一的利益協(xié)調(diào)體，以利益整合為切入點，以建立各方經(jīng)濟(jì)利益的統(tǒng)一體為支撐，謀求政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者與醫(yī)護(hù)人員的利益趨同，將各方實際利益進(jìn)行重新分配，改變傳統(tǒng)的醫(yī)院和基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的盈利模式，最大限度地減少實施醫(yī)聯(lián)體面臨的阻力。由于醫(yī)聯(lián)體大多是由政府牽頭進(jìn)行醫(yī)療資源的整合，在推進(jìn)過程應(yīng)該避免單純依靠政府行政命令或指令，應(yīng)該調(diào)動各方參與的積極性，實行有效的利益約束機(jī)制，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各層級醫(yī)院利益進(jìn)行統(tǒng)一。同時，政府還要加強醫(yī)聯(lián)體的頂層設(shè)計，建立統(tǒng)一的制度安排，進(jìn)行管理體制的創(chuàng)新，由專門的管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)設(shè)置合理的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，鼓勵各地醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行相關(guān)探索，將醫(yī)聯(lián)體變?yōu)槔婀餐w和責(zé)任共同體［4］，醫(yī)院與醫(yī)生形成責(zé)任分擔(dān)機(jī)制與風(fēng)險分散機(jī)制，使區(qū)域內(nèi)的各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)從競爭走向合作，相關(guān)部門也要完善相應(yīng)的管理、補償、運行、監(jiān)管等配套政策［5］。在各地醫(yī)聯(lián)體試點的基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗、逐步推廣。

（二）推進(jìn)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，培養(yǎng)全科醫(yī)生

第一，醫(yī)聯(lián)體在推廣過程中，可以將區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體作為一個整體當(dāng)做一個執(zhí)業(yè)地點，允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，醫(yī)師可以在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)自由流動，在不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中提供醫(yī)療服務(wù)，鼓勵三級醫(yī)院優(yōu)秀醫(yī)生下沉到基層社區(qū)中，以保證優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理有效流動。同時對醫(yī)生的流動性實行一定的限制，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的上流進(jìn)行嚴(yán)格限制規(guī)范，以此保證優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人員的下沉。第二，要加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)，加大對基層社區(qū)的投入力度，重視醫(yī)學(xué)人力資源的培養(yǎng)，并利用政策優(yōu)惠吸引醫(yī)療人才向基層流動，建立相應(yīng)的全科醫(yī)生臨床培訓(xùn)基地。第三，要提高基層醫(yī)護(hù)人員的收入，改變政府的投入方式，設(shè)立一種內(nèi)在激勵機(jī)制提高醫(yī)護(hù)人員主動提高服務(wù)質(zhì)量的積極性，鼓勵多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得而不是單純地一味提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員待遇水平。對社區(qū)中的醫(yī)護(hù)人員在待遇、職稱和晉升方面給予更多的優(yōu)惠措施，提升基層醫(yī)護(hù)人員的成就感，同時也要盡快完善全科醫(yī)生晉升和聘任制度，逐步穩(wěn)定基層醫(yī)務(wù)人員隊伍。

（三）改革醫(yī)療費用支付方式，用經(jīng)濟(jì)杠桿撬動居民就醫(yī)習(xí)慣

利用醫(yī)保政策對在醫(yī)聯(lián)體就醫(yī)的居民形成經(jīng)濟(jì)上的推力和拉力，改變?nèi)藗兊膫鹘y(tǒng)就醫(yī)觀念。政府應(yīng)該利用政策傾斜加大居民在不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保報銷比例差額，使得差額足夠?qū)颊咝纬蓛?nèi)在激勵機(jī)制，引導(dǎo)其到相應(yīng)機(jī)構(gòu)享受醫(yī)療服務(wù)，同時加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補償，提高基層醫(yī)療保險的報銷比例，采取適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)支付方式，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)、分級診療。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)通過設(shè)置一個反向激勵機(jī)制，讓大醫(yī)院醫(yī)生失去接診普通門診病人的動力，而專門定位于重癥疑難病患者。將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保政策進(jìn)行無縫銜接，可以對通過醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行基層首診、分級轉(zhuǎn)診的患者進(jìn)行更高額度的醫(yī)保報銷，對沒有按規(guī)定進(jìn)行相關(guān)基層首診療而直接就診大型醫(yī)院的普通患者的醫(yī)保報銷比例進(jìn)行適當(dāng)降低，以此鼓勵居民與醫(yī)聯(lián)體簽約，形成有序的分級診療體系。建立以醫(yī)保總量和紐帶的醫(yī)療聯(lián)合體［6］，對醫(yī)院實行總額預(yù)付制，超支不補，結(jié)余留用，激勵各等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療費用，同時對其提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行有效的監(jiān)督，設(shè)立監(jiān)督機(jī)制，建立醫(yī)療質(zhì)量考核信息系統(tǒng)，這樣才能夠充分發(fā)揮大型醫(yī)院帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的輻射作用，形成倒逼機(jī)制，逐步整合醫(yī)療衛(wèi)生體系。

（四）建立健全雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制

政府承擔(dān)起監(jiān)管職能，一方面要對大醫(yī)院重新進(jìn)行功能定位，防止其規(guī)模的過度擴(kuò)張，使公立醫(yī)院回歸公益性，將三級醫(yī)院定位于專治疑難重癥患者和急診，將大型醫(yī)院對病人的下轉(zhuǎn)率和對口下級醫(yī)院的上轉(zhuǎn)率及醫(yī)療診斷能力作為醫(yī)院考核的剛性指標(biāo)，規(guī)范醫(yī)院嚴(yán)格實行雙向轉(zhuǎn)診，建立相應(yīng)的轉(zhuǎn)診聯(lián)系，將大醫(yī)院的常見病患者沉到基層，以減少醫(yī)療資源的浪費和不必要的限制，提高利用率，同時又要加強對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補償力度。建立上下級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道，對一些重癥患者直接轉(zhuǎn)入大醫(yī)院以提高轉(zhuǎn)診效率，同時對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)大醫(yī)院接診病人設(shè)定一定限制，比如只接受由相應(yīng)下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)的病人，實現(xiàn)雙向聯(lián)動，從而改變“上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)難”的困難局面。根據(jù)病人的疾病類型和患病程度對在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就醫(yī)的患者實行全過程的上下轉(zhuǎn)診，提供長期穩(wěn)定性的醫(yī)療服務(wù)，減少不必要的轉(zhuǎn)診費用，建立健全雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

（五）加強宣傳力度

由于醫(yī)聯(lián)體是伴隨我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革特別是公立醫(yī)院改革的一個新生事物，人們對其還不是很了解，要讓居民短時間內(nèi)改變傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念和習(xí)慣也是不切實際的，這就需要利用電視、網(wǎng)絡(luò)、媒體等進(jìn)行相關(guān)的宣傳，特別是加強試點地區(qū)成功經(jīng)驗和模式的推廣，提高居民對醫(yī)聯(lián)體的知曉度和認(rèn)同度。醫(yī)療聯(lián)合體的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)應(yīng)該以滿足居民需要為核心，為居民提供有價值的、多樣化、針對性的基本健康服務(wù)，增強區(qū)域內(nèi)居民對其的關(guān)注和認(rèn)可，從而逐步改變“全國人民上協(xié)和”的大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象；同時還要加大對居民醫(yī)療衛(wèi)生常識的普及宣傳，幫助群眾更多地了解常見病、多發(fā)病的發(fā)病規(guī)律和防治手段，逐步養(yǎng)成小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)的分級診療觀念，而不是盲目選擇大醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)，鼓勵人們簽約醫(yī)聯(lián)體同時又保證人們的自由就醫(yī)模式。

（六）加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的信息化建設(shè)

醫(yī)聯(lián)體的有效運行有賴于信息化系統(tǒng)的建立，應(yīng)該對在區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)就醫(yī)的患者設(shè)立一個居民健康檔案，記錄詳細(xì)的健康信息、看病記錄、轉(zhuǎn)診次數(shù)等，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者信息的共享，將對患者的整個治療過程納入到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，實現(xiàn)患者各個診療層次都能夠享受到對應(yīng)級別的醫(yī)療護(hù)理，保證病人能夠享受到持續(xù)性、全面性的醫(yī)療服務(wù)，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。利用醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的信息化建設(shè)將不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)量進(jìn)行整合，合并醫(yī)保總量，精確服務(wù)量，進(jìn)而使醫(yī)療資源能夠被高效利用，解決醫(yī)療資源緊缺和閑置的弊端，利用醫(yī)療信息技術(shù)加強區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合，實現(xiàn)信息內(nèi)部互享互通互聯(lián)［7］，更好地發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的規(guī)模優(yōu)勢，使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)從數(shù)量驅(qū)動型轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量驅(qū)動型，緩解人們“看病難、看病貴”的問題。

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［作者簡介］彭林海（1991-），男，漢族，山東臨沂人，華中科技大學(xué)法學(xué)院碩士研究生，研究方向：衛(wèi)生法與醫(yī)療體制改革.

［收稿日期］2016-02-08

中圖分類號：C979

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-4658（2016）02-0036-03