654-2聯(lián)合甲潑尼龍治療老年急性呼吸窘迫綜合征患者的效果

王碧炯　丁群力　張巧麗　馬紅映　虞亦鳴　鄧在春

(寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院呼吸科，浙江　寧波　315000)

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654-2聯(lián)合甲潑尼龍治療老年急性呼吸窘迫綜合征患者的效果

王碧炯丁群力張巧麗馬紅映虞亦鳴鄧在春

(寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院呼吸科，浙江寧波315000)

〔摘要〕目的觀察654-2聯(lián)合甲潑尼龍治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的臨床療效。方法老年ARDS患者 80例，隨機分為2組，在常規(guī)治療的基礎上，觀察組采用654-2聯(lián)合甲潑尼龍治療，對照組單用甲潑尼龍治療，觀察治療前及治療5 d后兩組呼吸頻率(RR)、經皮血氧飽和度(SpO2)、血氣指標〔動脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、PaO2/吸入氧氣濃度分數(shù)(FiO2)〕、肺損傷評分(LIS)評分情況及2個月后病死率。結果觀察組和對照組一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后觀察組與對照組RR差異有統(tǒng)計學意義(P=0.043)；觀察組較對照組治療后SpO2改善更為明顯(P=0.033)；治療后觀察組與對照組PaO2差異有統(tǒng)計學意義(P=0.032)；PaCO2治療后明顯降低，觀察組降低更為明顯(P=0.025)；治療后的PaO2/FiO2觀察組高于對照組(P=0.028)；治療后觀察組與對照組LIS評分差異有統(tǒng)計學意義(P=0.036)；觀察組與對照組2個月后病死率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.626)。結論654-2聯(lián)合甲潑尼龍較單用甲潑尼龍能夠更明顯地改善老年ARDS患者各項指標，654-2有助于治療ARDS，但并不能降低遠期病死率。

〔關鍵詞〕654-2；甲潑尼龍；急性呼吸窘迫綜合征；血氣分析；氧合指數(shù)

第一作者：王碧炯(1978-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事呼吸及疑難危重癥研究。

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病理生理特征表現(xiàn)為肺容積減少、順應性降低及通氣/血流比例嚴重失調，臨床癥狀表現(xiàn)為進行性的低氧血癥和呼吸窘迫，影像學上表現(xiàn)為肺部非均一性的滲出性病變〔1〕。ARDS病因復雜，進展迅速，死亡率及致殘率仍較高〔2〕。ARDS的治療原則主要是原發(fā)病的治療、氧療(無創(chuàng)/有創(chuàng)機械通氣)及藥物治療，后者主要包括糖皮質激素、肺泡表面活性物質、環(huán)氧化酶抑制劑等。糖皮質激素具有強大的抗炎、抗過敏、抗休克及免疫抑制的作用，在該病的治療中得到了廣泛的應用〔3〕。山莨菪堿(ADM)是M型膽堿受體阻斷藥，為我國學者從茄科植物唐古特莨菪中提取的生物堿，臨床常用其人工合成制劑654-2。654-2既能松弛血管平滑肌改善微循環(huán)，同時又具有糖皮質激素樣抗炎、抗氧化作用〔4〕。本實驗對比觀察在常規(guī)治療的基礎上654-2聯(lián)合甲潑尼龍和單用甲潑尼龍治療ARDS的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料2010年3月至2012年12月在我院接受治療的老年ARDS患者80例，隨機分為觀察組和對照組各40例，在常規(guī)治療的基礎上，觀察組采用654-2聯(lián)合甲潑尼龍治療，對照組單用甲潑尼龍治療。兩組基線資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。ARDS的診斷參考2006年急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南：急性起病；氧合指數(shù)≤200 mmHg；X線胸片顯示雙肺彌漫性斑片狀陰影；肺動脈楔壓≤18 mmHg，同時無左心房高壓的證據(jù)。排除標準：①有免疫性疾病需大劑量激素沖擊治療的患者。②終末期疾病，惡性腫瘤疾病、精神疾病患者及其他不能配合該研究的情況。

1.2研究方法按照指南要求積極控制原發(fā)病，控制液體，穩(wěn)定循環(huán)，給予代謝營養(yǎng)等支持治療，并予機械通氣支持治療控制平臺壓≤35 cmH2O、自確診后對照組給予甲潑尼龍2 mg/kg，5 d后根據(jù)病情逐漸減量或停用。觀察組加用654-2 10 mg靜推后，給予0.5 mg·kg-1·d-1持續(xù)微泵泵注，應用5 d。在應用654-2及甲潑尼龍前及應用治療5 d后，行RR、SpO2、血氣分析、心電監(jiān)護、呼吸機監(jiān)測及床旁胸片檢察。

表1　兩組一般資料的比較

LIS評分根據(jù)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、呼氣末正壓通氣(PEEP)、呼吸系統(tǒng)順應性及胸片結果來評估，分值為0~4分。評分標準如下0分：PaO2/FiO2≥300，PEEP≤5 cmH2O，呼吸系統(tǒng)順應性≥80 ml/cmH2O，胸片無肺不張；1分：PaO2/FiO2225~229，PEEP 6~8 cmH2O，呼吸系統(tǒng)順應性60~79 ml/cmH2O，胸片肺不張位于一個象限；2分：PaO2/FiO2175~224，PEEP 9~11 cmH2O，呼吸系統(tǒng)順應性 40~59 ml/cmH2O，胸片肺不張位于兩個象限；3分：PaO2/FiO2100~174，PEEP 12~14 cmH2O，呼吸系統(tǒng)順應性 20~39 ml/cmH2O，胸片肺不張位于三個象限；4分：PaO2/FiO2<100，PEEP≥15 cmH2O，呼吸系統(tǒng)順應性≤19 ml/cmH2O，胸片肺不張位于四個象限。上述各項相加取平均數(shù)為LIS結果。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗，χ2檢驗。

2結果

2.1兩組治療后RR、血氧的比較觀察組與對照組治療后RR差異有統(tǒng)計學意義〔(22.4±3.5 vs 24.1±3.9)次/min，t=2.05，P=0.043〕；治療后SpO2差異有統(tǒng)計學意義〔(93.58±3.61 vs 91.73±4.02)%，t=2.166，P=0.033〕。

2.2兩組血氣指標的比較兩組治療后PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2都有明顯改善，觀察組較對照組改善更為明顯〔(89.3±6.5 vs 85.9±7.4)mmHg，t=2.183，P=0.032；(54.2±7.3 vs 58.1±7.9)mmHg，t=2.293，P=0.025；321.9±42.7 vs 301.6±38.4，t=2.236，P=0.028〕。

2.3兩組LIS評分的比較觀察組與對照組治療后LIS評分均明顯降低(P<0.001)，觀察組較對照組更為明顯(1.72±0.43 vs 1.98±0.64，t=2.133，P=0.036)。

2.4兩組病死率的比較觀察組與對照組治療2個月后病死率無統(tǒng)計學差異(11/40 vs 13/40，χ2=0.238，P=0.626)，提示應用654-2并不能降低患者遠期病死率。

3討論

ARDS病理生理改變主要是肺毛細血管內皮和肺泡上皮的屏障功能受損，通透性增高，肺間質和肺泡內大量滲出液積聚，導致嚴重的通氣/血流比例失調，肺的通氣及換氣功能受到嚴重影響，從而產生頑固的低氧血癥。ARDS的治療除原發(fā)病的治療及機械通氣等對癥支持治療外，病因治療主要是阻斷以上致病環(huán)節(jié)。

本研究提示654-2在阻斷疾病進程、改善癥狀方面具有其獨特的藥理作用。654-2可對抗乙酰膽堿所致的平滑肌痙攣，松弛外周血管的平滑肌，改善微循環(huán)，擴張肺內血管降低肺循環(huán)的阻力，使肺實質及間質內瘀滯的液體向體循環(huán)轉移〔5〕；同時降低肺循環(huán)血管通透性，拮抗血液向組織的滲出，減輕組織水腫，同時加快肺循環(huán)血流，使間質內水分能夠更多地回吸收至血液循環(huán)；提高血氧含量，改善呼吸困難癥狀〔6〕。同時654-2又具有糖皮質激素類似的抗炎、抗氧化作用，研究顯示，654-2能對介導肺組織損傷的炎癥細胞及細胞因子產生密切的干預作用，能夠降低腫瘤壞死因子-α及白細胞介素(IL)-1、IL-17A、IL-17F等的水平〔7〕，抑制炎癥反應，緩解肺部炎癥損傷。我們建議在ARDS的治療早期可給予654-2治療，即初始給予654-2 10 mg靜脈推注，其后給予0.5 mg·kg-1·d-1持續(xù)微泵泵注，應用5 d，能夠收到較好的治療效果。

目前ARDS患者的治療仍是重癥醫(yī)學的一大難點，特別是在中國，該病的病死率仍居高不下〔8〕。本研究結果顯示，654-2并不能降低ARDS患者的死亡率。目前的研究顯示俯臥位〔9〕及肺保護性通氣〔10〕等治療措施可以降低病死率。關于654-2的劑量及療程的變化能否對該病的遠期預后產生積極的效果，尚待進一步的研究來證實。

綜上，ARDS患者治療的早期使用654-2能夠有效改善患者的RR、SPO2、血氣分析指標及胸片表現(xiàn)，緩解患者臨床癥狀，能夠產生積極的治療效果。

4參考文獻

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〔2014-11-29修回〕

(編輯苑云杰)

通訊作者：鄧在春(1964-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事呼吸病學研究。

〔中圖分類號〕R595

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)04-0877-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.050