分子分型對老年乳腺癌TE新輔助化療療效及預后的預測價值

張惠灝　朱有志　吳坤琳　王宗財　陳　玲　孔令君　莊和珠　王燕欽　陳祥錦

(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，福建　福州　350005)

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分子分型對老年乳腺癌TE新輔助化療療效及預后的預測價值

張惠灝朱有志吳坤琳王宗財陳玲孔令君莊和珠王燕欽陳祥錦

(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，福建福州350005)

〔摘要〕目的探討分子分型對老年乳腺癌多西他塞聯(lián)合表柔比星(TE)新輔助化療的臨床療效及預后的預測價值。方法對126例行TE新輔助化療的老年乳腺癌患者的癌組織標本行免疫組織化學檢測，依據(jù)雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人類表皮生長因子受體-2(HER2)表達情況及Ki67，將乳腺癌分三陰型、HER2過表達型、Luminal A型、Luminal B型，分析不同分子分型患者病理完全緩解率(pCR)的差異，比較不同分子分型患者術后無病生存時間和總生存時間。結果乳腺癌分子分型各組pCR依次為三陰型、HER2過表達型、Luminal A型和Luminal B型，三陰型及HER2過表達型者臨床總有效率高于Luminal A亞型和Luminal B亞型(P<0.05)，Cox回歸顯示分子亞型為乳腺癌臨床療效的獨立危險因素，以三陰型為對照，Luminal A型、Luminal B型的OR值分別為1.885、2.317。Log-rank檢驗Luminal A型患者OS、DFS值均高于三陰型(χ2=3.176，P=0.032；χ2=3.743，P=0.029)。結論以ER、PR、HER2、Ki67為依據(jù)的乳腺癌分子分型可能是老年乳腺癌TE新輔助化療后pCR、OS、DFS的預測指標。

〔關鍵詞〕乳腺癌；新輔助化療；分子分型；預后

第一作者：張惠灝(1974-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事乳腺癌臨床及基礎研究。

新輔助化療(NAC)在局部晚期乳腺癌綜合治療中具有降低乳腺癌分期、提高根治性手術和保乳手術成功率，減少術后化療耐藥性等優(yōu)勢。NAC后達到病理完全緩解率(pCR)的患者可獲得更長的生存期〔1〕。尋找能早期預測NAC療效的預測指標將對提高乳腺癌的預后有重要的價值。但由于乳腺癌為高度異質(zhì)性的惡性腫瘤，即使具有相同臨床分期、組織學形態(tài)特征的患者，在其分子遺傳學改變上也表現(xiàn)為不同的生物學行為，從而導致對治療的反應性及預后的差異〔2〕。應用表達譜基因芯片技術，乳腺癌可分為4個不同的分子亞型(Luminal A型、Luminal B型、HER2過表達型和三陰型)，不同分子亞型的乳腺癌，其流行病學因素、疾病自然發(fā)展歷程和治療的敏感性各不相同〔3〕。然而，由于花費高及技術難度大等原因，乳腺癌基因譜分類的應用受到限制。在臨床中，根據(jù)免疫組化(IHC)所得的雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人類表皮生長因子受體2(HER2)和Ki67的分子分型應用更為廣泛，二者所得的結果類似〔3〕。國外研究發(fā)現(xiàn)，不同分子亞型的乳腺癌患者對化療的敏感性存在差異，且預后也不盡相同，其對患者療效和預后的評估提供臨床指導〔4〕。本研究選取了臨床Ⅲ期、行多西他塞聯(lián)合表柔比星(TE)NAC的老年乳腺癌患者為研究對象，依據(jù)IHC結果將患者分為不同的分子亞型，比較不同分子亞型乳腺癌患者對TE方案NAC的療效，并評估其對預后的預測價值。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2007年1月至2011年12月福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治的局部晚期老年乳腺癌患者納入標準：年齡60~70歲，根據(jù)乳腺癌臨床病理分期(AJCC)標準第7版臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期病人。排除標準：排除炎性乳腺癌、髓樣癌等特殊病理類型乳腺癌。共收集到126例病人資料，均為女性，平均年齡(68±7)歲，均為絕經(jīng)后患者。化療前乳腺局部腫瘤直徑為4~12 cm，平均(6.8±1.3)cm。

1.2化療方案所有患者行TE方案NAC。化療前1天起口服地塞米松16 mg，1次/d，連用3 d，第1天給予多西他賽75 mg/m2(由齊魯制藥公司出品)靜脈滴注，表阿霉素75 mg/m2(浙江海正藥業(yè)公司出品，商品名：艾達生)靜脈推注，根據(jù)患者的身體情況適當調(diào)整劑量。每個周期間隔時間為21 d，每周期輔助化療前及化療第3、7、10天復查血常規(guī)，第7天復查肝腎功能，白細胞低者予粒細胞集落刺激因子(G-CSF)輔助治療。每隔2個化療周期及手術前行臨床體檢、乳腺彩超或乳腺鉬靶檢查進行臨床療效評估。完成術前NAC 2~6個周期后根據(jù)患者的具體情況行乳腺癌改良根治術，并行病理學檢查評估其療效。術后完成剩余療程的化療。根據(jù)確診當年的最新版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)指南，視個體病情補充內(nèi)分泌治療、放射治療等。HER2陽性患者均未接受曲妥珠單抗治療，NAC 2個周期后評估為病情穩(wěn)定(SD)的患者予轉行手術治療。

1.3IHC分析及分子亞型化療前空心針穿刺或麥默通活檢的組織以及NAC后手術切除的標本，均在我院病理科經(jīng)過標準的IHC方法測定腫瘤的ER、PR、HER2狀態(tài)及Ki67，所有的IHC染色切片均采用光學顯微鏡進行觀察，在10×40高倍視野下，隨機選取5個視野，結果通過陽性細胞百分數(shù)來判定。

ER或PR≥10%的腫瘤細胞核內(nèi)表達性激素受體標記定義為ER、PR陽性，HER2陽性細胞數(shù)≥10%，細胞膜或胞質(zhì)染色呈淡黃色計為(+)。陽性細胞數(shù)≥10%，細胞膜或胞質(zhì)染色呈黃色或深黃色計為()。陽性細胞數(shù)≥10%，細胞膜或胞質(zhì)染色呈棕黃色、棕褐色計為()。結果判讀：(-)～(+)為HER2陰性，()為HER2可疑陽性，(+～)為HER2陽性。若HER2可疑陽性時未進行FISH檢測，則定為陰性。本研究中HER2陽性指免疫組化()或熒光原位雜交(FISH)技術檢測陽性。HER2陰性指免疫組化(-)～(+)或FISH檢測陰性。Ki67定位于乳腺癌細胞核，免疫組化染色后呈棕黃色、棕褐色顆粒。根據(jù)顯微鏡下觀察時，以陽性細胞所占的百分比表示。

根據(jù)ER、PR、HER2及Ki67的不同表達狀態(tài)，乳腺癌可分為4個不同的分子亞型〔3〕，Luminal A型：ER與PR陽性，HER2陰性，Ki67<14%；Luminal B型：①ER和(或)PR陽性、HER2陰性，Ki67≥14%，②ER和(或)PR陽性、HER2過表達或基因擴增時，任何Ki67；HER2過表達型：ER、PR陰性，HER2過表達或基因擴增；三陰型ER、PR、HER2均為陰性。

1.4臨床療效評價NAC前、手術前均行臨床查體、乳腺彩超、鉬靶、磁共振等，同一患者采用同一種測量方法進行前后比較，以乳腺原發(fā)腫瘤為可測量靶病灶，記錄其最大直徑線長度為基線。以2009年修訂的實體腫瘤療效評價標準(RECIST 1.1版)評價NAC療效，療效按實體瘤RECIST評價標準，完全緩解(CR)：分為cCR和pCR，cCR為臨床檢査腫瘤完全消失，pCR為原發(fā)腫瘤及區(qū)域淋巴結均無殘留浸潤性癌細胞；臨床部分緩解(PR)：腫瘤最大徑之和減少>30%；病情穩(wěn)定(SD)：腫瘤最大徑之和減小未達PR，增大未達PD；疾病進展(PD)：腫瘤最大徑之和增大>20%或出現(xiàn)新病灶；總有效率包括完全緩解和部分緩解。其中完全緩解分為cCR和pCR。pCR指的是手術切除標本中腫瘤原發(fā)灶局部及區(qū)域淋巴結無浸潤性癌細胞殘留，但允許非浸潤性癌細胞(如原位癌)殘留，但是淋巴結查見孤立腫瘤細胞〔ypN0(i+)〕不包括在內(nèi)。本研究中療效判定：CR及PR的病例認為有效，SD和PD認為無效。病理療效評價采用Miller & Payne 病理反應分級標準。

1.5隨訪觀察所有患者術后第1天為隨訪期開始，至2013年9月止。所有患者通過門診或電話隨訪，每3個月1次，經(jīng)組織學檢查和影像學檢查明確是否復發(fā)或遠處轉移。胸壁局部、區(qū)域淋巴結及遠處的腫瘤復發(fā)均為復發(fā)。對未按期隨訪者通過電話隨訪獲得患者生存狀況。明確患者無病生存時間(DFS)和總生存時間(OS)，DFS指從術后第1天開始至第1次復發(fā)或轉移時間或末次隨訪時間，OS指從術后第1天開始至死亡或末次隨訪的時間。

1.6統(tǒng)計學方法應用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗、多因素Cox回歸分析、Kaplan-Meier法分析和log-rank檢驗。

2結果

2.1不同分子分型乳腺癌患者的臨床特征126患者中，三陰型19例(15.08%)，HER2過表達型26例(20.63%)，Luminal A型38例(30.16%)，Luminal B型43例(34.13%)，各分子亞型在年齡、腫瘤大小、淋巴結狀況、臨床分期等方面均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但在病理反應和臨床反應間各分子亞型間存在差異(P<0.05)。見表1。

2.2不同分子亞型乳腺癌患者對TE方案NAC的臨床療效比較126例患者中有27例患者獲得pCR，99例患者化療后仍有癌殘留。三陰型及HER2過表達型的pCR率分別為42.11%、30.77%，明顯高于Luminal A亞型的13.16%和Luminal B亞型的4.65%。所有患者中臨床總有效率(CR+PR)為72.22%，三陰型及HER2過表達型者分別為94.74%、80.77%，

表1　不同分子分型乳腺癌患者的臨床特征〔n(%)〕

1)采用Fisher'確切概率法，Monte Carlo檢驗；與三陰型比較:2)P<0.05;與HER2過表達型比較:3)P<0.05高于Luminal A型的63.16%和Luminal B型的55.91%(P<0.05)。Luminal A型和Luminal B型中分別有2例、1例患者化療過程中為PD，其余病例均為SD。以患者腫瘤大小、分子亞型、淋巴結狀態(tài)等因素為自變量，DFS狀態(tài)與否為因變量(CR=0，非CR=1)，建立Cox回歸模型，結果顯示淋巴結狀態(tài)(陰性=0，陽性=1)、分子亞型(亞變量化)為乳腺癌臨床療效的獨立危險因素，淋巴結狀態(tài)的OR值為2.275，95%CI=1.364～4.260，以三陰型為對照，HER2過表達型、Luminal A型、Luminal B型的OR值分別為0.761、1.885、2.317，95%CI為0.554~1.683，1.115~2.347，1.479~3.691。

2.3不同分子亞型乳腺癌患者的預后生存狀況比較三陰型、HER2過表達型、Luminal A型和Luminal B型的OS分別為57.89%、69.23%、86.84%和81.40%，DFS分別為42.11%、53.85%、71.05%和60.47%。結合log-rank檢驗結果，Luminal A型患者OS、DFS值均高于三陰型(χ2=3.176，P=0.032，χ2=3.743，P=0.029)。根據(jù)激素受體差異將Luminal A型及Luminal B型合并視為Luminal型，HER2過表達型及三陰型合并視為non-Luminal型，運用Kaplan-Meier法分析，經(jīng)log-rank檢驗發(fā)現(xiàn)，相比non-Luminal型，Luminal型的DFS(χ2=4.754，P=0.017)和OS(χ2=6.916，P=0.009)均有明顯優(yōu)勢。見圖1，圖2。

圖1　不同分子亞型乳腺癌患者總生存曲線及無病生存曲線

圖2　non-Luminal型、Luminal型乳腺癌患者總生存曲線及無病生存曲線

3討論

乳腺癌是一類在臨床表現(xiàn)、組織學形態(tài)、分子分型上均具有強異質(zhì)性的惡性腫瘤。因此，運用分子生物學技術檢測不同分子表達的差異，篩查能預測pCR的有效預測因子，對提高化療的有效率、改善患者預后和乳腺癌個體化治療的實現(xiàn)具有重要意義。乳腺癌的分子分型包括Luminal型。其又分為Luminal A型和Luminal B型，該型的乳腺癌幾乎均有ER所誘導的增殖效應，且 ER(+)組基因表達情況與乳腺腔上皮細胞表達相似。HER2過表達型以HER2表達陽性為特征，而激素受體及HER2均為陰性。乳腺癌分子分型流行病學研究顯示，Luminal A型乳腺癌發(fā)病率最高，占44.5%，三陰型及HER-2過表達型發(fā)病率分別為14.7%和17.1%，而Luminal B型為7.8%〔5〕。其中三陰型乳腺癌的發(fā)病率與年齡相關，分別在35歲以下和51～65歲為兩個年齡高峰〔6〕。老年婦女絕經(jīng)期后體內(nèi)激素水平發(fā)生變化是其根本原因〔7〕，該年齡段乳腺癌患者存在雌激素受體呈低至中度表達，而雌激素增殖相關基因則相對高表達的現(xiàn)象。

研究顯示，ER、PR、HER2、Ki67的表達水平與乳腺癌NAC的臨床療效具有相關性〔8〕，但其對pCR的預測價值卻存在不確定性。回顧文獻發(fā)現(xiàn)，Chen等〔9〕對不同分子分型的乳腺癌采用不同的化療方案后發(fā)現(xiàn)，Basal-like即三陰型和HER2過表達型乳腺癌患者的pCR率相對較高，但預后相對較差〔10，11〕。在吳家豪等〔7〕的研究中，接受了TE方案NAC的乳腺癌患者同樣存在pCR高而預后較差的現(xiàn)象。該現(xiàn)象可能與Luminal型屬于內(nèi)分泌治療敏感性腫瘤有關，三陰型和HER2(+)亞型患者行TE化療方案僅能體現(xiàn)其全身治療的效果，而Luminal型除了化療效果外，還可從內(nèi)分泌治療中獲益，其中LuminalA型HER2表達陰性，內(nèi)分泌治療療效明顯優(yōu)于LuminalB型，在各亞型乳腺癌中預后最佳。另外，三陰型和HER2過表達型由于存在高表達的增殖相關基因、核分級較高以及容易侵犯脈管等特點，致其本身惡性程度較高，也是導致患者預后相對較差的原因〔10〕。同時也提示內(nèi)分泌治療的敏感性與ER 水平呈正相關，ER、PR陰性的患者對化療似乎更敏感，腫瘤細胞更容易被化療藥物殺滅。

絕經(jīng)后乳腺癌在70歲左右達發(fā)病率最高峰，雖然手術切除治療乳腺癌是目前的主要治療手段，但術后實施輔助化療還是內(nèi)分泌治療更適合仍存在爭議〔11〕。研究發(fā)現(xiàn)〔12〕，TE方案NAC可獲得較高的緩解率，通過抑制P13K通路的關鍵蛋白pKAT的表達來抑制乳腺癌細胞的增殖，從而發(fā)揮治療作用〔13〕。總之，在NAC中加入分子靶向治療將是今后治療乳腺癌的全新的發(fā)展方向。結合本研究，由于三陰型患者對內(nèi)分泌治療無效，靶向治療也尚無理想靶點。因此，應尋找新的治療靶點來改善患者的預后。

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〔2015-03-10修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者：陳祥錦(1966-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事乳腺癌臨床及基礎研究。

基金項目：國家臨床重點專科建設項目經(jīng)費資助(No.國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2013〕544號)

〔中圖分類號〕R655.8

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)03-0629-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.051

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