臟腑概念從解剖學實體轉化為“生理功能系統”的成因＊

項憶瑾，李文偉＊＊，黃建華，厲天瑜，鮑旭霞

（1. 復旦大學附屬中山醫院 上海 200032；2. 復旦大學中西醫結合研究所 上海 200040）

臟腑概念從解剖學實體轉化為“生理功能系統”的成因＊

項憶瑾1，李文偉1＊＊，黃建華2，厲天瑜1，鮑旭霞1

（1. 復旦大學附屬中山醫院 上海 200032；2. 復旦大學中西醫結合研究所 上海 200040）

本文通過對自先秦迄于民國初年的關于臟腑概念演變的資料進行系統梳理，以期揭示臟腑概念從解剖學實體轉化為生理功能系統的時間節點和成因，為中醫理論的現代化提供研究的切入點。分析結果表明：上古文化學說對原始臟腑概念塑造產生了重要的影響，但原始臟腑概念的發展并沒有完全脫離解剖學實體，金、元后中醫臟腑理論的體系已經形成再加上傳統文化的影響，導致臟腑理論的新學說可以不依賴解剖學實體加以引申，從而幾乎完全與解剖學實體游離。在上個世紀20年代的中西醫大論爭中，惲鐵樵先生旗幟鮮明地提出了“氣化臟腑”的概念，才從形式上完成了臟腑概念從解剖學實體向生理功能系統的轉化，這種轉化對中醫學的發展產生了深刻的影響。

臟腑學說 上古學說 解剖學實體 功能系統

臟腑概念是中醫藏象學說的理論基石。直至今日，中醫臟腑概念的確切指代仍然存在爭議，制約了中醫理論的進一步發展。應該說，這種爭議是與西方解剖學的觀念傳入后，兩種認識相互碰撞分不開的。不能否認，記載在醫學典籍上的臟腑有充分的解剖學依據，以歷史的語境分析，明末清初之前中國人所說的五臟六腑，應當就是解剖學意義的臟器（其詳細論證已經發表在《中華醫史雜志》上[1]，有興趣的同道可以參考，本文不再贅述）。但也應當承認，古人在論述臟腑的作用和地位時，很多情況下脫離了具體的解剖學實體，臟腑名稱被虛化為“氣化”功能的載體，形成了當代我們所見到的中醫臟腑概念的“功能化”現象。本文嘗試分析這種現象的源頭，以期初步揭示臟腑概念從解剖學實體轉化為生理功能系統的成因。

1 上古文化對原始臟腑概念塑造的影響

目前我們所推崇的臟腑學說的理論框架是由《內經》奠定的。很多學者注意到，《內經》的思想脈絡與劉安組織撰寫的《淮南子》大致相同，再加上如此煌煌巨著在《史記》上沒有記載，而劉向編次的《七略》卻有記載，似可以推斷出《內經》與《淮南子》大約出自同一時代[2-4]。因此，考察先秦到西漢的文獻，可以大致把握臟腑學說雛形的產生脈絡。

中國最早的文字是甲骨文，甲骨文上有很多解剖學知識的記載，但多為體表可識別的結構，如首、面、臀、膝等，需要剖開才能認識的結構則只占極少數，例如：心。這提示在殷商時期，人們對體內臟器的認識還十分淺顯，更不可能產生臟腑與古代學說的有效結合（這一時期，諸如陰陽五行學說也未形成）。《周禮·天官冢宰·醫師》則已經提到“九藏”的概念，沒有提到具體的內容；東漢經學家鄭玄的注解是：“正藏五，又有胃、膀胱、大腸、小腸”；唐朝賈公彥進一步注疏：“正藏五者，謂五藏：肺、心、肝、脾、腎，并氣之所藏”。不管后世的注解是否體現原作者的本意，至少可以看出在《周禮》成書的年代，人們對內臟的認識已有較大提高，并且所有的體內器官均可以稱為藏，還沒有臟腑的嚴格區分。《管子》中已經有了“五臟”的明確記載，內容和我們在《內經》上常見的五臟相同，并出現五臟與五位的配屬。《管子·水地》上說：“人，水也。男女精氣合，而水流形。三月如咀。咀者何？曰五味。五味者何？曰五藏。酸主脾，咸主肺，辛主腎，苦主肝，甘主心”；又說：“五藏已具，而后生肉。脾生隔，肺生骨，腎生腦，肝生革，心生肉。五內已具，而后發為九竅。脾發為鼻，肝發為目，腎發為耳，肺發為竅”。由于《管子》中五味與五行的配屬關系是恒定的，因此，可以說這些論述具備了五臟五行配屬的初步形態。綜上所述，可以看出人們對臟腑的認識過程，也是將臟腑概念與上古文化學說相結合的過程。

提到上古文化對臟腑概念的影響，需要先明確儒家內部關于古文經和今文經這兩個概念。秦始皇焚書坑儒以后，很多古代經典已經消失。西漢建政后，人們通過回憶，用當時的流行字體-隸書將這些經典記錄了下來，后世稱之為今文經。后來人們發現藏匿起來的古代經典，這些經書以“蝌蚪文”撰寫，時人已不認識，故稱之為古文經。將古文經用今文翻譯后，人們發現其與通過記憶整理的今文經存在很多差異，并因此在兩漢時期形成了古文經學與今文經學兩個流派。兩個流派在對上古經典的文字、經義的認識上存在分歧；產生了激烈爭鳴[5]。對于五臟與五行的配屬關系，今文經學與古文經學就給出了不同的秩序，深刻地影響了臟腑學說的發展。雖然《管子》最早提出了五臟五行配屬關系，但這種配屬既不符合今文經學給出的秩序、也不符合古文經學給出的秩序說明，在《內經》成書之前，上古社會對五臟五行的配屬關系仍然存在爭議。古文經學[6]給出的五臟五行配屬秩序是：肝配金、脾配木、心配土、腎配水、肺配火，這種配屬方法比較符合五行的邏輯原旨，應當就是兩漢前已有的成熟的匹配方法，《禮記·月令》和《呂氏春秋》就采用的這種配屬方法，可見它為當時的知識界所認可。《淮南子·時則訓》在記述祭祀相關的事件時，也延續上述匹配模式。但《淮南子·地形訓》在討論五方之人時，五臟與五行的配屬關系發生了一次徹底的轉變：即采用了蒼色主肝、赤色主心、白色主肺、黑色主腎、黃色主胃的匹配方式。《黃帝內經》除了將黃色主胃改為黃色主脾外，其余五行匹配完全相同，這種五臟五行配屬方法公認為今文經學的范疇（表1）。很顯然，今文經學的五臟五行配屬方法成為《黃帝內經》的思想主軸。

伴隨著五臟與五行配屬關系的改變，臟與臟、臟與腑之間的關系也必然出現了大幅的調整，秦漢之際的這場變革，對中醫學的影響是深刻而久遠的。雖然古文經學排定的五臟與五行的配屬方式更符合五行學說的原旨，但卻與古代醫家基于原始實證的解剖生理觀察不符，可能也經不起醫療實踐的檢驗。正如東漢經學家鄭玄在《禮記注疏》所指出的：“今醫疾之法，以肝為木、心為火、脾為土、肺為金、腎為水，則有瘳也。若反其術，不死為劇”。由此可以看出，不僅五行學說影響了古代醫家對臟腑概念的認識，上古醫家對臟腑的解剖生理觀察也反過來促進了五行學說的豐富和發展。中醫臟腑概念的原型就在上古文化與古代解剖生理知識的結合中得以塑造完成。

表1 古文經與今文經中五臟與五行配屬

2 原始臟腑概念的發展沒有脫離解剖學實體

臟腑的本初概念對應的是解剖學器官，這一點是沒有什么疑問的；并且“解剖”一詞本來就出自中醫學的原典，大家所熟悉的《靈樞·經水》上的原文也清晰地告訴我們，醫學先祖進行過較為系統的解剖學實踐[1]。盡管上古的醫家在構建臟腑的原始概念時，直接或間接地借助關于萬事萬物的哲學學說（如五行學說）加以推論。但歸根結底，五臟學說的原初建構是以解剖學實體為根據的。以下筆者舉例對五臟概念的建構加以說明。

2.1 心主血脈學說的原初建構

《內經》中記載了心主血脈的功能。中醫學界的流行觀點認為[7]，心主血脈的功能可能源自于解剖觀察。近來有學者指出[8]，心主血脈是五行歸類的結果，其主要文獻依據是《內經》上的眾多條文，如：《內經·金匱真言論》說：“南方赤色，入通于心……是以知病之在脈也”。但從另一個方面看，這種描述實際上進一步表明，心主血脈是以解剖學觀察為依據的。試想，心居中央，為君主之官，應與黃色相配，古文經給出的順序正是心屬土，將赤色與心聯系起來的配屬方法不但與五行的一般配屬原則相違，也違背古代的法統思想。那么，是什么強大的力量導致“心”退出中央黃色的主位而據南方呢？筆者推測是心與赤色的血之間存在的密切關聯性才推動了心的五行配屬的調整。由此似可推斷，五臟的五行配屬不是憑空推定的，實質上以客觀的事實為依據。

2.2 脾主運化學說的原初建構

當代中醫學將脾的功能總結為主運化、主升清和主統血，這3個術語都不是直接來自《內經》。所謂主運化和主升清雖然被后世劃分為兩個功能，但其依據的《內經》條文是相同的，諸如：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”。《內經》同時提出了上述論斷的來源：“帝曰：脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液何也？”，這一線索表明，上古的醫家在確定脾的功能時，充分考慮到解剖學因素。脾主統血來源自《難經·四十二難》，曰：“脾……主裹血，溫五臟”，后世學者認為[9]，這一論斷的提出基于解剖學觀察。

根據五行學說推斷的脾功能為“脾主肉”，如《內經·金匱真言論》言：“中央黃色，入通于脾……其味甘，其類土……是以知病之在肉也”。通過考察《內經》的條文可以發現諸如“肉萎”、“四支不舉”等與肉相關的病變都歸結為脾病。

2.3 腎主藏精、主水學說的原初建構

在中醫學教程中，往往會對腎的功能有較詳細的闡述，腎的主要功能包括主藏精、主生殖、主骨生髓、主水、主納氣等。主藏精、主生殖來自于相同或相關聯的《內經》條文，如《素問·六節藏象論》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，《素問·上古天真論》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，又曰：“丈夫……二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉；……。七八，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極。女子……二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”等，有學者經過認真考訂認為上述結論都是經過較系統的解剖生理觀察得出的；并由此進一步導出“腎主骨生髓”的推斷[10]。腎主水符合五行配屬原則，但很多學者也認識到腎配屬水的推斷可能通過觀察腎與膀胱的關系、腎與排尿的關系而得出。五行與五臟的關系在古文經學和今文經學中有很大不同，但腎屬水的配屬關系卻沒有改變，這反映了上古的醫家對于腎與水的關聯性具有很高的把握。

3 《內經》、《難經》以后的藏象理論發揮加劇了臟腑概念與解剖學實體的游離

在古代的生產力條件下，通過剖割并用肉眼進行解剖學意義上的識別相對容易，但進行詳盡的生理學意義推斷常常比較困難，因為后者需要通過復雜的技術手段才能實現，這往往不是當時的生產力條件所能提供的。更有甚者認為儒家思想成為中國古代的正統思想以后，通過剖割來認識人體結構和功能的途徑也幾乎被斷絕。在這種情況下，《內經》、《難經》等上古典籍中未達到的地方，后世的引申就不再受臟器解剖學基礎的束縛，而是將《內經》、《難經》等形成的認知體系作為引申的出發點和論斷的最終依歸，這一部分的推論往往與解剖學實體游離。

3.1 心概念的引申

《內經》記載了“心主血脈”等，但正如張氏等人[8]所指出，這些記載與西方醫學后來描述的所謂“血液循環”，顯然是不能等同的。事實上，《內經》中并沒有對心如何主血脈給予明確的闡釋。直到唐朝的王冰注釋《內經》時，才發揮出了“心行血”的論斷，但沒有解釋如何“行血”。明朝的《醫學入門》全面繼承了王冰的觀點，在其《臟腑條分》章節中提出了心“營運”血的完整論述：“人身動則血行于諸經，靜則血藏于肝臟，故肝為血海，心乃內營運之，是心主血也”。這些推論符合當時條件下的認識水平，雖然不能契合作為解剖學臟器的心臟中功能，但與《內經》、《難經》等形成的認知體系并不違背。

3.2 腎概念的引申

腎的泌尿、生殖等功能是由《內經》建構的。腎主納氣并非來自《內經》的原文，有作者[11]注意到在1964年全國教材《內經釋義》中并未提到“腎主納氣”之說。真正明確提出這一論斷的是宋朝的《仁齋直指》中所指出的：“肺出氣也，腎內氣也……”。該學說在明清時期開始完善盛行并影響至現代。這是臟腑概念后世引申的典型例子，目前已經找不到解剖學實體的影子。宋元之前的文獻講到腎與咳喘的關系還有水飲作為中間過渡；明清以后，水飲作為中間過渡不再被提及。

3.3 肝概念的引申

在現行中醫學的教程中，肝的主要功能為主藏血和主疏泄。《內經》上沒有肝主疏泄的論述，但有詳細的“肝藏血”的記載，而更多的是關于肝主筋、生筋的論述。肝主筋是根據五行學說進行配屬的，雖然在現行教材中著墨較少，但卻是《內經》中是著重闡述的內容，基于此才有諸如“肝為罷極之本”、“諸風掉眩，皆屬于肝”等在中醫臨床上具有重大價值的論斷。《內經》中對于“肝藏血”還有進一步的闡釋，“人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”，我們無法知道上古的醫家進行以上判斷的根據什么，一個相對合理的解釋是，這些描述可能基于一些粗略的解剖學觀察。

肝主疏泄不是《內經》的原文，最早見于元朝朱丹溪的《格致余論·陽有余陰不足論》，曰：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，主要講的是男子的排精現象，現在關于肝主疏泄的概念多是清朝時候的發揮，時至今日，仍為學術界所爭議[12,13]。

4 臟腑概念功能化的最終完成

總之，在秦漢以前的上古時期，人們對于臟腑的認識從直接或間接的剖割機體開始，《內經》、《難經》的臟腑概念正是根據這些直觀的解剖生理學發現進行了原始的建構。正如中國上古時期對于自然界其他領域的認識一樣，人們對于臟腑的認識一開始就伴隨著上古哲學學說的形成而形成，一方面這些上古的哲學思想左右著臟腑概念的認知方向，另一方面人們對臟腑概念的認識反過來也豐富了上古的哲學思想。一旦《內經》、《難經》形成臟腑學說的概念體系后，人們就有條件借助這些概念及其相關聯的術語體系進行理論的延伸。如果說唐宋以前人們對臟腑的認識還多是基于闡釋中醫學的原典，金元以后，人們開始大膽地依據經典的概念體系提出新說，這些“新說”幾乎完全脫離了臟腑概念的解剖學實體，給后世的臟腑理論帶來極大的影響。上世紀初，以余云岫為代表的西醫學者開始質疑中醫的臟腑理論，1917年余氏撰寫的《靈素商兌》依據近代解剖生理學發現幾乎將中醫的藏象理論全盤否定[14]，引發當時整個中國社會的震動。余氏的書籍出版發行后，中醫界備感郁憤，但5年內未見到有分量的反駁文章。1922年，惲鐵樵先生發表了《群經見智錄》一書，開始系統的回應余氏的質疑，開明宗義地提出“西醫之生理以解剖，《內經》之生理以氣化”[15]。這是歷史上中醫學以功能單位闡釋中醫臟腑概念的開端，起到了兩個方面的作用：一是將宋元以后中醫臟腑概念日趨脫離解剖實體的現象予以正名；二是有效地反擊了以余云岫為代表的廢止中醫派的攻擊。惲鐵樵先生的思想很快為廣大中醫從業者所接受，至此以后，除了少數學者在研究具體問題時還會提到臟腑概念相關的解剖學實體外，現行的中醫基礎理論教科書幾乎不再提及，中醫臟腑概念在近代的思潮影響下徹底實現了向功能系統的轉化。這種中醫臟腑概念的去解剖化現象無疑方便了中醫理論的闡釋，避免了西醫學說的干擾；但有利就有弊，另一方面也對自身的發展有所束縛，限于篇幅，筆者將在后續的文章中加以闡釋。

1 向延衛,李文偉,黃建華,等.西醫傳入對中醫臟腑學說演變的影響.中華醫史雜志, 2013, 43(6): 351-355.

2 張登本.《淮南子》與《黃帝內經》的理論建構.陜西中醫學院學報, 2012, 35(4): 1-7.

3 黃作陣.從《淮南子》、《內經》“行、明”二字與陽耕押韻看《內經》成書時代.北京中醫藥大學學報, 2004, 27(4): 12-14.

4 潘秋平,張曉利,段曉華.《黃帝內經》與《淮南子》養生思想比較.廣州中醫藥大學學報, 2014, 31(2): 295-297.

5 張岱年.漢代的古文經學和今文經學.學術月刊, 2006, 38(4): 53-55.

6 李玉清.從五臟五行配屬關系的多樣性看醫學發展的軌跡.南京中醫藥大學學報(社會科學版), 2004, 5(4): 199-201.

7 程士德.對《內經》“藏象學說”的探討.中醫藥研究, 1991, 8(2): 11-14.

8 張效霞,王振國.心主血脈是解剖學發現嗎? 江西中醫學院學報,2005, 17(2): 8-11.

9 張文平.從《難經》“脾裹血”淺探“脾統血”之實質.天津中醫, 2002, 19(5): 37-38.

10 李如輝.腎“主骨、生髓、通于腦，其華在發”理論的發生.浙江中醫學院學報, 2001, 27(25): 7-8.

11 王錦榮,湯于嘉.腎主納氣辨析.中醫雜志, 1988, 31(10): 16-18.

12 朱邦賢.“肝主疏泄”的理論非出于《內經》本旨.上海中醫藥雜志, 1987, 30(2): 3-5.

13 王峰.關于“肝主疏泄”的幾個問題.甘肅中醫學院學報, 1991, 8(2): 37-39.

14 余云岫.靈素商兌.北京:學苑出版社, 2007: 10-25.

15 惲鐵樵.群經見智錄.北京:學苑出版社, 2007: 154-164.

Tansformation of Zang-Fu Concept Interpreted by “Functional Systems” Instead of Anatomical Entities

Xiang Yijin1, Li Wenwei1, Huang Jianhua2, Li Tianyu1, Bao Xuxia1
(1. Department of Integrative Medicine and Laboratory of Neurology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China; 2. Institute of Integrative Medicine, Fudan University, Shanghai 200040, China)

This study aimed to elucidate the timeline of the development of Zang-Fu concept and its tranformation interpreted by functional systems replacing anatomical entities, teasing out related literatures published from Qin Dynasty to the early years of Republic of China, in order to find out an entry point for the modernization of the theory of traditional Chinese medicine (TCM). The literature study showed that ancient doctrines had tremendous influences on the formation of primary Zang-Fu concept. However, the original concepts over Zang-Fu did not completely separate from anatomical entities. After Jin and Yuan dynasties, owing to the formation of TCM theoretical system and the surge of traditional Chinese culture, the new doctrine of Zang-Fu theory was developed in a method totally independent of anatomical entities. In the 20th century, Dr. Yun Tieqiao put forward a term, “functionalized organs”, to define the concept of Zang-Fu, which completed the transformation of Zang-Fu concept explained by functional systems instead of anatomical entities. This event has a profound impact on the development of TCM.

Zang-Fu theory, ancient doctrines, anatomical entities, functional systems

10.11842/wst.2016.06.003

R223

A

（責任編輯：朱黎婷，責任譯審：朱黎婷）

2016-01-22

修回日期：2016-04-29

＊ 上海市中醫藥發展辦公室進一步加快中醫藥事業發展三年行動計劃（2014年-2016年）重大項目（ZY3-CCCX-1-1015）：中西醫匯通傳承研究基地建設項目，負責人：李文偉。

＊＊ 通訊作者：李文偉，主任醫師，教授，博士生導師，主要研究方向：神經變性疾病的分子機制及中醫藥治療的藥效學基礎、中西醫結合研究的方法學問題。