慢病管理在臨床科研中的作用＊

何嘉煒，林基偉，彭蘇元，吳一帆，劉旭生

（廣東省中醫院腎內科 廣州 510000）

慢病管理在臨床科研中的作用＊

何嘉煒，林基偉，彭蘇元，吳一帆，劉旭生＊＊

（廣東省中醫院腎內科 廣州 510000）

隨著慢性疾病發病率、致死率增高，造成社會經濟負擔巨大，慢病管理已成了全球關注的焦點。傳統門診急性診療模式不太適應慢性病的特點，為慢病科研的開展造成了困難。而慢病管理屬于防治慢性疾病的一種新模式，為患者提供全面的管理，保證患者依從性，以達到促進健康、延緩進程、減少并發癥、延長壽命、提高生活質量等目的，同時對臨床科研的開展，促進科研成果的臨床轉化有良好的促進作用，或許將成為未來診療慢性病的新模式。

慢性疾病 慢病管理 臨床科研 臨床科研轉化 慢性病隨訪 信息登記

慢性疾病是慢性非傳染性疾病（Noninfectious Chronic Disease, NCD）的簡稱,是指一類起病隱匿、病程長且病程遷延不愈,病因復雜或者是病因尚未完全確認的疾病總稱[1]。2015年1月世界衛生組織指出NCD是世界上首要的死亡原因，每年有3800萬人因此失去生命。吸煙、缺乏運動、酗酒以及不健康飲食，都會增加NCD死亡風險。

隨著經濟水平的提高，中國疾病譜也從傳染病高發轉變成了NCD高發[2]。據統計，NCD死亡人數占總死亡數的 80%以上，醫療費用支出已經占到總醫療費用的68%[3]。由此可見，NCD是全球各國亟待解決的核心問題，如何更好地管理NCD，更有效地進行NCD臨床科研，促進科研成果的臨床轉化，成為目前醫學重大課題。

1 慢病管理是防治NCD的新模式

1.1 NCD需要更好的門診防治模式

慢病管理（Chronic Disease Management，CDM）是指組織NCD專業醫生、藥師及護理人員，為NCD患者提供全面、連續、主動的管理，以達到促進健康、延緩慢病進程、減少并發癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質量并降低醫藥費用的一種科學管理模式[4]。

而NCD是一種與生活方式息息相關的疾病，它的治療不同于急性疾病，傳統門診模式下醫患簡單交流隨即開具處方的模式，已不能很好適應NCD的診療。世界衛生組織提及，NCD的一級預防（Primary Prevention），是在疾病尚未發生時針對致病因素（或危險因素）采取措施，也是預防疾病和消滅疾病的根本措施。CDM模式注重醫患之間的反復溝通，進而改變患者的不良生活方式，提高其自我“管理疾病”的能力，包括學會改善癥狀、重視治療方案、調整生理和心理社會變化的能力[5]。

另一方面，患者依從性差也成為影響NCD治療效果的重要因素。通過CDM，采取全程管理的診療模式，監測患者的依從性情況，不斷給予提醒，從而提高患者自我管理疾病的能力。李玉清[6]等對150例確診為高血壓的患者隨機分為兩組進行隊列研究，結果提示有計劃的健康教育，確實可以提高患者的服藥依從性。

1.2 CDM或許將取代急性診療模式用于NCD

2005年,世界衛生組織指出干預NCD三個關鍵：知識宣教、篩查反饋、持續隨訪[7]，其目的就是為了使病人在醫療診治模式里起到主導的作用，成為內行病人，而醫護人員僅僅是慢病管理里的導師以及監護人員[8]。隨著CDM的不斷發展，繼1998 年，美國學者 Wagner 提出了慢病照護模式（Chronic Care Model，CCM）和以病人為中心的“5A”模式[9]后，一些新的模式不斷涌現，例如PDCA循環健康教育模式、中醫特色疾病管理模式、家庭式健康管理模式等，這些模式在病人的疾病診療中起到了積極作用。劉冬梅等[10]對118例納入慢病規范化管理的腦卒中患者采用PDCA循環式的健康教育，并于1年后對患者進行隨訪評估，結果提示對腦卒中患者實施全面系統的健康教育，可促進患者的康復，降低并發癥的發生率，提高患者的生活質量。

2 目前NCD臨床科研中的難點

NCD是慢性疾病，病情的進展變化主基調是緩慢的。而作為臨床科研人員，往往需要長期的臨床隨訪觀察，才能得出有價值的科研結果，這為NCD臨床科研帶來了一定的難度。

2.1 病例來源窄，出院患者流失多

NCD起病隱匿，一些病種如慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease，CKD），患者人群本身就存在“防治知識知曉率低、患者服藥率低、病情控制率低”三低現象，一大部分病人并未進行常規體檢及系統診治。調查顯示美國的CKD患者數已經超過2000萬，醫院每年收治CKD患者高達100多萬，而已患CKD而未去就醫的人數要比收治的患者數多得多[11]。除了病例來源窄，根據中國目前的醫療模式，即使在醫院進行診治的患者，出院流失率亦很高。傅立哲等[12]為了解既往隨訪工作管理的情況，選取了121例住院期間實施臨床路徑治療的患者進行電話隨訪，結果提示患者出院后的流失率高達43%。如果不能真正把隨訪管理制度建立起來，大量珍貴的原始病歷資料將失去利用的價值，出現斷層現象，這不利于NCD臨床科研的開展，也不利于指導患者的長期治療。

2.2 病程漫長，門診患者失訪率高

NCD本身病程長，治療周期長，而隨著人口流動，部分病例容易失訪。同樣造成失訪率高的因素還有以下幾點：年齡大、行動困難，不方便復診；長期隨訪教育不到位，病人復診意識不強，無法及時跟蹤病情變化情況；隨訪管理疏散，病人個人信息更新慢等[12]，而這些因素可通過CDM模式得到有效的控制。比如通過強調患者的自我管理，激發患者主觀的動力以促進行為改變。對失訪人群進行賦能教育，可促使失訪患者回歸隨訪[13]。通過CDM，我們盡可能降低門診患者的失訪率，盡可能多地把患者納入CDM中，完善患者資料，保障科研數據庫的順利建立。

2.3 久病不愈，患者依從性較差

NCD是無法治愈的，多因素影響著的疾病，其治療的目標也不是疾病的痊愈，而是提高患者生活質量，帶病回歸社會。傳統模式下醫務人員缺乏，工作繁忙，沒有足夠時間詳細地為病人提供全方位疾病建議，另一方面患者難以接受無法痊愈的事實，對醫務人員的信任度、依從性下降，將會直接導致臨床科研無法配合開展。

3 CDM在臨床科研中的作用

3.1 醫患之間信任度高，患者依從性好

CDM模式中，醫護人員在整個診療過程，以亦師亦友角色與患者交流，建立起相互信任的關系。張新宇等[14]對社區里的75例高血壓病患者分為兩組進行隊列研究，結果提示群組干預中患者通過與醫師和病友的交流，互相促進，增加知識，提高群體活動意識，從而提高了高血壓患者治療的依從性，使得科研試驗措施得以較順利地實施。

3.2 持續隨訪管理，患者失訪率降低

CDM模式中，醫護人員會通過“金字塔”式的管理，對不同病情、不同依從性病人，展開不同級別的隨訪，實現全體患者的持續隨訪。長期的隨訪為醫院的臨床科研提供了寶貴資料，并且規范的管理保證了資料信息的真實可靠性。姚麗沙等[15]通過建立門診隨訪系統，結果提示CDM的隨訪系統有助于提高CKD患者的依從性和門診隨訪質量,隨訪率達74.89%。因此，CDM能有效降低患者的失訪率，保證數據的完整性。

3.3 慢病管理系統的建立，實現疾病登記功能

國內大部分三級醫院以及CDM部門建立電子信息系統，針對常見NCD的診療與科研，建立衛生服務信息平臺，實現了NCD患者健康信息采集及服務全流程的信息化[16]。如隨訪系統會定時提醒專職隨訪人員，隨訪同時錄入病人情況，整合數據，生成各類數據報表和統計結果，節省人力，提高效率[12]。CDM信息系統又能提高患者診療信息的準確性和規范性。值得提出的是，CDM監測信息化不僅涵蓋病人就診時收集的基本信息和疾病狀況，還將包括由病人主動記錄的飲食、運動、身體感覺等情況，實現盡可能多臨床數據的記錄。

廣東省中醫院積極開展CDM模式，一個典型案例如陸某，63歲女性，CKD 4期患者，接受CDM長達近4年的干預管理，包括定期參加管理課程，了解疾病的病因、發病機制、臨床表現、一般治療、藥物治療，生活上了解日常食物營養成分，遵醫囑改善生活方式，制定合理運動計劃，在醫療方面具有良好的服藥依從性，記錄每日用藥方案，參加我科的科研項目，詳細填寫NCD登記卡和個人基本資料，按時返院進行健康評估，完成派發的調查問卷。在長達4年的隨訪中，2012年9月患者基于肌酐的估算的腎小球濾過率（eGFR）為20.76 mL·（min·1.73 m2）-1， 2016年5月eGFR為18.92 mL·（min·1.73m2）-1，患者臨床不適癥狀改善，血肌酐水平得到平穩的控制，腎功能維持在理想水平。而向海燕等[17]在文章寫道，不同病因eGFR下降率不同，而納入研究中的患者，1年eGFR下降率平均為9.8%，2年eGFR下降率平均為21.6%。相較而言，是否參與CDM模式，臨床轉歸有差異。CDM模式對患者來說，是全方位的診療干預模式，改善患者生活質量；對臨床醫療方面，CDM保證了患者的依從性，提高醫患之間的信任度，降低失訪率；而對科研方面來說，我院利用特色的登記系統，完成數據收集，錄入，匯總，分析，保證科研項目正常進行，保證數據的完整性。基于龐大的數據庫，科研人員深入挖掘檔案庫中的數據。CDM對臨床科研的開展，對科研成果的臨床轉化有良好的促進作用，各類科研成果得以發表，讓科研為臨床服務，為臨床診療提供思路，優化診療策略。

綜上所述，CDM模式，集醫學、管理、信息學于一體，規避疾病風險，實施全方位的診療干預，同時規范收集臨床數據，對臨床科研的貢獻不容小覷。

1 李保安.社區人群慢性病防治的探討.中國社區醫師(綜合版), 2007(8): 109.

2 Durstine J L, Benjamin G, Wang Z Z, et al. Chronic disease and the link to physical activity. J Sport Health Sci, 2013(1): 3-11.

3 賴建強,施小明,王麗敏,等.慢性病預防與控制研究. 2009-1010公共衛生與預防醫學學科發展報告.

4 葛衛紅,謝菡.慢病管理現狀.藥學與臨床研究, 2012, 20(6): 479-484.

5 Barlow J, Wright C, Sheasby J, et al. Self-management approaches for people with chronic conditions: a review. Patient Educ Couns, 2002, 48(2): 177-187.

6 李玉清.健康教育對提高患者服藥依從性的研究.青海醫藥雜志, 2009, 39(8): 78-79.

7 張璐,孔靈芝.預防慢性病:一項至關重要的投資——世界衛生組織報告.中國慢性病預防與控制, 2006, 14(1): 1-4.

8 徐鵬,黎創,毛煒,等.慢性腎衰竭的中醫一體化治療方案探討.世界科學技術-中醫藥現代化, 2013(5): 990-993.

9 Wagner E H, Austin B T, Davis C, et al. Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health Affair, 2001, 20(6): 64-78.

10 劉冬梅,薛荃.PDCA循環健康教育模式在社區腦卒中防治中的應用.職業與健康, 2012, 28(15): 119-120.

11 唐雯,汪濤.建立三級醫院CKD的管理模式的意義.北京醫學, 2010, 32(7): 492-493.

12 傅立哲,劉曦,吳一帆,等.慢性腎臟病病人隨訪管理方法探討.全科護理, 2011, 9(29): 2683-2684.

13 揣文娟.糖尿病護理門診患者失訪原因和賦能教育應用效果研究.天津：天津醫科大學碩士學位論文, 2014.

14 張新宇,雷麗芬.社區慢病管理群組干預高血壓患者治療的依從性研究.中國衛生產業, 2011(23): 54.

15 姚麗沙.慢性腎臟病門診隨訪系統的建立與應用.實用醫院臨床雜志, 2010, 7(6): 117-118.

16 張佩江,謝志豪.社區中醫慢性疾病管理系統綜述.中國數字醫學, 2011, 6(6): 25-28.

17 向海燕,劉曄,陳莎莎,等.慢性腎臟病患者腎小球濾過率下降速率與疾病進展的關系.腎臟病與透析腎移植雜志, 2015, 24(6): 518-523.

The Role of Chronic Disease Management in the Clinical Research

He Jiawei, Lin Jiwei, Peng Suyuan, Wu Yifan, Liu Xusheng
(Department of Nephrology, Guangdong Province Hospital of Chinese Medicine, Guangzhou 510000, China)

Chronic disease management has been a spotlight of public health in the world since noninfectious chronic disease featured high morbidity and mortality, bringing a huge burden in socioeconomic. However, traditional outpatient quick diagnosis pattern was unapplicable to noninfectious chronic diseases, which formed a hassle for carrying out clinical researches. Chronic disease management was a new clinical pattern for preventing chronic diseases, whose aim was to secure adherence in patients. Admittedly, it was beneficial to promote health, slow down the progress of diseases, reduce the complications and improve the quality of life. Meanwhile, significant progress has been made in clinical research to press ahead with its transition to clinical practice. It was believed that chronic disease management would turn into the main stream pattern for preventing noninfectious chronic disease.

Noninfectious chronic disease, chronic disease management, clinical research, transition between clinic and research, chronic disease follow-up, information registeration

10.11842/wst.2016.06.004

R25

A

（責任編輯：姜月瀅，責任譯審：朱黎婷）

2016-06-02

修回日期：2016-06-12

＊ 國家中醫藥管理局行業專項（201007005）：慢性腎炎蛋白尿和慢性腎臟病4期中醫優化方案推廣研究，負責人：劉旭生；科學技術部國家“十二五”科技支撐計劃（2013BAI02B04）：中醫藥治療慢性腎臟病 5 期（非透析）的效果比較研究，負責人：劉旭生；廣東省科技廳科研項目（2014A020221087）：慢性腎臟病患者中西醫用藥依從性測量量表的編制及評估，負責人：吳一帆。

＊＊ 通訊作者：劉旭生，本刊編委，教授，主任醫師，博士生導師，主要研究方向：中西醫結合防治慢性腎臟病。