慢性腎臟病管理專科護士在疾病管理中的實踐＊

林靜霞，彭 鹿，劉 惠，唐 芳，劉旭生，吳一帆，王怡琨，鄧麗麗＊＊

（1. 廣東省中醫院 廣州 510120；2.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院 廣州 512000）

慢性腎臟病管理專科護士在疾病管理中的實踐＊

林靜霞1，彭 鹿1，劉 惠1，唐 芳1，劉旭生1，吳一帆1，王怡琨2，鄧麗麗1＊＊

（1. 廣東省中醫院 廣州 510120；2.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院 廣州 512000）

目的：探索慢性腎臟病（CKD）管理專科護士在疾病管理的作用。方法：2010年起成立 CKD慢性病管理中心，組建以腎科醫生、腎臟專科護士和營養師為團隊,建立規范,明確崗位職責,優化隨訪流程,開展多元化的健康指導，培養內行病人達到全程遞進管理，利用信息化建立患者檔案資料。結果：專科護士在慢性腎臟病的管理中，既增加了患者的隨訪率，也增加了患者的滿意度，提高患者自我管理的意識和能力，提高患者生存質量，獲得較好的臨床效果，同時也提高了專科護士的影響力。結論：CKD管理專科護士作為健康促進者教給患者疾病管理相關知識，其角色和作用在疾病管理中的實踐中顯得尤為重要，更能從專科角度發現問題、分析問題及解決問題，為CKD患者提供了有效的幫助和延續護理，提高病人的疾病自我管理能力,延緩疾病的進展和惡化。

慢性腎臟病管理 專科護士 疾病管理 慢性腎臟病

慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease，CKD）是指腎臟損傷或腎功能下降，病史大于或等于三個月的一類疾病的總稱。21世紀初，美國及澳大利亞開展的健康普查結果顯示，兩國CKD患病率分別為11%、16.2%[1,2]，在中國，北京、上海、廣州三大城市調查了成人CKD患病率約為11.8%-13.0%[3]。中國目前CKD流行病學調查數據，初步結果顯示，40歲以上人群CKD的患病率約為8%-9%，不良的生活方式既是CKD的重要起因，亦是CKD進展的重要原因[4]。因此，從改變患者生活方式入手，培養患者的自我管理能力對于CKD的防治至關重要，而在疾病自我管理模式中，CKD管理專科護士作為健康促進者教給患者疾病管理相關知識，而CKD患者則成為全程管理中的實施者，促進疾病康復顯得尤為重要。我們從2010年起借鑒國內外慢病管理的經驗，結合我院及腎病專科發展需求，組建以腎科醫生、CKD管理專科護士和營養師為團隊,建立、培養到實踐，使CKD管理專科護士在疾病管理中發揮其護理專業技術水平的作用愈加顯著，真正起到直接護理者、協作者、教育者、研究者、管理者的作用[5]，提升護士的專業價值，推動著我科專科護理的內涵發展。并取得一定效果，現報告如下：

1 一般情況

1.1 CKD管理專科護士工作內容（表1）

1.2 CKD慢病門診具體運作模式（表2）

2 CKD慢性病管理門診工作實踐

以培養患者的自我管理理念，通過多種形式對慢病患者反復宣教、持續隨訪，并定期對其知識、態度、行為、生活質量、臨床指標進行評估，堅持持續質量改進，不斷改善運行模式，建立規范，我們開展了一系列工作，主要包括：

表1 CKD管理專科護士工作內容

表2 CKD慢病門診具體運作模式

2.1 制定規范

通過復習相關文獻，并經過專家討論形成了具有中醫特色的慢病管理規范，包括中西藥物治療方案、食療方案、運動方案、生活方式指導方案、慢病門診醫護人員工作制度、患者隨訪制度。

2.2 建立團隊

由多名主任和專科醫師出診，配備專職醫生2名、CKD管理專科護士2名，研究生多名，義工，邀請營養師、心理醫師協助管理，共同組成管理團隊，對CKD病人高危因素、常見癥狀和并發癥實施管理和指導。

2.3 建立信息管理系統

與醫院信息科配合，開發了集臨床數據錄入、病歷資料采集、隨訪提醒、結果導出與分析功能為一體的“慢病管理信息系統”，實現患者資料的電子化管理。

2.4 授權患者并進行“全程管理”

采用授權患者慢病照護5A模式，培養內行病人，達到“全程管理”的目的。如責任制的長期隨訪，內容：復診情況、滿意度、臨床情況；周期：定期跟蹤患者去向，按病情決定隨訪頻率；方式：電話、飛信、QQ、微信、家訪，病人采用“金字塔”管理。具體的慢病照護5A模式包括：①評估（Access）：由專人負責對其機體狀態（中醫癥狀表及SF-16表）、飲食結構、膳食結構、欲病狀態（驗單異常項目）等基本情況，進行評估及記錄，建立個人檔案。②建議（Advice）：結合患者個體情況、生活方式、及危險因素評估結果給予建議，初定短期護理目標。③同意（Agree）：充分告知病情，與患者明確治療目標，鼓勵患者主動參與及糾正危險因素的各項干預，重點指導做好飲食記錄等家庭作業。與患者共同制定飲食、各化驗單目標值等。④幫助（Assist）：提供專業的治療及專業健康飲食、生活方式、心理指導。定期舉辦互動交流活動，提供講座、病友論壇、病友活動等相互交流、鼓勵的機會。⑤隨訪（Arrange)：安排好患者復診、復查的時間，主動隨訪預約，安排專科門診時間，必要時安排營養師介入治療。

2.5 發揮中醫特色與優勢,培養內行患者

實施門診的中醫臨床路徑管理，從中醫食、住、行、藥等方面，總結并實施具有中醫特色的“八字訣”（蟻食、猴動、童心、龜欲）的飲食、運動、情志教育，讓病人從生活方式與自我行為控制、生活態度上改變不良生活方式。

2.6 同伴教育

每兩周開展一次同伴教育門診，預約患同一病種的患者進行面對面交流，由腎病專科醫生主持，發揮內行患者的作用，讓患者一起分享信息、觀念和生活技巧。

2.7 健康宣教

每周都有專業的醫護人員對患者進行免費的專業培訓，課程內容包括常見病的診療、飲食及生活護理等，課程循環進行。

3 工作成效

3.1 提高專科護理的影響力

通過多年來的努力及醫院的支持，CKD專科護士培訓方面已經具備了一定的基礎和條件，接收來自全國各地的進修生，每年培養專科護士2-4名，培養護理研究生2名，使各層級護理的專業實踐能力得到提升，護理骨干每年受邀參與全國及省級學術會議并進行專題講座，擴大了專科護理方面的影響力。

3.2 專科護士的工作成效在提升

慢性腎臟病患者總管理人數從零散到規范管理，實現信息化的統一管理，建立系列化的健康教育培訓課程，每周安排培訓課程1-2次，事先告知患者，讓患者可以安排時間參加。通過專科護士的努力，既增加了患者的隨訪率，也增加了患者的滿意度。說明慢性腎臟病管理專科護士在疾病管理中的實踐和管理模式的改變得到了病人的認可。并且專科護士在隨訪過程中還制定、梳理了系列的隨訪及系列宣教手冊，《腎病科慢性疾病管理門診健康教育課程手冊》、《腎病科慢性疾病管理門診飲食宣教手冊》、《腎病科慢性疾病管理門診運動宣教課程手冊》、《腎病科慢性疾病管理門診內行病人課程手冊》、《腎病科慢性疾病管理門診宣教模具手冊》、《分類、分層次、分階段隨訪計劃》等，主編出版科普類著作3本。

3.3 充分展現了專科護士的角色和作用

CKD管理專科護士隨訪跟蹤、答疑解難、全程遞進管理患者，提高患者自我管理的意識和能力，回歸生活和工作，從而提高患者生存質量。

3.4 獲得較好的臨床成效

通過專科護士與管床醫生的密切配合，加強溝通，減少了患者的臨床不適感，增加了患者戰勝疾病的信心。同時，專科護士在臨床工作中，關注患者的情志變化，運用中醫情志護理，加強人文關懷，針對患者的體質，辯證施護，運用適宜的中醫護理技術，緩解患者的臨床癥狀，獲得較好的臨床成效。

4 討論

專科護士（Clinical Nurse Specialist，CNS）是指在某一特殊或者專門的護理領域具有較高水平和專長的專家型臨床護士[6]。CKD管理專科護士作為健康促進者教給患者疾病管理相關知識，其角色和作用在疾病管理中的實踐中顯得較為重要，在專科護理上作中既是臨床護理者、健康促進者、信息傳遞者、協調和管理者、病人及家屬的知心朋友，同時也是醫師的工作伙伴，探索和優化基于循證的中醫護理，提高專科水平，體現其專業價值。而CKD患者則成為全程管理中的實施者，培養患者的自我管理理念，能提高患者對疾病相關知識的認知和自我管理能力，改變不良的生活行為，延緩腎功能的進一步惡化，是預防和延緩CKD進展的有效途徑。慢病照護“5A模式”干預安全性高，且具有便捷、安全、經濟等特點，符合CKD患者以自我管理為核心的發展需求[7]。CKD慢性病管理門診工作在實踐中建立規范制度、組建團隊，采取5A管理模式，將病人分層分級實施“金字塔”式的管理，定期跟蹤患者去向，進行及時總結和反饋病人信息，達到持續質量改進的目的，綜上所述，CKD管理專科護士在疾病管理中實踐的開展，提高了團隊合作精神，讓護士的護理與醫生的治療形成有效的互補，對患者進行CKD飲食、運動、藥物知識及自我監測等方面的專業指導，為病人提供科學、系統、專業的護理，提高了服務效率和專業內涵，同時也為護理質量管理水平的進一步提升提供了思路。

1 唐盛,龔智峰.慢性腎臟病流行病學調查研究進展.中國臨床新醫學, 2011(05): 478-481.

2 陸晨,楊淑芬,岳華.慢性腎臟病的流行病學調查現狀.醫學綜述, 2008(03): 370-372.

3 陽貴林,周家俊.慢性腎臟病蛋白尿中醫藥治療進展.遼寧中醫藥大學學報, 2013, (5): 240-242.

4 劉旭生,盧富華,吳一帆.建立有中醫特色的慢性腎臟病管理模式.中國中西醫結合腎病雜志, 2010, 11(12): 1121-1122.

5 呂巖,趙維綱,董穎越.國外糖尿病專科護士的角色功能與發展現狀.中華護理雜志, 2009, 44(10)： 956-958．

6 李華,黃惠根,黃蝶卿,等.專科護士組織護理查房的實踐與效果.中華護理雜志, 2010, 45(7)： 616-618.

7 鄧麗麗,唐芳,邱露.等,中醫膳食干預單純性血尿的臨床療效評價.臨床腎臟病雜志, 2015, 15(8): 478-480.

Practice of Specialist Nursing in the Management Chronic Kidney Disease

Lin Jinxia1, Peng Lu1, Liu Hui1, Tang Fang1, Liu Xusheng1, Wu Yifang1, Wang Yikun2, Deng Lili1
(1. Guangdong Province Hospital of Traditional Chinese Medical , Guangzhou, 510120, China; 2. Guangzhou University of Chinese Medicine Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou,512000, China)

This study aimed to explore the role of specialist nursing in the management of chronic kidney disease (CKD). Since the establishment of chronic kidney disease management center in 2010, a management team has been built involved kidney specialists, specialist nurses and dieticians in response to setting up standards, confirming responsibilities, optimizing follow-up systems, carrying out diversified health guidance, training patients as spacialists in the whole-process management, and establishing health records for kidney patients using informatization. Specialist nursing in CKD management increased the follow-up rate, improved satisfaction of patients, self-consciousness and ability of self-management and their quality of life, which achieved favourable clinical utility and impressed patients with the influence of specialist nurses. In conclusion, specialist nurses of CKD management, as health instructors, should teach theories about disease management, whose roles were especially important in the practice of disease management. They provided asisstance and constant nursing for CKD patients by pointing out, analyzing and addressing problems from specialist aspects, and helped improve patients’ abilities of self-management to slow down the process of diseases and prevent them from disease exacerbation.

Management of chronic kidney disease, nurse specialist, disease management, chronic kidney disease

10.11842/wst.2016.06.008

R25

A

（責任編輯：姜月瀅，責任譯審：朱黎婷）

2016-06-02

修回日期：2016-06-12

＊ 國家中醫藥管理局行業專項（201007005）：慢性腎炎蛋白尿和慢性腎臟病4期中醫優化方案推廣研究，負責人：劉旭生；科學技術部國家“十二五”科技支撐計劃課題（2013BAI02B04）：中醫藥治療慢性腎臟病 5 期（非透析）的效果比較研究，負責人：劉旭生；廣州市科學技術委員會專項課題（002）：建設國家級科技思想庫研究課題，負責人：鄧麗麗。

＊＊ 通訊作者：鄧麗麗，主任護師，碩士生導師，主要研究方向：護理管理、中西醫結合臨床護理、護理科研方面的工作。