中醫(yī)藥在血液透析患者中的應(yīng)用情況及需求分析＊

陳國偉，鄒 川，吳禹池，劉澤雄，劉旭生，林啟展＊＊

（1. 廣東省中醫(yī)院 廣州 510120；2. 廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院 珠海 519015）

中醫(yī)藥在血液透析患者中的應(yīng)用情況及需求分析＊

陳國偉1，鄒 川1，吳禹池1，劉澤雄2，劉旭生1，林啟展1＊＊

（1. 廣東省中醫(yī)院 廣州 510120；2. 廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院 珠海 519015）

目的：本文探討了中醫(yī)藥在維持性血液透析（MHD）患者中的應(yīng)用情況及患者對中醫(yī)藥的需求。方法：對本中心MHD患者過去1年的中醫(yī)藥應(yīng)用情況進行回顧性分析，并通過自設(shè)的《血液透析病人對中醫(yī)藥的需求調(diào)查表》進行問卷調(diào)查。結(jié)果：共190例合格患者。中醫(yī)藥應(yīng)用：中藥湯劑處方共231張，主要應(yīng)用于感冒、不寐、便秘，分別占39.0%、3.5%、3.0%。15.8%的患者應(yīng)用我科自擬溫陽活血類沐手方處方，共46劑。85.3%的患者應(yīng)用口服中成藥，藥物種類共126種。64.7%的患者應(yīng)用靜脈制劑，藥物種類共13種。62.6%的患者使用外用中成藥，藥物種類共25種藥物。調(diào)查問卷：接受調(diào)查問卷的患者中，71%的患者認為中醫(yī)藥有幫助，22%的患者認為可能有幫助，共93%的患者對中醫(yī)藥持肯定態(tài)度。94.2%的患者接受過中醫(yī)藥治療項目。93.7%的患者認為中醫(yī)藥能在一定程度上改善其癥狀。在常見的臨床問題上（如：瘙癢、失眠、口渴、疲倦、便秘、骨痛、胸悶、抽搐、感冒、內(nèi)瘺維護、透析低血壓、心血管事件預(yù)防），大多數(shù)MHD患者愿意首選中醫(yī)藥治療，而具體的治療形式根據(jù)癥狀的不同，各有差異，總體以療效佳者為主。結(jié)論：中醫(yī)藥在MHD病人中應(yīng)用廣泛。MHD病人對中醫(yī)藥治療存在需求。而在常見并發(fā)癥上，MHD患者往往愿意首選中醫(yī)藥治療。

中醫(yī)藥 血液透析 應(yīng)用情況 需求分析

維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）治療是終末期腎臟?。‥nd-Stage Kkidney Disease，ESRD）患者替代治療之一。隨著透析齡的延長，患者的并發(fā)癥也日益增多。國內(nèi)外研究[1,2]表明，MHD常見癥狀的并發(fā)癥狀為疲倦、皮膚干燥、口渴、睡眠障礙、瘙癢、性欲下降，骨關(guān)節(jié)疼痛、不寧腿綜合征、肌肉痙攣抽搐等。我們在臨床上經(jīng)常應(yīng)用中醫(yī)藥（包括湯劑、靜脈成藥、口服成藥、外用藥、針灸及耳穴等）以改善MHD患者慢性并發(fā)癥，但在解決哪些并發(fā)癥方面更有優(yōu)勢，以及患者對中醫(yī)藥的需求情況如何，需要進行系統(tǒng)的回顧，以指導(dǎo)具體策略的制定。

本文利用病案資料收集各種中醫(yī)藥治療類型在血液透析患者中的應(yīng)用情況，并通過橫斷面調(diào)查，了解患者對中醫(yī)藥的需求情況，以期從應(yīng)用及需求兩方面進行分析，指導(dǎo)臨床制定針對性的策略改善MHD患者的并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

1 臨床資料及方法

1.1 臨床診斷標準及納入、排除標準

CKD（Chronic Kidney Disease，CKD）5期診斷：根據(jù)CKD-EPI公式，eGFR＜15 mL·（min·1.73 m2）-1或進入透析。納入標準：符合CKD5期診斷標準且透析齡≥3個月。排除標準：無法配合研究者或不愿意參加者。

1.2 先通過回顧性分析，再進行橫斷面調(diào)查

對廣東省中醫(yī)院透析科在2013年9月-2014年10月1年內(nèi)符合納入標準的190例MHD患者使用廣東省中醫(yī)院CHAS住院病歷系統(tǒng)，通過信息科檢索，統(tǒng)計開處的中藥湯劑、口服中成藥、靜脈中成藥、外用中成藥等的用藥時間、藥物名稱、用法用量、次數(shù)、中藥處方組要湯劑組成等。

1.3 問卷設(shè)計

在文獻回顧的基礎(chǔ)上，結(jié)合透析科的中醫(yī)藥使 用 情 況，在《National Health Interview Survey Adult Complementary and Alternative Medicine Supplement》問卷基礎(chǔ)上進行改編，預(yù)調(diào)查，專家修改，二次預(yù)調(diào)查，考評問卷的效度及反應(yīng)度，形成最終問卷。問卷的組成內(nèi)容：MHD患者的基本信息、對中醫(yī)藥的基本態(tài)度、近1年接受過的中醫(yī)藥治療項目、中醫(yī)藥能夠幫助其改善的癥狀及問題、患者各種常見癥狀的有無及首選治療方式。

1.4 數(shù)據(jù)處理

最終數(shù)據(jù)處理使用EPI-DATA 3.1建立數(shù)據(jù)庫，雙人雙錄入模式。導(dǎo)出為SPSS18.0數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床流行病學(xué)資料

2.1.1 一般情況

190例患者中，男性86例，女性104例。年齡20-87歲，平均年齡（58.38±14.01）歲。所有患者中，BMI＜18.5kg·m-2的患者占21.6%；18.5 kg·m-2≤BMI＜24.99 kg·m-2的患者占71.6%；BMI≥25 kg·m-2的患者占6.8%。所有患者中，72.1%為退休者。教育程度初中及以下占61.1%。

2.1.2 臨床資料

CKD原發(fā)病中：慢性腎炎占36.3%，高血壓占25.8%，糖尿病等占22.6%。透析齡方面：15.8%的患者透析齡小于1年，27.9%的患者透析齡為1-4年，46.3%的患者透析齡為5-9年，10.0%的患者透析齡超過10年。

2.2 中醫(yī)藥應(yīng)用

2.2.1 中藥湯劑

在回顧性研究的1年時間內(nèi)，共有231張中藥處方。應(yīng)用的病因主要有：感冒、不寐、便秘，分別占39.0%、3.5%、3.0%。感冒方中，風(fēng)寒感冒占50%，風(fēng)熱占34%，還有暑濕、陽虛等。常用方劑如荊防敗毒散、三拗湯、銀翹散加減等。

2.2.2 沐手中藥

30名患者使用過沐手中藥，以溫陽活血為主的科室協(xié)定方（桂枝、附子、川芎、當歸、紅花、姜黃等）共46劑。

2.2.3 口服中成藥

有162名患者使用口服中成藥，共126種，最多的分別為：感冒類（57種），消化用藥（27種），心血管用藥（多為活血化瘀）（21種），失眠頭暈用藥（11種）等。

2.2.4 靜脈中成藥

123人使用靜脈中成藥，共13種。分別為活血類（7種），益氣養(yǎng)陰扶正類（5種），清熱解毒類（1種）。使用較多的有丹參注射液、參麥注射液、疏血通注射液、黃芪注射液、血栓通注射液、參附注射液等，詳見表1。

2.2.5 外用中成藥

由119人開過的25類外用成藥中，主要有：活血消腫止痛類（10種），止癢類（8種），外用眼藥水（4種）。使用較多有酸痛油、消炎止癢霜、廣昆布眼水等。

2.3 問卷部分

2.3.1 患者對中醫(yī)藥的態(tài)度

71%的患者認為中醫(yī)藥對其有幫助，22%的患者認為可能有，7%的患者不確定，僅1人明確表示中醫(yī)藥對其沒有用。

2.3.2 患者接受中醫(yī)藥治療的情況

94.2 %的患者在調(diào)查的近1年內(nèi)接受過一種或一種以上的中醫(yī)藥治療項目。其中口服中成藥占85.3%，靜脈中成藥占64.7%、外用中成藥占62.6%。

2.3.3 中醫(yī)藥治療能夠改善的癥狀及問題

93.7 %的患者認為中醫(yī)能夠改善其部分癥狀及問題，主要有：感冒（72.9%）、內(nèi)瘺維護（51.2%）、便秘（28.8%）、透析低血壓（27.2%）、預(yù)防心血管疾?。?4.0%）、疲倦（23.2%）等。

2.3.4 患者希望中醫(yī)藥治療能夠幫助其改善或繼續(xù)改善的癥狀及問題

患者希望中醫(yī)藥治療能夠幫助其改善或繼續(xù)改善的癥狀及問題主要包括：便秘（37.3%）、內(nèi)瘺問題（44.3%）、失眠（35.5%）、透析低血壓（34.0%）、口渴（30.8%）等。

2.3.5 針對常見癥狀及問題患者的首選治療

除明確表示無該癥狀或問題的MHD患者外，患者首選的治療方案，以及首選中醫(yī)藥治療的類型及比例，詳見表2。

表1 靜脈中成藥使用情況

表2 MHD常見癥狀及問題的首選治療

3 討論

3.1 中醫(yī)藥在MHD中應(yīng)用廣泛

中醫(yī)藥治療MHD有多種形式。在本次調(diào)查中使用較普遍的是中藥湯劑、口服、靜脈及外用中成藥。其主要作用在于改善MHD患者的并發(fā)癥狀，如瘙癢、腎性骨病所致骨關(guān)節(jié)疼痛、透析時低血壓、肌肉抽搐、痙攣[3]，以及失眠、口渴口干、疲倦乏力、胸悶不適等癥狀；并在MHD患者感冒、內(nèi)瘺維護、預(yù)防中風(fēng)、心梗等心腦血管疾病方面也有重要的作用。

本研究通過患者1年的用藥情況調(diào)查，了解MHD患者的中醫(yī)藥使用情況。湯劑多為外感等不適癥狀時使用。我科自擬方沐手方用于內(nèi)瘺的護理在臨床上使用廣泛，有著明顯的療效[4,5]。口服中成藥主要用于治療感冒這類外感疾病。MHD患者伴有便秘，腹痛等消化道癥狀發(fā)生率較高[6]，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，用于此類并發(fā)癥的口服中成藥占21%。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[7]，即使MHD患者沒有胸悶胸痛等癥狀，既往無心臟疾病病史，其冠狀動脈的病變發(fā)生率可達53 %。有調(diào)查顯示，中醫(yī)院使用中醫(yī)藥冠心病二級預(yù)防的比例達70%[8]。以丹參滴丸為代表的成藥，在臨床上使用較為普遍，多用于改善胸悶癥狀，心絞痛發(fā)作時緩解胸悶痛，在本次調(diào)查中有26人使用。MHD患者頭暈、失眠常見，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，45%的MHD患者有失眠，且多表現(xiàn)為入睡延遲和清晨覺醒過早[9]。本研究結(jié)果提示，失眠類中成藥有11種。綜上，中醫(yī)藥治療的應(yīng)用在MHD患者中很廣泛，且主要用于并發(fā)癥狀、頑固性癥狀，對這些癥狀的改善有良好的療效，且被患者所接受。

3.2 MHD病人對中醫(yī)藥治療存在需求

MHD患者病程較長，身心兩憊，醫(yī)生若能在了解患者心理需求的情況下，在不違反治療原則基礎(chǔ)上來開處方藥，可以收獲患者本身心理方面的療效，在一定程度上提高療效。本研究通過自制問卷，納入190名患者，對其問卷調(diào)查，得出以下結(jié)論，主要體現(xiàn)在：①MHD患者對中醫(yī)藥的信任程度高：71%MHD患者認為中醫(yī)藥有幫助，22%認為可能有幫助；②MHD患者認為中醫(yī)藥治療對其幫助較大：93.7%的患者認為中醫(yī)能夠改善其部分癥狀及問題。此外有90.0%的患者希望中醫(yī)藥治療能夠幫助改善或進一步改善癥狀；57.4%的患者希望中醫(yī)藥能夠改善或進一步改善內(nèi)瘺維護、透析低血壓等問題?？梢姡鄶?shù)患者對中醫(yī)藥治療有期望值，希望能夠通過中醫(yī)藥治療改善各種癥狀、問題，從而提高其生活質(zhì)量。

3.3 在常見并發(fā)癥上，MHD患者首選中醫(yī)藥治療

①首選中醫(yī)藥治療率最高的為感冒，達到95%，由于血液透析患者機體免疫力低下，感冒發(fā)生率較高，患者在治療選擇上，往往會首選中醫(yī)藥治療。在本次研究中，中藥湯劑使用最多的為治療感冒，占所有中藥湯劑的39%，治療感冒時使用中成藥的種類亦最多，達到57種。

②首選中醫(yī)藥治療率較高的為便秘。有研究指出[10]，61.17%維持性血液透析患者存在不同程度的便秘，本調(diào)查中，54.7%的患者表示有不同程度的便秘癥狀，與已有研究較接近。在選擇中醫(yī)藥治療的患者中，95.7%首選口服中成藥，在本次研究中使用的消化系統(tǒng)類中成藥，使用率最高大黃膠囊、麻仁軟膠囊均為通便藥物。對頑固性便秘患者的治療，會使用藥效更強的中成藥如通腑醒神膠囊等。首選中藥湯劑改善者比例較少，僅占6.5%，可能與患者癥狀頑固，而又無法堅持煎煮中藥湯劑有關(guān)。

③骨關(guān)節(jié)疼痛方面，91.1%的患者首選外用中成藥改善。在本次研究中使用的治療骨關(guān)節(jié)疼痛的25種外用中成藥中，活血消腫止痛類的藥物有10種，如酸痛油、紅歸袪瘀酊、骨通貼膏、活血止痛膏等。

④在內(nèi)瘺維護方面，83%的患者首選中醫(yī)藥干預(yù)，其中67.5%的患者首選中藥沐手改善，我科曾進行過中藥沐手方面的研究，提示中藥泡手方在對動靜脈內(nèi)瘺功能的維護效果明顯[5]。另外，31.7%的患者會選擇活血化瘀類的靜脈中成藥改善，與本次研究中使用率較高的丹參注射液、疏血通注射液、血栓通等活血化瘀藥的使用情況相符合。

⑤胸悶方面，癥狀發(fā)生可能與透析期間低血壓、心臟病等問題有關(guān)，74%的患者首選中醫(yī)藥治療。在本次研究中使用最多的心血管類口服中成藥即為復(fù)方丹參滴丸。

⑥尿毒癥患者瘙癢癥狀往往為頑固性[11]，癥狀難以徹底改善。多數(shù)患者選擇中成藥外用，如：消炎止癢霜、膚必潤、復(fù)方蛇脂軟膏等。

⑦透析低血壓、疲倦、口渴、失眠、抽搐的患者選擇使用中醫(yī)藥治療的比例較低。其中，透析低血壓、抽搐為血液透析急性并發(fā)癥，患者認為中醫(yī)藥緊急治療效果不甚明顯；而疲倦、口渴方面，非藥物療法往往能起到較好作用，如進行規(guī)律運動、加強慢性病管理和鼓勵患者從事合適的工作有助于緩解患者的疲倦[12]，耳穴壓豆等非藥物療法能夠改善口渴[13]、失眠[14]等；在心血管事件預(yù)防方面，患者更偏向于西藥預(yù)防，如阿司匹林、泰嘉、波立維等；失眠方面，患者更愿意選擇鎮(zhèn)靜安眠的西藥?；颊咭庖娕c客觀調(diào)查較一致，也說明患者對中醫(yī)藥的適應(yīng)癥認識較高。

綜上，可發(fā)現(xiàn)患者對中醫(yī)藥的需求較大，與我科的治療較符合，說明我科在中醫(yī)藥的應(yīng)用方面，可滿足大部分患者的需求，得到其患者認同，為臨床工作提供一定的指導(dǎo)。在接下來的工作中，我們將進一步設(shè)計更多有關(guān)中醫(yī)藥治療改善血液透析患者并發(fā)癥的研究。以及進行多中心、隨機對照性研究，以更好地獲得中醫(yī)藥治療療效的證據(jù)。

3.4 本研究具有一定局限性

3.4.1 失訪偏倚

調(diào)查問卷中選擇的190例樣均本來自回顧性分析，在該研究中存在失訪病例，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。

3.4.2 選擇偏倚

該研究中的研究對象均來自廣東省中醫(yī)院，僅能反映單中心的情況。故還需進一步的多中心研究，得出更全面、更客觀的血液透析人群中的中醫(yī)藥應(yīng)用情況及患者需求。

3.4.3 其 他

由于本研究多采用描述性研究，未能更加詳細地體現(xiàn)患者的主觀需求，如何更好的反應(yīng)、體現(xiàn)患者的需求，仍需進一步的研究設(shè)計及臨床研究。

綜上，中醫(yī)藥在MHD病人中應(yīng)用廣泛。MHD病人對中醫(yī)藥治療存在需求。而在常見并發(fā)癥上，MHD患者往往愿意首選中醫(yī)藥治療。

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Application of Traditional Chinese Medicine (TCM) to Hemodialysis Patients and Their Demands for TCM

Chen Guowei1, Zou Chuan1, Wu Yuchi1, Liu Zexiong2, Liu Xusheng1, Lin Qizhan1
(1. Guangdong Hospital of Chinese Medicine , Guangzhou 510120, China; 2. Zhuhai Hospital Affiliated to Guangdong Hospital of Chinese Medicine , Zhuhai 519015, China)

This study aimed to investigate the application of TCM in maintenance hemodialysis (MHD) patients, and elucidate their demands for TCM. A cross-sectional study was designed to analyze the application of TCM among MHD patients. A self-designed questionnaire was adopted to understand the demands of hemodialysis patients for Chinese medicine.As a result, a total of 190 patients matched into the study. In regardto the utilization of TCMdecoctions, 231 prescriptions were involved, 39.0% for cold,3.5% for insomnia and 3.0% for constipation, respectively.15.8% of the patients were administered by prescriptions of “warming-yang and promoting blood circulation” with 46 prescriptions. 85.3% of patients were treated by oral Chinese patent medicine with 126 kinds of herbs. 64.7% of patients were treated by intravenous formulation with 13 kinds of herbs. 62.6% of patients were administered by Chinese patent medicine for external use with 25 herbs. Data from the questionnaire showed that 71% patients believed that Chinese medicine helped, while 22% patients considered it might help.Therefore, a total of 93% of patients possessed a positive attitude towards Chinese medicine. 94.2% of patientsonce treated with Chinese medicine in the past year.93.7% of MHD patients believed that Chinese medicine were benefit for their symptoms. On the common symptoms and problems, such as itching, insomnia, thirst, fatigue, constipation, pain, chest tightness, convulsions, colds, fistula maintenance, dialysis hypotension, and cardiovascular event prevention,the majority of MHD patients preferred Chinese medical treatment. The specific form of treatment differred depending on the symptoms. Generally, Chinese medicine was considered to be helpful according to the main principles and in accordance with the clinical treatment. In conclusion, TCM has been widely used in MHD patients for relieving common symptoms. TCM treatment was a common demand for MHD patients, which was the first taken into considerationin MHD patients over the treatment of particular symptoms.

Traditional Chinese medicine, maintenance hemodialysis, utilization, demands

10.11842/wst.2016.06.009

R25

A

（責(zé)任編輯：姜月瀅，責(zé)任譯審：朱黎婷）

2016-06-02

修回日期：2016-06-12

＊ 科學(xué)技術(shù)部國家“十二五”科技支撐計劃課題（2013BAI02B04）：中醫(yī)藥治療慢性腎臟病 5 期（非透析）的效果比較研究，負責(zé)人：劉旭生；廣東省中醫(yī)院中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究專項（YN2015MS25）：耳穴按壓治療血液透析患者睡眠障礙的療效與安全性評價，負責(zé)人：林啟展。

＊＊ 通訊作者：林啟展，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟病。