步行對腹膜透析患者容量狀態的影響＊

唐 芳，鄧麗麗＊＊，劉旭生，吳一帆，王怡琨，曾 姍

（1.廣東省中醫院 廣州 510120；2.廣州中醫藥大學第二臨床學院 廣州 512000）

步行對腹膜透析患者容量狀態的影響＊

唐 芳1，鄧麗麗1＊＊，劉旭生1，吳一帆1，王怡琨2，曾 姍2

（1.廣東省中醫院 廣州 510120；2.廣州中醫藥大學第二臨床學院 廣州 512000）

目的：本研究主要觀察步行對于維持性腹膜透析患者容量狀態的影響，為透析人群的運動療法提供一定的理論依據。方法：選取廣東省中醫院腹膜透析中心2015年3月-2015年12月維持性腹膜透析患者34例，按其主觀意愿將分為對照組和干預組，對照組采用廣東省中醫院腹透患者基礎治療方案，干預組在腹膜透析基礎治療方案的基礎上增加步行運動，一周3次，每次30 min，步頻為110步/min，每次行走3 300步。結果：步行8周后，與治療前相比，干預組患者容量狀態指標細胞外水分含量明顯減低，從治療前的13.66 L下降至12.39 L（P=0.004），對照組從治療前的12.85 L增加至14.08 L（ P=0.005）。與治療前相比，干預組的細胞外水分比率有統計學差異；與治療前相比，對照組的細胞外水分比率有統計學差異。與對照組相比，治療組細胞外水分含量差值有統計學意義；細胞外水分比率差值比較差異有統計學意義。結論：步行對維持性腹膜透析患者的細胞外水分含量、細胞外水分比率存在一定影響，可促進腹膜透析患者體內多余水分的代謝。

步行運動 腹膜透析 容量狀態

慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease，CKD）的患病率在世界范圍呈現持續上升趨勢[1]；CKD患者病情若不能得到及時有效的治療，終將進展為終末期腎病。受到腎源、手術風險多方面因素的限制，大部分患者只能選擇透析替代療法。然而，隨著透析年限的延長，容量失衡所致的心血管問題將成為透析患者死亡及退出透析的重要原因[2]。因此，加強透析容量狀態管理是腹膜透析（Continual Ambulatory Peritoneal Dialysis，CAPD）患者管理的重要內容。國內外許多研究證實了有氧運動療法對CKD患者的益處，包括[3]：穩定血壓、控制血糖、降低血脂、減輕炎性反應、提高生活質量、改善透析效率、減輕氧化應激損傷、保護腎臟、改善肌肉功能，以及減少不良事件的發生風險等。另有香港學者指出：運動能力水平與機體體液分布呈相關性，運動能力越高則細胞外水分含量越少[4]。本研究擬從有氧運動中易于實施、且符合國人運動習慣的步行運動為著手點，觀察步行運動對于維持性腹膜透析患者容量負荷狀態的作用，為運動療法在腹膜透析患者的應用積累臨床研究和數據依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究納入的研究對象來自2015年6月-2015年11月在本院腹透門診規律隨訪的維持性腹膜透析患者。

1.1.1 納入標準

行規律維持性腹膜透析≥3個月的患者，伴連續2天空腹體重遞增0.5kg/天，清晨用藥前血壓近一個月維持在140/90mmHg以上，伴隨Ⅰ-Ⅱ級水腫患者，水腫分級詳見表1。年齡16-75歲，具有獨立行走能力者；每月隨訪；愿意配合本次研究，簽署知情同意者。

1.1.2 排除標準

排除標準包括：①腹膜超濾衰竭患者；②2個月內擬行血液透析，或腹膜透析伴血液透析的患者；③近2個月接受過激素、非甾體類消炎藥或免疫抑制劑治療者；④嚴重心腦血管疾病，如先天性心功能不全、冠心病、高血壓Ⅲ級、造血系統疾病、行心臟起搏器手術的患者等；⑤合并其他并發癥，如：有急性感染性疾病、活動期惡性腫瘤、活動性肝病、肝硬化、活動性出血、肉眼血尿、未控制的精神病患者；⑥體內有金屬移植物的患者；⑦納入時血鉀水平異常，即不處于3.5-5.5 mmol·L-1；⑧糖尿病腎病患者；⑨孕婦或哺乳期患者；⑩正在參加其他臨床試驗的患者。

1.1.3 退出標準

退出標準包括：①水腫程度加重至Ⅲ級水腫；②出現急性心衰、心肌梗死等重大心血管疾病；③合并肺部感染、腹膜炎等急性感染性疾病；④自行或遵醫囑采用利尿劑或調整腹膜透析方案者；⑤參與步行運動的過程中出現嚴重不適癥狀者。

1.1.4 分組方法

遵循患者主觀意愿，將其對照組和干預組，研究的臨床實施6個月內完成。

1.1.5 治療措施

對照組采用基礎治療方案，基礎治療方案包括：依據患者病情擬定腹膜透析方案；飲食健康宣教，教會患者控制飲食中水鈉攝入；必要時給予營養支持藥物和降壓藥。

干預組采用基礎治療方案+步行運動。為達到身體活動指南的要求，步行運動要求在維持研究對象原本日常活動量的基礎上，增加每周步行3次，步頻為110步/分，每次行走3 300步。行走時要求佩戴金拓佳計步器（型號：TA223），行走過程中盡量保持上肢擺動，選擇選擇少障礙的平坦道路。若行走時如出現頭昏、眼花、胸痛等不適癥狀時，須立即停止運動。

1.1.6 觀測指標

（1）主要觀測指標和次要觀測指標

主要觀測指標為細胞外水分比率（Extracellular Water/Total Body Water，E/T）。次要觀測指標為細胞內液（Intracellular Water，ICW）、細胞外水分（Extracellular Water，ECW）、身體水分含量（Total Body Water，TBW），體重、血壓、日平均尿量、日平均超濾量、日平均飲水量、骨骼肌、體脂肪含量、體脂肪百分比。

測量內容包括：E/T、ICW、ECW、TBW、體重、骨骼肌、體脂肪含量、體脂肪百分比的數據。首次測量時間點為入組時，入組后第8周完成觀測。測量時，要求研究對象上午7：00完成第一次腹膜透析操作后（透析液濃度：1.5%），到訪腹透中心，排空膀胱，去除手機等干擾儀器測量的通訊設備，靜坐休息5 min后，由專職醫護人員進行儀器測量，測量程序遵循INBODY（上海宜山INBODY公司）使用手冊操作。血壓、日平均尿量、日平均超濾量、日平均飲水量等指標，依據透析患者透析操作規范，由腹透專科護士教會PD患者及其照料者如何測量、登記。

（2）安全性及其他指標

安全性指標包括腹透管的脫出、腹透管的阻塞、腹膜感染。其他指標：TEEQ體力活動問卷。由國際體力活動測量工作組制定的自我報告式的問卷。按照體力活動的強度由低到高，將日常活動分為9個維度：A睡眠類型；B靜坐類型；C坐著辦公類型；D站立走走類型；E逛街類型；F快走類型；G搬運類型、H勞作類型；I登樓梯、快跑類型。依據不同的維度活動量來計算個體平均每日的體力活動消耗。該問卷的使用，是為了衡量兩組研究對象在干預前的日常體力活動基線是否能維持一致。

表1 腹膜透析患者水腫分級標準

1.1.7 統計分析

采用IBM SPSS Statistic 21軟件建立相關數據庫，進行數據錄入、統計分析，采用配對t檢驗、非參數檢驗，對兩組容量狀態進行前后的對比和差值的組間對比。采用二元logistic回歸，探索基線不一致指標與主要結局指標之間的關系。P＜0.05認為結果有統計學意義。

2 結果

本研究取廣東省中醫院腹膜透析中心2015年3月-2015年12月，符合納入標準，剔除符合排除標準的CAPD患者34例。對照組17例，采用腹透患者常規治療；干預組17例，在采用常規治療的基礎上增加步行運動，要求：一周三次，維持110步/分的步頻，次行走3 300步。

2.1 兩組研究對象的社會人口學及容量相關基線資料的比較

兩組的社會人口學基線資料、原發病、病程、水腫情況、PET、容量狀態指標等進行對比，差異無統計學意義（P＞0.05），提示兩組基線資料具有可比性。而日平均尿量差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 腹膜透析患者社會人口學比較和容量狀態（n=17）

2.2 兩組研究對象的活動量的基線資料的比較

研究對兩組研究對象的睡眠類型、靜坐類型、坐著辦公類型、站立走走類型、逛街類型、快走類型等項目進行比較，兩組活動狀況未見明顯差異（P＞0.05）。詳見表3。

2.3 步行前后兩組的容量狀態的比較

干預組的ECW由基線點的13.66下降至步行后的12.39（P＜0.01）。E/T由基線點的0.398（0.394，0.411）下降至0.381（0.368，0.392），兩組差異具有統計學意義（P＜0.01）。對照組的ECW由基線點的12.85增加至步行后的14.08（P＜0.01）；E/T由基線時點的0.396（0.394，0.400）增加至0.423（0.395，0.442），兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

續表2

表3 腹膜透析患者活動量比較（n=17）

2.4 步行8周后兩組患者容量狀態的比較

將步行8周后兩組患者的容量狀態指標差值進行組間比較，兩組患者體重、身體總水分、細胞內水分含量、收縮壓、舒張壓、日平均飲水量、日平均超濾量等均差異無統計學意義。但兩組間細胞外水

分、細胞外水分比率兩組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），提示兩組研究對象在2個月的容量狀況有一定的變化。詳見表5。

3 討論

既往研究表明，腹透患者即使處于臨床穩定期，仍有可能處于持續容量失衡狀態。臨床上，容量失衡的透析患者，多僅采用更改透析方案；控制水鈉攝入；采用利尿劑等治療方案為主，但各具有其優缺點[5,13]。如：①膳食指導往往療效欠佳，可能與患者飲食習慣已經養成，不易更改有關。②通過縮短留腹時間、增加透析液濃度的方式，往往對腹膜功能造成一定影響，且長期依賴高滲透析液可加重糖尿病透析患者的遠期并發癥。③利尿劑治療往往加重腎臟的藥物代謝負擔。本研究嘗試以步行為干預措施入手，并探求其對于腹膜透析水腫（Ⅰ-Ⅱ度）患者的容量狀態的影響，研究過程中，同時對本中心部分腹膜透析患者的活動狀態進行了初步的調查。

表4 步行前后兩組患者容量狀態的比較（n=17）

表5 步行8周后兩組患者組間容量狀態的比較（n=17）

3.1 透析人群的體力活動狀態及步行運動的低效標準

既往有學者采用活動量表、握力檢測、30 s起坐試驗，綜合評估其中心透析患者的體力活動能力，發現透析人群的體力活動能力逐年下降[7]。研究表明透析人群的活動類型多以交通性輕度活動方式為主，每日步行數約為3 940（2 270-6 155），顯著低于社區健康人群的計步數6 655（4 159-102 234）[8,9]。

國際健康機構關于身體活動指南強調，要獲得良好的健康效益，個體要確保每周進行3-5次，每次至少30 min的中等強度的有氧運動，更大運動強度會帶來更多益處[11]。有氧運動中的步行適于國人的運動習慣且易于操作，因此，以步數為參數的運動指導建議一直是研究人員探討的熱點。其中最廣為人知的是“每日步行10 000步”的步行理論，然而該理論尚缺乏高質量的研究作為理論支撐，亦未考慮到運動強度的活動參數。

近幾年，國外研究進行了步頻與運動強度關系的探討，提出不同強度類別的活動量可有對應步頻切點，指出100步/min的步頻可對應中等運動強度，將其轉化，每次30 min，累計3 000步，可達到指南的最低要求[10]。然而，年齡、種族、身高會對步頻及運動強度產生一定的個體差異性，因此，中國學者2013年開展了針對中國人步行能耗以及步行鍛煉建議的研究，以中老年人群等低運動強度的人群為研究對象，以8周為觀察時點，發現在原有活動量的基礎上，增加每天110步/min，行走3 300步可達到運動指南的最低要求[11]。國內尚缺乏關于慢性腎臟病患者的統一運動方案，美國體育學院和美國心臟協會提出的可采用年齡＞65歲的老年人；或50-64歲患有嚴重慢性疾病和身體功能缺陷的中老年人運動方案，可能適用于CKD患者[3]。以上兩個研究為依據，本研究實施的步行標準是在維持其原有的活動量的基礎上，每周步行3次，每次行走3 300步，維持步頻為110步/min，來達到運動指南的最低要求。

3.2 腹膜透析患者的容量狀態

慢性腎臟病隨病程時間延長，病情進展，容易出現體液狀態失衡。細胞外水分比率，是反應體液狀態平衡的主要指標。一般情況，ICW占體液總量的2/3，ECW占體液總量的1/3，透析患者的細胞外水分比率明顯高于正常機體，尤其是機體出現營養不良時。本研究采用的INBODY儀器，依據其標準操作手冊，細胞外水分比率的正常值0.360至0.390；＞0.390是超標準，介于0.390至0.400是輕度浮腫，＞0.400是浮腫。我們對本中心的PD患者進行了容量評估，發現90%的PD患者水腫都表現軀干、雙下肢水腫，尤以雙下肢水腫為甚。考慮可能與上肢活動相對較多，且體位性改變導致液體積聚于下肢有關。

既往研究指出規律科學的有氧運動有助于改善腹膜透析患者的容量狀態。認為可能與運動過程中，機體血管擴張，血流速度加速，使得腹膜透析液能更充分的與血液完成物質的交換過程有關，且當機體在運動15-25 min，體溫上升，熱量將傳達到體表，致使皮膚溫度明顯上升，增加機體蒸發作用有關，從而促使PD患者體內多余水分的代謝。

3.3 基線不一致指標的相關性分析

本研究中，兩組基線不一致的指標包含：日平均尿量。筆者將研究對象的日平均尿量與主要結局指標細胞外水分比率，進行二元logistic回歸分析，對比其相關性，結果顯示E/T與日平均尿量Wals值為4.148（P=0.042），提示日平均尿量是影響細胞外水分比率的獨立相關因素。可能對本研究的結論有一定的影響。

3.4 局限性

本研究未采用隨機分組法，且樣本量較小，可能存在一定的偏倚，影響其結論的可靠性和外推性。故本研究的結論步行有利于改善腹膜透析患者容量狀態，僅作為運動療法作用于透析人群獲益的提示，仍有待于后期進一步的臨床研究來驗證。

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Impacts of Walking on Fluid Status in Patients with Continual Ambulatory Peritoneal Dialysis

Tang Fang1, Deng Lili1, Liu Xusheng1, Wu Yifang1, Wang Yikun2, Zeng Shan2
(1. Department of Nephropathy, Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou 510120, China; 2.The Second Clinical College of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 512000, China)

This study aimed to explore the effects of walking on fluid status in patients with Continual Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD). In this study, 34 CAPD patients were selected from the peritoneal dialysis center of Guangdong Province Hospital of Traditional Chinese Medicine according to the principle of conventient sampling. They were divided into two groups, group A and group B, depending on patients' own will and with each group involving 17 patients. Group A was the intervention group receiving walking movement therapy with 3 times a week, half an hour each time. Group B was the control group only administered with the routine treatment of peritoneal dialysis prescription. The duration of the study was 8 weeks. Differences of extracellular water and the ratio of extracellular water to total body water were significantly changed after walking 8 weeks (P ＜ 0.05). In conclusion, walking movement improved hyper volemia status of CAPD patients.

Walking movement, peritoneal dialysis, fluid status, volume status

10.11842/wst.2016.06.007

R25

A

（責任編輯：朱黎婷，責任譯審：朱黎婷）

2016-06-02

修回日期：2016-06-12

＊ 國家中醫藥管理局行業專項（201007005）：慢性腎炎蛋白尿和慢性腎臟病4期中醫優化方案推廣研究，負責人：劉旭生；科學技術部“十二五”國家科技支撐計劃（2013BAI02B04）：中醫藥治療慢性腎臟病5期（非透析）的效果比較研究，負責人：劉旭生；廣東省科技廳課題（2014A020221087）：慢性腎臟病患者中西醫用藥依從性測量量表的編制及評估，負責人：吳一帆；廣州市科學技術協會廣州市建設國家級科技思想庫研究課題專項項目（002）：基于“慕課”平臺在慢性腎臟病科普教育中的研究,負責人：鄧麗麗。

＊＊ 通訊作者：鄧麗麗，主任護師，碩士生導師，主要研究方向：護理管理、中西醫結合臨床護理、護理科研。