原發性甲狀旁腺功能亢進癥21例臨床分析

冀 宏，齊進春， 薛文勇，王東彬，李清懷*

(1.河北醫科大學第二醫院甲狀腺外科，河北 石家莊 050000；2.河北醫科大學第二醫院泌尿外科, 河北 石家莊 050000)

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·論 著·

原發性甲狀旁腺功能亢進癥21例臨床分析

冀 宏1，齊進春2， 薛文勇2，王東彬2，李清懷1*

(1.河北醫科大學第二醫院甲狀腺外科，河北 石家莊 050000；2.河北醫科大學第二醫院泌尿外科, 河北 石家莊 050000)

目的探討原發性甲狀旁腺功能亢進癥(primary hyperparathyroidism，PHPT) 的臨床表現、診斷方法、早期監測措施及誤診原因，提高對甲狀旁腺疾病的認識。方法收集21 例PHPT患者的臨床資料，并對其臨床特征進行分析。結果21例PHPT患者病理回報均為甲狀旁腺腺瘤，臨床表現包括骨痛、骨質疏松、病理性骨折、泌尿系結石等。術前19例(90.1%)患者全段甲狀旁腺激素水平升高，18例(85.7%)患者血鈣升高，13例(61.9%)患者血磷降低，11例(52.4%)患者血堿性磷酸酶升高。應用頸部彩色超聲的病灶檢出率為81.0%(17/21)，頸部CT病灶檢出率為53.3%(8/15)，甲狀旁腺核素顯影病灶檢出率為100.0%(21/21)。頸部超聲聯合血鈣檢查病灶檢出率可達95.2%(20/21)。所有病例均行患側甲狀旁腺切除術，術后21例均出現口周、四肢麻木，出現四肢抽搐5例(23.9%)。結論臨床醫生應提高對甲狀旁腺疾病的認識，采用頸部彩色超聲聯合血鈣檢查有助于疾病的篩查，手術是治療該疾病的唯一手段，術前準確的定位有利于縮小術中探查范圍，減少周圍組織損傷。

甲狀旁腺功能亢進癥;甲狀旁腺腫瘤;診斷;治療

原發性甲狀旁腺功能亢進癥(primary hyperparathyroidism，PHPT)是一種甲狀旁腺激素分泌過多引起的靶器官鈣磷代謝紊亂，從而導致全身代謝紊亂性疾病，其中甲狀旁腺腺瘤約占PHPT的85%[1]。據文獻報道PHPT的發病率為每年8.3～21.6/10萬[2-3]。其臨床表現復雜多樣，主要表現為泌尿系結石、廣泛的骨損害、病理性骨折、消化道潰瘍或精神異常，但在我國仍屬于少見疾病,對其認識不足，加之對血鈣重視情況不夠，誤診率較高[4]。本研究回顧性分析經手術病理證實的21例甲狀旁腺腺瘤患者的臨床資料，總結其病例特點及臨床特征，并進行隨訪觀察，以期探尋經濟可靠的診斷方法，旨在為PHPT早期診斷及治療提供可靠的臨床依據，降低誤診率。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月—2015年8月河北醫科大學第二醫院經臨床診斷并經手術及病理檢查證實的PHPT患者21例，男性7例，女性14例，男女比例1∶2，發病年齡39～70歲，中位年齡51.7歲，病程6個月～8年，平均病程16.7個月。均符合2000年《協和內分泌代謝學》診斷標準[5]，臨床資料完整，均經明確診斷后行甲狀旁腺外科手術，術后病理診斷確認，并進行術后隨訪，所有患者均被告知病情并簽署知情同意書，本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 回顧性分析21例PHPT患者的首診原因，臨床表現，術前和術后1 d全段血清甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)、血鈣、血磷、血堿性磷酸酶等實驗室指標，定位影像學檢查(包括頸部彩色超聲、頸部CT及甲狀旁腺核素顯影)，治療方法，術后病理，并發癥的處理及預后。

1.3 隨訪 術后以門診復查、電話等方式進行隨訪，隨訪截至日期為2015年11月30日。具備門診隨診條件的患者，建議其術后半年內每間隔1個月到門診復查，并了解癥狀改善情況；不具備門診隨診條件者，以電話方式隨訪患者的術后恢復情況及實驗室指標。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 首診原因與臨床表現 21例PHPT患者首診于骨科12例，均有不同程度的骨痛、骨質疏松，發生病理性骨折4例，身高變矮2例；首診于泌尿外科7例，均有不同程度的腰痛、尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，表現為肉眼血尿6例，出現腎衰竭2例，其中1例同時具有骨科病變及泌尿系結石癥狀。2例患者無癥狀，為常規健康體檢時發現血鈣升高，進一步行頸部彩色超聲檢查發現可疑甲狀旁腺腺瘤而確診。

2.2 實驗室檢查

2.2.1 iPTH 21例患者術前iPTH水平21.3～2 600 ng/L，平均(662.06±216.58) ng/L，正常參考范圍為7.00～53.00 ng/L，術前iPTH水平高于53.00 ng/L 19例(90.1%)。手術后1 d的iPTH水平0.54～252.3 ng/L，平均(32.2±16.16) ng/L，較術前顯著降低，差異有統計學意義(t=13.290，P=0.000)。

2.2.2 血鈣 術前血鈣水平2.25～5.12 mmol/L(正常參考范圍2.25～2.75 mmol/L)，以正常參考值上限為參考，21例患者中血鈣高于2.75 mmol/L 18例(85.7%)。

2.2.3 血磷 術前血磷水平0.39～1.67 mmol/L(正常參考范圍0.96～1.62 mmol/L)，以正常參考值下限為參照，21例患者中血磷低于0.96 mmol/L 13例(61.9%)。

2.2.4 血堿性磷酸酶 術前血堿性磷酸酶水平83～2 464 U/L(正常參考范圍35～100 U/L)，以正常參考值上限為參照，21例患者中血堿性磷酸酶高于100 U/L 11例(52.4%)。

2.3 影像學定位檢查

2.3.1 頸部超聲檢查 21例均進行頸部超聲檢查，超聲診斷甲狀旁腺瘤17例，病灶檢出率為81.0%(17/21)。

2.3.2 頸部CT檢查 15例患者進行頸部CT檢查，診斷甲狀旁腺腺瘤8例，病灶檢出率為53.3%(8/15)。

2.3.3 甲狀旁腺核素顯影檢查 21例患者均采用甲狀旁腺核素顯影檢查，21例患者均提示甲狀旁腺腺瘤，病灶檢出率為100.0%(21/21)。

2.3.4 頸部超聲聯合血鈣檢查 21例患者中檢測出血鈣升高或超聲檢查發現甲狀旁腺腺瘤的患者20例，病灶檢出率為95.24%(20/21)。

2.4 治療 21例患者均進行手術治療，術中常規探查頸部兩側甲狀腺后背側，19例患者為單發甲狀旁腺腺瘤，2例同側探查到2枚結節。其中位于甲狀腺腺葉上極9枚結節，位于下極14枚結節；左側10枚結節，右側13枚結節。術中20例行單純甲狀旁腺腺瘤切除術，1例因與同側腺葉關系緊密而切除同側甲狀腺腺葉。

2.5 術后病理 術中全部切除標本常規送快速冰凍切片，病理回報均考慮甲狀旁腺腺瘤，后經石蠟病理證實。

2.6 術后并發癥的處理 21例患者均于術后1～2 d出現不同程度的口周麻木，其中5例患者出現較嚴重的手足抽搐。21例患者術后均給予靜脈持續泵入10%葡萄糖酸鈣注射液治療。21例患者中無1例出現聲音嘶啞及音調變低的情況。2例患者因腎衰竭于術后第2天拔除頸部引流管后轉血液凈化中心進行血液透析治療。

2.7 術后隨訪 21例患者術后均獲隨訪，隨訪時間為3個月～2年，平均11個月。2例患者骨痛癥狀在術后1～3個月內逐步緩解或消失，4例病理性骨折患者術后3～6個月內骨折愈合；7例泌尿系結石患者術后無結石復發；21例患者術后均出現不同程度的低鈣血癥的表現，8例患者在應用靜脈鈣劑5～7 d后癥狀逐步緩解，13例患者于術后3個月內持續靜脈應用鈣劑治療后上述癥狀逐步得到緩解，后又改用口服鈣劑治3個月,其中10例患者于術后6個月低鈣血癥得到糾正，剩余3例患者于術后1年仍未糾正，長期口服鈣劑和維生素D治療；2例患者因術前已出現不可逆的腎損害而需長期透析治療。

3 討 論

PHPT是一種能夠導致全身多器官內分泌代謝紊亂的疾病。在中國發病率低，臨床表現又復雜多樣，多數以多個器官的癥狀就診，因而常被誤診誤治[6]，有文獻報道其誤診率達56.8%[4],嚴重影響患者生活質量及預后。該疾病以女性多見，國內醫療機構所做的流行病學調查報道(男女比為1∶1.79～2.09)[7-10]，本研究21例患者男性7例，女性14例，男女比例為1∶2，與國內報道相似。12例患者以骨痛、骨質疏松或病理性骨折為首發癥狀；7例以泌尿系統疾病就診，其中2例出現腎衰竭需長期透析治療，誤診原因與付玥月等[11]報道一致。確診后發現PHPT對有些患者造成的影響已無法逆轉[12]，因此早期診斷尤其重要，相關專業的醫生應提高和重視對該病的認識。目前，我國對PHPT的診斷主要依靠患者的臨床癥狀，但該病起病隱匿，早期可無任何癥狀或臨床表現缺乏特異性，因此迫切需要尋找簡單經濟的早期診斷方法。iPTH是診斷PHPT的特異性指標之一，靈敏度也較高，但不適宜在一些中小型醫院開展，而甲狀腺彩色超聲雖然能夠對甲狀旁腺有較準確的定位，但也受到超聲醫生檢查水平和其解剖位置的局限，容易與甲狀腺結節混淆，因此檢查的靈敏度不高。甲狀旁腺核素顯影診斷PHPT具有非常高的靈敏度[13]，但靜脈應用同位素對身體有一定程度的損害，僅在部分大中型醫院有此檢查設備，故不能作為該疾病的篩查方式。本研究21例患者中，血鈣檢查高于正常參考值上限18例(85.7%)，而超聲檢查定位成功17例，病灶檢出率為81.0%，兩者聯合應用，可使診斷敏感度提高至95.2%(20/21)，這與國內吳全等[10]的研究報道相似。在歐美國家，在血鈣普查時發現高鈣血癥,進而發現PHPT,故其發病率提高4～5倍,成年人發病率為1%,55歲人群可達2%,血鈣篩查使國外病例以無癥狀高鈣血癥就診為主,診斷率明顯提高。根據作者目前總結的經驗，血鈣聯合頸部超聲檢查經濟無創，適宜在各級別醫院廣泛開展，因此可認為是目前最簡易可行的篩查PHPT的方式。

對于PHPT的治療，手術切除是治療該疾病公認且唯一有效的方法[14]，不僅可以預防泌尿系結石復發,還可以糾正骨質疏松及其他有關的并發癥。而術前盡可能地明確病灶位置，有利于術中有目的地、快速地、準確地定位，這樣既節省手術時間，又避免了漫無目的的探查，可減少組織創傷。另外，術中快速的冰凍病理檢查及術后的iPTH水平監測也非常必要。本研究將術中切除的可疑結節常規送快速病理檢查，均回報甲狀旁腺腺瘤，而術后iPTH水平監測也較術前下降明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，因此可以認為術中快速病理檢查聯合術后iPTH檢測能夠對判斷病灶是否完整切除及手術治療的有效性意義重大。本研究中患者全部為甲狀旁腺腺瘤，僅1例因與甲狀腺關系密切行同側腺葉切除術，針對甲狀旁腺腺瘤患者的手術方式，作者主張以單純切除甲狀旁腺腺瘤為主，盡量避免切除甲狀

腺組織，以減少術后低鈣血癥及甲狀腺功能減退的風險及不必要的不良反應，若術前彩色超聲提示甲狀旁腺癌可能，術中快速病理也提示為惡性腫瘤，則建議切除同側甲狀腺組織。

甲狀旁腺腺瘤切除術后1～3 d，患者出現口周、四肢麻木及抽搐癥狀較為常見，其原因可認為與以下因素造成的低鈣血癥有關[14]。主要原因包括：殘存的甲狀旁腺組織長期受到亢進組織的功能抑制，在短時間內難以完全恢復，iPTH的分泌和釋放入血不足，血鈣調節能力驟降，脫鈣骨骨骼在自身修復過程中，對鈣的需求增加，吸收血中大量的游離鈣。這種應激狀態下的低鈣抽搐可通過靜脈大量補鈣來緩解[13]。本研究患者的遠期預后尚可，僅2例患者因術前已出現不可逆的腎損害而需長期透析治療，12例患者的骨痛癥狀在術后1～3個月逐步緩解或消失，4例病理性骨折患者術后3～6個月骨折愈合，7例泌尿系結石患者術后無結石復發，13例患者于術后6個月低鈣血癥得到糾正；3例患者于術后1年仍未得糾正，長期口服鈣劑和維生素D治療。有研究表明iPTH水平受很多因素影響：骨骼修復再鈣化進程；血鈣和維生素D3的代謝狀況，尤其是骨代謝微環境重新建立動態平衡的過程比較緩慢，加之血鈣水平對iPTH存在負反饋調節作用，所以術后iPTH和血鈣水平難以在短時間內達到平衡狀態[15]。因此，即便術后iPTH在較長時間內仍高于正常水平，也不能認為病灶術后復發，術后iPTH水平較術前降低明顯，而且無持續性升高表現，則可能是由于甲狀旁腺功能逐漸恢復，從而表現骨量增加及骨微結構改善使病損骨質修復。本研究由于受到隨訪因素限制，只得到了術后短期的iPTH結果，故在今后的研究中需進一步擴大樣本數量并獲得長期隨訪結果加以完善。

綜上所述，PHPT的臨床癥狀復雜多樣，無特異性表現，誤診率較高，臨床醫生應加強對該疾病的認識，可將頸部彩色超聲檢查聯合血鈣檢查作為篩查該疾病的主要手段，以便盡早發現、盡早治療，改善患者預后；而術前準確定位可縮短手術時間，減少并發癥的發生。

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Clinical analysis with 21 cases of primary hyperparathyroidism

JI Hong1, QI Jin-chun2, XUE Wen-yong2, WANG Dong-bin2, LI Qing-huai1*

(1.Department of Thyroid Surgery, the Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000， China；2.Department of Urology, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000， China)

Objective To investigate clinical manifestations, diagnosis method and early detection measures and misdiagnosis reasons of primary hyperparathyroidism(PHPT) and to raise awareness of parathyroid disease. Methods The clinical data of 21 cases of patients with PHPT were collected and their clinical features were analyzed. Results A total of 21 PHPT patients were pathologically diagnosed with parathyroid adenoma. Their clinical manifestations included bone pain, osteoporosis, pathologic fractures, urinary calculi and so on. Before surgery, elevated intact parathyroid hormone levels were found in 19 cases(90.1%), elevated blood calcium were found in 18 cases(85.7%), reduced blood phosphorus was found in 13 cases(61.9%) and elevated blood alkaline phosphatase were found in 11 cases(52.4%). The lesion detection rate was 81.0%(17/21) by neck color Doppler ultrasound. The lesion detection rate was 53.3%(8/15) by neck CT. The lesion detection rate was 100.0%(21/21) by parathyroid radionuclide imaging and 95.2%(20/21) by neck ultrasound combined with blood calcium examination. All patients underwent parathyroid resection in affected side. All the 21 cases appeared perioral and limb numbness postoperatively and 5 cases(23.9%) appeared limb convulsion. Conclusion Clinicians should raise awareness of parathyroid diseases. The use of neck color ultrasound combined with blood calcium examination helps the screening of the disease. Surgery is the only means of treating the disease, and accurate positioning preoperatively is conducive to narrow surgery probe range and to minimize damage to surrounding tissues.

hyperparathyroidism; parathyroid neoplasms; diagnosis； therapy

2016-01-25；

2016-02-17

冀宏(1981-),女,河北棗強人，河北醫科大學第二醫院主治醫師，醫學碩士，從事甲狀腺、乳腺外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:aining1@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.04.005

R582.1

A

1007-3205(2016)04-0389-04

趙麗潔)