多導心電監測在冠心病介入治療中的評估價值

戰吟戈(綜述)，劉 剛(審校)

(河北醫科大學第一醫院心內1科，河北 石家莊 050031)

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多導心電監測在冠心病介入治療中的評估價值

戰吟戈(綜述)，劉 剛*(審校)

(河北醫科大學第一醫院心內1科，河北 石家莊 050031)

冠心病；介入治療；心電描記術；預后

隨著社會發展以及生活方式的改變，冠心病的發病率呈現逐年升高的趨勢。同時冠狀動脈介入治療數量也呈井噴式上升，2005年以來我國每年手術數量均保持著10%以上的增長率[1]。由此介入治療中的心肌缺血性損傷、多支病變的罪犯血管的判斷、慢性閉塞病變開通是否獲益等諸多問題也同樣越來越受到重視。而對于心內科介入醫師來說，如何盡早地作出正確的判斷是一個嚴峻的挑戰。體表心電監測相比于血清心肌標志物檢測、血流儲備分數(fractional flow reserve,FFR)、血管內超聲(intravenous ultrasound，IVUS)、心肌核素顯像等檢查手段來說，更加的簡便易行且經濟實用。現將目前臨床上常用術中多導聯心電監測的心電生理指標以及其臨床意義和基本機制綜述如下。

1 冠狀動脈介入術中實時監測心肌缺血的心電生理指標

1.1 校正QT間期(correct QT,QTc)及校正的QT間期離散度(correct QT dispersion,QTcd)改變 長期對缺血性心臟病動物模型的研究揭示了心肌缺血性損傷的順序性心電生理改變。心肌在缺血損傷過程中首先表現為心肌復極時間的延長，并且這種復極延長在心臟三層心肌細胞層中具有明顯不同步。反映于體表心電監護中則主要表現為QTc間期、QTcd間期的明顯延長。Kenigsberg等[2]曾回顧性分析74例成功行冠狀動脈球囊擴張術(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)的患者，其利用冠狀動脈球囊擴張阻斷冠狀動脈血流來模擬人體心肌缺血過程，從而分析缺血前后人體各項心電生理指標的變化，研究結果發現在心肌急性缺血過程中相比于T波形態改變、ST段改變等指標，QTc間期延長的發生時間最早平均為22 s，且敏感度最佳為100%。同時期還有研究證實心肌缺血損傷患者若存在典型臨床癥狀或并發尖端扭轉性室性心動過速等心律失常，其QTc間期延長較無室性心律失常的心肌缺血患者更為明顯[3]。由于QTc及QTcd間期的計算記錄方法極為簡便，可在多導聯心電監測同一心動周期內完成，這使得介入術中應用QTc及QTcd間期的改變來判斷心肌是否發生急性缺血損傷既可靠而又簡便。

1.2 冠狀動脈內單極心電圖ST段形態監測 冠狀動脈內單極心電圖(intra coronary electrocardiotgam，Ic-ECG)的記錄是通過將心電圖機某一導聯通道與冠狀動脈介入導引鋼絲尾端鏈接，通過導絲裸露頭端記錄心外膜心電信號的改變。相比于體表標準導聯心電圖而言，Ic-ECG大大縮短了電極與心外膜的距離，從而顯著地提高Ic-ECG記錄的準確性以及特異度。Uetani等[4]曾分析339例行冠狀動脈支架植入術患者，于支架植入前后分別記錄Ic-ECG，術后18 h檢查患者血清心肌標志物水平，其中65例患者于術中發生Ic-ECG ST段明顯抬高，相較于其他患者術后心肌標志物明顯升高，證實Ic-ECG對于介入干預后造成的心肌缺血性損傷是一種高敏感度的監測手段。王學忠等[5]對于Ic-ECG預測心肌損傷也得到了類似的結論，同時對是否可應用Ic-ECG預測患者遠期預后進行了研究，結果顯示198例患者中78例發生ST段升高，其遠期發生再次胸痛及入院率相較于無ST段升高組明顯增加。Ic-ECG作為一個簡便易行且具有高敏感度的監測手段已日益被介入醫師注意，介入術中Ic-ECG的應用不僅可檢測術中心肌缺血性損傷的發生，還可以為改善患者遠期預后提供幫助。

1.3 ST段改變及微伏級T波電交替 1978年曾在動物心肌梗死模型中闡述了心肌缺血超急性期ST段改變及其發生機制[6]。在急性心肌缺血性損傷過程中，由于正常心肌與損傷心肌之間具有電位差，從而形成收縮期、舒張期損傷電流反映于體表心電圖相應導聯發生ST段改變。Shali等[7]通過起搏器主動電極旋入過程所造成的心肌損傷，記錄下了損傷電流的存在及其表現形態。心肌損傷電流反映于體表標準心電圖表現為ST段抬高。所以術中應用無補償功能體表心電圖記錄患者ST段改變成為一項預測患者急性心肌缺血損傷的有效手段。而T波微伏級電交替(microvolt T-wave altemans，MTWA)則是指經過特殊信號處理后可得到體表標準心電圖細微的T波形態、振幅或極性的逐搏交替性變化[8]。MTWA反映心肌細胞復極的空間離散度、心肌細胞動作電位的變化及離子通道改變。陳家亮等[9]分析68例成功行冠狀動脈介入治療的急性心肌梗死患者，成功治療后監測患者24 h心電圖，結果發現相比較于36例并發非持續性室性心動過速患者而言，未發生心律失常的患者MTWA發生率明顯降低。所以，可認為ST段改變以及MTWA均是可用于術中實時監測患者急性心肌缺血損傷以及心律失常發生的良好指標。

1.4 T波峰-T波尾(T peak-Tendinterval,Tp-Te)間期 Tp-Te間期是指T波頂點至T波終末的時間間期。其T波頂峰代表著心外膜心肌細胞復極而T波終末則代表著心肌心內膜下M細胞的復極完成，故Tp-Te期間代表著心室肌透壁復極開始到結束的時間間期[10]。Kors 等[11]認為Tp-Te間期是可以反映整個心臟的復極離散度的心電生理指標，其遠優于代表心肌區域性離散度的QTd等指標，并且可以很好地滿足對于心臟全部心肌離散度的分析。李國草等[12]研究發現Tp-Te間期可直接反映冠心病缺血情況，研究共收集了50例冠狀動脈造影結果證實為冠心病患者行運動平板試驗，同時入組40例冠狀動脈造影陰性者作為對照組，分析2組患者運動平板試驗前后Tp-Te間期的變化，結果發現冠心病組Tp-Te間期值較陰性對照組明顯升高。故Tp-Te間期可應用于臨床介入術中實時監測反映患者急性心肌缺血性損傷的發生。

2 冠狀動脈介入術中評估遠期預后的心電生理指標

2.1 缺血性J波 缺血性J波在體表心電圖表現為J點從基線抬高≥0.1 mV且時限≥20 ms，存在于2個或2個以上導聯。缺血性J波是一種嚴重心肌缺血所伴發的超急性心電圖改變[13]。冠心病患者出現J波或J波增大標志著心肌嚴重缺血所導致的心室復極異常，表明心肌電活動極不穩定，多與惡性室性心律失常相關。Kim等[14]收集296例急性心肌梗死患者，其中22例并發室性心動過速，其余患者為陰性對照組，分析2組患者體表多導聯心電圖缺血性J波發生率，結果顯示室性心動過速組缺血性J波發生率較對照組明顯增高；同時綜合患者其余風險因素如血流動力學、血管開通時間等，經過多因素統計分析得出缺血性J波可作為急性心肌梗死患者預測惡性心律失常發生的獨立心電生理預測指標。

2.2 碎裂QRS波(fragmented QRS complex,fQRS) fQRS心電圖特征性表現為三相波或多相波，可伴有或不伴有Q波，fQRS時限多<120 ms，也可表現為時限較短的正向波群或S波頓挫或切跡等碎裂波，其在同一患者同次心電圖不同導聯或不同次心電圖的同一導聯可表現各異[15]。Hayashi等[16]收集98例植入心臟復律除顫器(implantable cardioverter defibrilla，ICD)的結構性心臟病患者，按其是否存在fQRS分為2組，對比2組心臟事件及全因病死率，發現fQRS組心臟事件及全因病死率較對照組明顯增高。另有研究收集300例急性心肌梗死患者，根據統計分析得出fQRS組患者惡性心律失常、左心室心功能受損以及病死率分別是13.6%、29.2%及23.7%，這些數據明顯高于陰性對照組，所以fQRS是預測心肌缺血性損傷患者發生惡性心律失常、左心室心功能受損以及死亡的靈敏指標[17]。fQRS是目前臨床介入術中常用來預測心肌缺血損失患者術后遠期預后的良好指標。

2.3 心率變異性(heart rate variability，HRV)的改變 心肌缺血性損傷多伴有自主神經功能失衡即HRV發生改變。其包括反映交感神經功能的竇性心律RR間期標準差(standard deviation of normal RR intervals,SDNN)、反映迷走神經功能的相鄰RR間期差值的標準差(SD of delta NN)、相鄰RR間期差值>50 ms個數占總數百分比(NN50)等參數。研究表明對于急性心肌梗死患者HRV各項指標中除心率減慢外，其余各項指標均顯著升高[18]。Janowska-Kulińska等[19]共收集96例成功行PTCA的冠心病患者，分別于術前及術后24 h記錄患者HRV，結果發現右冠狀動脈及回旋支擴張后HRV可發生明顯改變，證明HRV改變與心肌缺血損傷具有一定程度的相關性。同時期還有研究入組193例急性冠狀動脈綜合征患者，行24 h動態心電圖計算其各項HRV參數，隨訪1年后共發生82例再入院以及17例死亡，發生心臟事件組患者HRV各項參數較無心臟事件組明顯升高，所以急性心肌損傷患者HRV參數的改變與患者遠期預后同樣密切相關[20]。故HRV不僅可于術中判斷冠心病患者缺血狀態改善情況，同樣可應用于術后判斷患者遠期預后，但是由于HRV參數是需要特定軟件按時間段進行計算，其繁瑣的計算過程限制了HRV這項心電生理參數的臨床應用。

2.4 V1導聯P波終末向量(P wave terminal forc 1，PtfV1) 正常心電圖V1導聯P波呈正負雙向，其代表雙側心房的去極化，其臨床意義主要在于反映左心房的壓力負荷。急性心肌缺血損傷造成心室舒張期左心房做功增加，從而導致左心房壓力增大，使得PtfV1發生異常變化。梁麗珍等[21]曾收集92例成功行PTCA的冠心病患者，分析其術前、術后心電圖PtfV1的變化，發現成功行PTCA可以明顯降低PtfV1值。PtfV1負值增大代表著持續存在的心肌缺血損傷，從而導致心肌收縮功能受損以及節段性瘢痕形成，各節段壓力負荷不均勻導致心肌發生不均衡性肥厚，心腔僵硬度增加、順應性降低，從而心室舒張功能受損，最終失代償后造成心力衰竭等心臟事件的發生。PtfV1的測量簡單易行并且急性期內發生的陽性率較高，可以特異性地預測患者術后的遠期預后。

心臟心肌缺血損傷電生理改變的基本機制隨著基礎研究的深入而得到了揭示，各種心電參數的機制及意義也越來越明確。除了上述心電預測指標外，近年來一些復合指標也越來越多地被提出并應用于臨床，如Tp-Te/QT間期、Tp-Te/RR等指標。這些指標所表現出來的高敏感度吸引著越來越多的臨床醫生，但由于測量困難或特異度較差同樣受到了一定的限制。目前隨著對于心肌缺血損傷過程的研究，我們了解到急性期心肌缺血性損傷會造成心肌發生復極異常，而此時患者去極功能尚未受到明顯影響。結合電生理基礎機制分析得出對于監測參數的選擇更應該關注于反映心肌復極化變化的心電生理指標，如QTc、QTcd、Tp-Te以及某些同樣意義的復合指標。這些心電生理指標的變化直接反映了心肌缺血損傷急性期心肌各層之間的復極化過程以及功能的改變，從而可以于術中更早地對于心肌缺血損傷作出準確的判斷。

目前臨床上多依賴于IVUS、FFR、激光相干斷層顯像(optical tomography,OCT)、心肌磁共振等昂貴的檢查儀器于術中判斷罪犯血管以及術后判斷患者是否發生介入相關性心肌損傷。但是這些設備不僅價格昂貴而且儀器操作過程復雜、學習周期漫長，嚴重地限制了這些技術方法在臨床的廣泛應用。然而，介入術中實時監護患者多導聯心電圖或Ic-ECG則簡便易行而且極為經濟，其所提供的各種心電生理參數對于實時判斷心肌缺血損傷極為靈敏特異。對于臨床介入醫師來說，深刻的理解這些參數所反映的心肌電生理狀態及其代表的臨床意義，不但可以于術中實時監測患者是否發生心肌缺血損傷，同時還可以將患者術中心電生理狀態與術后遠期預后緊密的聯系起來，從而確保患者術中安全以及術后接受相應的有效干預以改善患者長期預后。

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2014-12-25；

2015-01-16

河北省科學技術研究與發展計劃(12276102D，13277720D)；河北省醫學科學研究重點課題(20130576，zd2013081)

戰吟戈(1989-)，男，黑龍江齊齊哈爾人，河北醫科大學第一醫院醫學碩士研究生，從事心內科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:Cardiol2004@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.04.032

R541.4

A

1007-3205(2016)04-0481-04

許卓文)