改良式淚道插管系統治療兒童難治性淚道阻塞臨床分析

韓立坡，張　瑜，王鳳仙，陳會寧，王素梅(河北省保定市兒童醫院眼科,河北 保定071051)

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改良式淚道插管系統治療兒童難治性淚道阻塞臨床分析

韓立坡，張瑜，王鳳仙，陳會寧，王素梅(河北省保定市兒童醫院眼科,河北 保定071051)

[摘要]目的觀察線鋸式淚道擴張聯合淚道插管手術治療兒童難治性淚道阻塞的效果，并分析兒童難治性淚道阻塞治愈率的相關影響因素。方法收集保定市兒童醫院眼科進行線鋸式淚道擴張聯合淚道插管手術治療難治性淚道阻塞患兒306例(426只眼)，中位數年齡1.5歲，隨訪3~18個月。分析患兒年齡、術前治療手段對患兒治愈率的影響。采用Pearson相關分析進行統計學處理。結果306例(426只眼)中386只眼達到治愈標準，總治愈率為90.6%(386/426)。年齡因素：在6~12個月、>12~24個月、>24~36個月、>36個月年齡組中，治愈率依次為96.6%(112/116)、91.3%(168/184)、86.0%(74/86)、80.0%(32/40) (r=-0.960，P=0.002)。術前治療手段因素：曾患先天性淚道阻塞行淚道探通術后失敗患兒、曾患先天性淚道阻塞行單純淚道插管術后失敗患兒的2個分組中，治愈率分別為93.6%(322/344)、78.0%(64/82)(P=0.004)。結論線鋸式淚道擴張聯合淚道插管手術對兒童難治性淚道阻塞治療效果明顯，具有較高的安全性，治愈率隨年齡增長呈下降趨勢；淚道探通失敗患兒，行線鋸式淚道擴張聯合淚道插管治療較單純淚道插管治療術后效果明顯提高。

[關鍵詞]鼻淚管；淚器阻塞；兒童

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.012

先天性淚道阻塞是一種常見的嬰幼兒眼病，常表現為溢淚癥狀，部分患兒并發新生兒淚囊炎，擠壓淚囊區可見膿性分泌物自淚點溢出。阻塞部位多發生在鼻淚管下端，為上皮細胞殘渣阻塞或先天性膜組織封閉；部分病例阻塞部分較復雜，存在于淚道系統的多個部位。2012年12月—2014年12月就診于我院的先天性淚道阻塞患兒9 880例(10 820眼)，經淚囊區按摩、局部點抗生素眼藥水、淚道沖洗、淚道探通、淚道插管治愈9 574例(10 394眼)，治愈率96.06%；306例(426眼)經淚道探通或淚道插管治療無效。我院采用線鋸式淚道擴張聯合淚道插管對難治性淚道阻塞進行治療，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院經淚道探通及單純淚道插管治療失敗的先天性淚道阻塞患兒306例(426只眼)，男性164例(218只眼)，女性142例(208只眼)，年齡6～72個月，中位數年齡1.5歲。納入標準：具有淚道阻塞癥狀和(或)體征者，即溢淚、結膜囊伴或不伴分泌物；淚道沖洗，沖洗液全部自淚點反流，伴或不伴膿性分泌物；均為先天性淚道阻塞行淚道探通無效或行單純淚道插管無效的患兒；淚道造影無骨性淚道狹窄。根據年齡將患兒分為4組：6~12個月，>12~24個月，>24~36個月，>36個月；根據術前曾采用過的治療手段將患兒分為2組：經淚道探通術后無效組(344例)和經淚道插管術后無效組(82例)。

1.2改良式Ritleng淚道插管系統①特制漏斗狀中空的淚道探通針：中空的淚道探通針便于將軟引導絲由細段退出。②光滑的聚丙烯軟引導絲引導系統(由4部分組成)：第一部分，粗段(直徑0.40 mm，長25 cm)，用于插入中空的淚道探通針內，從鼻腔引出；第二部分，細段(直徑0.20 mm，長15 cm)，用于將軟引導絲退出中空的淚道探針；第三部分，增粗段(直徑0.80 mm，長5 cm)，用于擴張淚道；第四部分，細段(直接0.20 mm，長15 cm)，用于光滑連接直徑為0.64 mm空心淚道硅膠管，硅膠管的另一端同樣連接聚丙烯軟引導絲，與上述相同。③Ritleng特制淚道鉤：用于從下鼻道鉤出聚丙烯軟引導絲。

1.3方法①麻醉方法：術前20 min給予浸有鹽酸丙美卡因及麻黃素的棉片鼻腔填塞行下鼻道局部麻醉，并給予水合氯醛口服鎮靜；術前3 min用裝有鹽酸丙美卡因的一次性淚道沖洗針行淚道沖洗，進行淚道系統局部麻醉。②固定患兒：用消毒布巾包裹患兒四肢及軀干，助手用雙手固定患兒頭部，消毒紗布置于患眼顳側。③常規消毒：75%酒精消毒患眼側皮膚，范圍達鼻翼下方。④擴張上下淚點：蓋無菌洞巾，淚點擴張器擴張上、下淚點。⑤采用改良式Ritleng淚道插管系統進行淚道擴張并插管：從上淚點將特制漏斗狀中空的探針插入淚小管，當探針進入鼻淚管到達下鼻道后，將l根直徑0.40 mm光滑的聚丙烯軟引導系統前端(粗段)插入中空的淚道探通針內，此段全部進入探針內后，用Ritleng特制淚道鉤經過下鼻道將軟引導系統的聚丙烯導絲從鼻腔鉤出(多數情況下導絲可自行從鼻腔彈出)，將空心探針從淚道輕輕拔出，并將聚丙烯軟引導系統細段(直徑0.20 mm)經過特制的淚道探針凹槽軌道中退出，采用同樣方法經下淚點將與硅膠管另一端相連的軟引導系統從鼻腔引出，之后順鼻腔將經過上下淚點、淚小管、淚總管、淚囊、鼻淚管的軟引導導絲牽出，直至增粗段進入鼻淚管內，隨后手持與增粗段相連的細段來回牽拉數次，使聚丙烯軟引導系統的增粗段擴張淚道，最后將聚丙烯軟導絲順鼻腔牽出，因聚丙烯引導系統與硅膠管連接光滑，故硅膠管可輕松滑入淚道，之后從鼻腔引出。⑥硅膠管固定：在鼻腔外方(平齊鼻翼根部)用5-0黑絲線結扎“U”形硅膠管的2個下端，剪除多余硅膠管，用5-0聚丙烯線將結扎后的硅膠管縫合固定在鼻翼外側根部，鼻根線環直徑約1 cm。手術結束，患兒鼻腔點麻黃素1滴，患眼點妥布霉素地塞米松滴眼液1滴，不用包扎術眼。使用生理性海水鼻腔噴霧器噴鼻，3次/d，保持鼻腔清潔通暢；鼻翼根部涂抹紅霉素眼膏，2次/d，預防感染。⑦拔管：根據患兒具體情況，1～6個月拔管。拔管時從鼻翼外側剪斷固定縫線，將硅膠管上部從淚小管牽出少許，并從中間剪斷硅膠管，自鼻腔即可順利取出硅膠管。復診時間：術后第1天、1周、2周、1個月、3個月、6個月，術后1周開始根據患兒情況行淚道沖洗等檢查，直至拔除硅膠管。

1.4術后拔除硅膠管的指征術后流淚癥狀消失，且1個月內無復發，無分泌物，淚道沖洗通暢。

1.5隨訪時間本研究隨訪時間為3～18個月(自拔管后開始觀察)，平均10個月。

1.6療效判斷①治愈：拔管后，行淚道沖洗，沖洗液順利流入鼻道或口腔，無阻力，無反流，結膜囊無分泌物、無溢淚等癥狀。②好轉：拔管后，淚道沖洗通暢，但患兒仍偶有溢淚癥狀；或淚道沖洗通而不暢，沖洗液部分反流，沖洗阻力大，患兒偶有溢淚癥狀。③無效：拔管后，淚道沖洗不通暢，沖洗液全部反流，仍存在溢淚等癥狀。

1.7統計學方法應用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。相關性采用Pearson相關分析，并進行假設檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

306例(426只眼)患兒中386只眼達到治愈標準，總治愈率為90.6%(386/426)；40只眼術后好轉。總有效率100.0%。

2.1年齡因素在6~12個月、>12~24個月、>24~36個月、>36個月年齡組中，治愈率依次為96.6%(112/116)、91.3%(168/184)、86.0%(74/86)、80.0%(32/40)。治愈率與患兒年齡呈高度負相關(r=-0.960，P=0.002)。說明治愈率隨年齡增長呈下降趨勢。

2.2術前治療手段因素行淚道探通術后失敗患兒、行單純淚道插管術后失敗患兒的2個分組中，治愈率分別為93.6%(322/344)、78.0%(64/82)，其差異有統計學意義(χ2=18.833，P=0.004)。說明先天性淚道阻塞行淚道探通術后失敗即行線鋸式淚道擴張聯合淚道插管術治療較行單純淚道插管術治療難治性淚道阻塞效果好。

3討論

先天性淚道阻塞為兒童常見眼病，多數患兒合并新生兒淚囊炎，少數患兒因長期溢淚并伴有膿性分泌物，致使外眥部眼瞼皮膚濕疹，嚴重時出現皮膚潰爛。傳統治療方法包括淚囊區按摩、患眼局部點抗生素眼藥水、淚道沖洗、淚道探通、淚道插管等，大多數單純膜性淚道阻塞經上述治療均可達到理想效果[1-2]，但對部分復雜淚道阻塞患兒，上述治療方法無效或治療后復發。我院首先采用改良式Ritleng淚道插管系統對此類難治性淚道阻塞進行線鋸式淚道擴張聯合淚道插管手術治療，在Ritleng淚道插管系統基礎上，對導絲部分進行改良，旨在充分擴張淚道，預防淚道再次粘連、堵塞或狹窄形成，取得了滿意效果。本研究結果顯示，難治性淚道阻塞隨年齡增長治愈率呈下降趨勢(P=0.002)；單純淚道插管術后復發患兒行線鋸式淚道擴張聯合淚道插管手術，治愈率明顯提高(P=0.004)。因此，對傳統治療無效的淚道阻塞患兒，應盡早行線鋸式淚道擴張聯合淚道插管手術治療。反復淚道探通可能引起淚點撕裂、黏膜下通道形成、假道形成、淚道瘢痕化或淚道組織增生[3]，降低淚道收縮及泵吸功能，造成功能性溢淚，即使術后淚道沖洗通暢，患兒仍有間斷溢淚現象，故應盡量減少兒童淚道操作，減少醫源性損傷。在第一次淚道探通時，如果探通過程中感到有砂樣感、握持感或連續突破，說明此類患兒淚道阻塞較為復雜，應做好手術記錄，一旦探通失敗或復發，采用線鋸式淚道擴張聯合淚道插管手術治療，可達到滿意治療效果，也可避免或減少反復手術操作引起的術中、術后淚道系統損傷以及其他并發癥發生。Leuder[4]也曾將探通過程中有連續突破、探針較難進入的阻塞及淚道中2處以上的阻塞定義為復雜性阻塞，對此類阻塞，淚道探通失敗率較高[3]。若淚道探通失敗，應盡早行淚道擴張聯合淚道插管手術治療，以免淚道長時間阻塞以及炎性刺激，引起淚道瘢痕化，影響淚道收縮功能。本研究286例難治性淚道阻塞患兒，術后40只眼好轉，好轉患兒淚道沖洗均通暢，但仍偶有溢淚癥狀。考慮可能與患兒淚道長期處于阻塞狀態有關，使淚道泵吸功能減弱，從而造成功能性溢淚，因兒童處于發育階段，故隨時間延長，溢淚癥狀可能好轉或恢復，對此類患兒應進一步隨診觀察。

淚道插管手術治療先天性淚道阻塞在國外較成熟[5-7]，但治療年齡一般在18個月左右，并且在全麻下實施手術。國內報道采用Ritleng淚道插管系統治療先天性淚道阻塞取得了良好效果，但對復雜性淚道阻塞仍有復發病例[3，8-10]。本研究將Ritleng淚道插管系統進行了改良，大大提高了難治性淚道阻塞治愈率。改良式Ritleng淚道插管系統是將直徑不等的一根聚丙烯軟引導系統(根據直徑不同分為4段，全長60 cm)與一直徑0.64 mm中空的硅膠管連接起來，并與中間有直徑0.30 mm軌道的特制不銹鋼空心漏斗式探針共同組成獨特的淚道引導、淚道擴張和淚道插管系統。獨特的線鋸式淚道擴張操作簡單，柔軟光滑的軟引導絲也能避免對淚道造成損傷。在淚道軟引導絲的光滑連接下，柔軟的淚道硅膠管也可順利地插入淚道。這套特殊設計的改良式淚道擴張插管裝置使淚道探通、淚道擴張和淚道硅膠管植入同步完成，避免了多次探通對淚道造成的損傷。由于改良式Ritleng淚道插管系統具有獨特的淚道軟引導系統、淚道擴張功能、連為一體的硅膠管設計體系以及帶有能退出軟引導系統的特殊漏斗狀淚道中空探針，所以適用于低齡的難治性淚道阻塞患兒[11-13]。值得注意的是，手術中硅膠管結扎時切勿用力牽拉硅膠管，以免造成淚小點撕裂或將硅膠管拉斷；鼻根部結扎線環固定硅膠管時，線環不宜太大，也不宜太小，線環太大，易隨患兒鼻腔分泌物一起從鼻腔脫出，在不注意情況下家長或患兒容易牽拉線環，導致線環被拉斷或鼻翼根部撕裂，造成拔管困難；線環過小，易引起硅膠管牽拉過緊，造成淚小點撕裂，降低淚道泵吸作用，影響術后效果。

總之，采用改良式Ritleng淚道插管系統治療兒童難治性淚道阻塞有以下優點：手術操作簡便易行；手術時間短；門診局部麻醉即可進行；患兒無痛苦；術中對嬰幼兒淚道、下鼻道無損傷。此外，該手術適合年齡較小的患兒，早期手術可避免部分患兒由于慢性淚囊炎反復發作和炎性反應長期刺激，造成淚小管粘連、纖維化，最終導致淚道永久性狹窄和閉鎖。本研究結果顯示線鋸式淚道擴張聯合淚道插管手術治療難治性淚道阻塞總有效率100.0%，總治愈率達90.6%。改良式Ritleng淚道插管系統行線鋸式淚道擴張聯合淚道插管手術適合于淚道探通失敗或單純淚道插管失敗的淚道阻塞患兒。對首次淚道探通失敗的患兒，尚若探通過程中即發現為復雜性淚道阻塞，則應盡早行線鋸式淚道擴張聯合淚道插管手術治療，早期手術既有利于淚道正常功能恢復，又減少并發癥的發生，治療效果理想。但有關研究顯示，對骨性淚道狹窄及無骨性淚道的患兒，改良式Ritleng淚道插管系統不能解決根本問題[9,14]。本研究所有患兒均曾行淚道探通或單純淚道插管治療，且經淚道造影檢查，無骨性淚道異常者。對骨性淚道狹窄或無骨性淚道患兒，建議8歲左右行鼻內窺鏡下鼻腔淚囊造口術，已取得初步成效，但病例數尚少，仍有待進一步研究。

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(本文編輯：劉斯靜)

·論著·

兒童醫院主治醫師，醫學碩士，從事兒童眼疾病診治研究。

Clinical analysis of the modified lacrimal duct intubation system in treatment of children with refractory lacrimal duct obstruction

HAN Li-po,ZHANG Yu,WANG Feng-xian,CHEN Hui-ning,WANG Su-mei

(Department of Ophthalmology,Chilren's Hospital of Baoding City,Hebei Province,Baoding 071051,China)

[Abstract]ObjectiveTo study the effect of wire type lacrimal duct dilatation combined with lacrimal duct intubationoperation in treatment of children with refractory lacrimal duct obstruction,and to analysize related factors affecting the cure rate in children's refractory lacrimal duct obstruction.MethodsIn treatment of refractory lacrimal duct obstruction,306 cases (426 eyes),the averaged age of 1 years old,followed-up for 3-18 months were collected.Those patients were treated by saw type lacrimal duct expansion combined with lacrimal duct intubation surgery in the department of ophthalmology of Baoding children's hospital.Analysis the influence of patient age and preoperative treatment on cure rate.Pearson correlation coefficient was used for statistical analysis.ResultsIn total of 306 cases(426 eyes), 386 eyes were fitted with criterion of cure.The total cure rate was 90.6%(386/426). The age factor:the cure rate in 6~12 months groups,12 months to 24 months groups,24 months to 36 months groups,and more than 36 months groups,the cure rate was 96.6%(112/116), 91.3%(168/184),86.0%(74/86), 80.0%(32/40)(r=-0.960,P=0.002). Preoperative treatment factors:the cure rate in probing of lacrimal passage after failure of children,children with pure lacrimal duct intubation failed after 2 groups were:93.6%(322/344), 78.0%(64/82)(P=0.004). ConclusionTreatment effect in wire type lacrimal duct dilatation combined with lacrimal duct intubation operation for children with refractory lacrimal duct obstruction was obvious,and with high security. The cure rate was decreased with the increase of age.Saw type lacrimal duct dilatation combined with lacrimal duct intubation treatment significantly improved treatment effects compare to simple lacrimal intubation for postoperative effect of in children with the probing of lacrimal passage failure.

[Key words]nasolacrimal duct；lacrimal duct obstruction；children

[中圖分類號]R777.22

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)01-0171-04

[作者簡介]韓立坡(1980-)，男，河北石家莊人，河北省保定市

[收稿日期]2015-03-23；[修回日期]2015-04-23