經(jīng)支氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理

李　蓉，柳　慧，韓建京，邊媛媛，彭康康

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院護(hù)理教學(xué)辦公室，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸科內(nèi)鏡室，河北 石家莊 050011)

?

·論著·

經(jīng)支氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理

李蓉1，柳慧2*，韓建京2，邊媛媛2，彭康康2

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院護(hù)理教學(xué)辦公室，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸科內(nèi)鏡室，河北 石家莊 050011)

[摘要]目的探討經(jīng)支氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound-transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)的監(jiān)測(cè)與護(hù)理技巧、常見(jiàn)問(wèn)題和解決辦法。方法收集行EBUS-TBNA檢查的患者101例，記錄檢查前、中、后的監(jiān)測(cè)和護(hù)理情況，包括病史詢問(wèn)、心理疏導(dǎo)、禁食管理、檢查前護(hù)理與監(jiān)測(cè)、進(jìn)鏡過(guò)程輔助、穿刺中與穿刺后血壓和心率以及血氧飽和度監(jiān)測(cè)、穿刺點(diǎn)出血管理等內(nèi)容。結(jié)果101例患者中，檢查前心理緊張和恐懼普遍存在，因血壓過(guò)高暫停檢查6例(5.9%)，出現(xiàn)不同程度的血氧飽和度降低23例(22.8%)，在檢查后出現(xiàn)低血糖反應(yīng) 6例(5.9%)，穿刺部位出現(xiàn)少量出血21例(20.8%)。經(jīng)過(guò)有準(zhǔn)備的監(jiān)測(cè)、護(hù)理和處置，101例患者均成功完成了檢查，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論盡管檢查前和檢查過(guò)程中均做好了充分準(zhǔn)備，實(shí)際操作中仍有少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)血壓過(guò)高、血氧飽和度降低、低血糖等情況。及時(shí)、科學(xué)、細(xì)致的監(jiān)測(cè)、護(hù)理和處置是順利完成EBUS-TBNA的重要保證。

[關(guān)鍵詞]活組織檢查，針吸；腔內(nèi)超聲檢查；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.028

超聲支氣管鏡是一項(xiàng)超聲與支氣管鏡結(jié)合的內(nèi)鏡技術(shù)，用于探查縱隔、肺門、氣管支氣管周圍腫大淋巴結(jié)及占位性病變，是評(píng)估縱隔和肺門狀況的一種新的微創(chuàng)技術(shù)。經(jīng)支氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)，避免了縱隔鏡或開(kāi)胸進(jìn)行肺活組織檢查對(duì)患者的創(chuàng)傷及傳統(tǒng)TBNA術(shù)盲穿引起的嚴(yán)重并發(fā)癥(如出血、氣胸、感染等)，具有更高的準(zhǔn)確性、安全性，正逐漸成為國(guó)際公認(rèn)甚至是必選的縱隔和肺門活組織檢查技術(shù)[1-3]。目前該技術(shù)已逐漸開(kāi)始在臨床推廣應(yīng)用[4-5]，主要用于中央型肺癌的診斷和分期，以及結(jié)節(jié)病、淋巴結(jié)核、淋巴瘤等疾病的診斷[6-7]。為了使其廣泛應(yīng)用于臨床，除了有豐富經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師外，專業(yè)技師及護(hù)師在監(jiān)測(cè)及護(hù)理方面的配合尤為重要。本研究對(duì)我院EBUS-TBNA患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)和分析，旨在提高專業(yè)技師及護(hù)師在該項(xiàng)檢查中的護(hù)理和監(jiān)測(cè)水平，從而提高該項(xiàng)檢查的效率和安全性，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年3月—2015年9月在我院胸外科內(nèi)鏡室行EBUS-TBNA的患者101例,所有患者均經(jīng)臨床和胸部CT疑診肺癌及縱隔淋巴結(jié)腫大，經(jīng)常規(guī)支氣管鏡檢查僅表現(xiàn)為氣管支氣管黏膜光滑或輕度糜爛、管腔外壓性狹窄，常規(guī)活組織檢查、刷檢未能取得病理、細(xì)胞學(xué)確診，也不適合通過(guò)胸部CT或胸部B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活組織檢查[8]。101例中男性70例，女性31例，年齡17～80歲，平均(58.0±13.2)歲。所有患者均無(wú)藥物過(guò)敏史，高血壓患者62例，糖尿病患者21例，應(yīng)用抗凝藥物停藥7 d者 11例。所有患者檢查前均簽署知情同意書(shū)。

1.2檢查設(shè)備檢查應(yīng)用OLYMPUS BF-UC260FW超聲支氣管鏡。為保證超聲探頭能夠與氣管、支氣管黏膜緊密接觸，需要在內(nèi)鏡的前端部安裝專用的乳膠水囊，內(nèi)囊內(nèi)充盈物為0.9%生理鹽水，作為氣管壁與超聲支氣管鏡間的超聲介質(zhì)；穿刺針使用型號(hào)ECHO-HD-22-EBUS-O一次性穿刺針。

1.3檢查過(guò)程患者檢查前4 h禁食水。麻醉采用2%鹽酸利多卡因咽后壁噴霧麻醉與進(jìn)鏡后由5 mL注射器經(jīng)穿刺管道分次注入相結(jié)合的方法。檢查時(shí)，患者平臥，經(jīng)口進(jìn)鏡，將內(nèi)鏡探頭置于氣管、支氣管的穿刺部位，向水囊注入生理鹽水，開(kāi)啟超聲檢查，待找到目標(biāo)淋巴結(jié)后，由內(nèi)鏡穿刺管道置入穿刺針進(jìn)行穿刺活組織檢查。應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者在檢查前、中、后收縮壓、舒張壓、心率和動(dòng)脈血氧飽和度的變化情況。

1.4常規(guī)護(hù)理常規(guī)護(hù)理包括禁食管理、心理疏導(dǎo)、麻醉護(hù)理、檢查過(guò)程護(hù)理等。常規(guī)情況下，檢查前4 h禁食水，以防進(jìn)鏡刺激，引發(fā)嘔吐、誤吸；患者成功穿刺后仍然需要禁食水2 h，以免發(fā)生嗆咳甚至窒息的危險(xiǎn)。為緩解疾病壓力和侵入性檢查帶來(lái)的不適，需要針對(duì)患者個(gè)體情況進(jìn)行全程心理疏導(dǎo)。由于超聲支氣管鏡經(jīng)口置入，檢查前需行咽后壁2%鹽酸利多卡因噴霧麻醉，檢查過(guò)程中視患者反應(yīng)情況適當(dāng)追加。檢查過(guò)程中囑患者頭部盡量不動(dòng)，隨時(shí)觀察患者的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，及時(shí)用吸痰管將患者口腔內(nèi)的分泌物吸凈，保證患者呼吸通暢。穿刺結(jié)束后仍需繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率等指標(biāo)10 min。

1.5特殊護(hù)理特殊護(hù)理指患者在檢查前、中、后因患者的具體病史及穿刺過(guò)程機(jī)械性刺激導(dǎo)致監(jiān)測(cè)指標(biāo)異常給予的護(hù)理及實(shí)施的措施。主要包括針對(duì)血壓過(guò)高、低血糖、血氧飽和度下降及穿刺部位出血等情況的預(yù)防與處理。

2　結(jié)　　果

101例患者經(jīng)常規(guī)護(hù)理或特殊護(hù)理最終均成功完成了EBUS-TBNA檢查。

2.1常規(guī)護(hù)理2例未能按要求禁食水，檢查改在次日進(jìn)行。檢查前心理緊張和恐懼普遍存在，全程需要心理疏導(dǎo)。1例患者進(jìn)鏡時(shí)發(fā)生喉頭痙攣，表現(xiàn)為呼吸急促，嘴唇發(fā)紺等癥狀，術(shù)者立即拔出內(nèi)鏡，護(hù)理者即刻給予加壓吸氧并給予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)其有規(guī)律的吸氣、呼氣，經(jīng)上述處理后患者逐漸恢復(fù)正常呼吸并順利完成檢查。在鏡身過(guò)聲門時(shí)所有患者均需追加2%鹽酸利多卡因2～3 mL，以避免咳嗽干嘔等不適，但仍有22例(21.8%)患者在探查病灶過(guò)程中需再追加麻醉劑1～2 mL。

2.2血壓、心率監(jiān)測(cè)與護(hù)理檢查中患者心率(90.0±11.3)次/min，較檢查前(72.1±10.1)次/min有所加快，但會(huì)隨檢查過(guò)程的結(jié)束而趨于正常。檢查中患者血壓有不同程度的升高，其中6例(5.9%)因最高收縮壓超過(guò)200 mmHg或增幅超過(guò)60 mmHg時(shí)暫停檢查，經(jīng)心理疏導(dǎo)和短暫休息后血壓回落且均成功完成了檢查。

2.3低血糖的預(yù)防和處理有6例患者術(shù)后出現(xiàn)了輕度低血糖癥狀(心率快，同時(shí)伴有手指顫抖、面色蒼白、出汗等癥狀)，5例經(jīng)床旁快速血糖檢測(cè)核實(shí)(糖尿病患者血糖<3.9 mmol/L，無(wú)糖尿病病史者血糖<2.8 mmol/L[9])。65歲以上的38例患者中出現(xiàn)低血糖癥狀5例(13.2%)，65歲以下的63例患者中出現(xiàn)低血糖癥狀1例(1.6%)；21例有糖尿病病史者中出現(xiàn)低血糖癥狀3例(14.3%)，80例無(wú)糖尿病病史者中出現(xiàn)低血糖癥狀3例(3.8%)。囑出現(xiàn)低血糖癥狀者緩慢小口服用50%葡萄糖20 mL，以免因吞咽功能未完全恢復(fù)而誤入氣管引起嗆咳。

2.4血氧飽和度下降的處理101例患者中有23例(22.8%)出現(xiàn)不同程度的血氧飽和度下降，最低者降至76%。主要原因：①患者因過(guò)度緊張導(dǎo)致屏氣占91.3%(21/23)，此時(shí)應(yīng)給予心理疏導(dǎo)及加壓吸氧。②超聲支氣管鏡前端水囊過(guò)度充盈所致占8.7%(2/23)，解決辦法為加壓吸氧及調(diào)整水囊大小。

2.5穿刺部位出血的護(hù)理本研究穿刺后21例(20.8%)患者穿刺部位少量出血，停用抗凝藥物者2例。患者僅表現(xiàn)為痰中帶血，未作特殊處理。101例患者均未出現(xiàn)大出血或其他并發(fā)癥。

3　討　　論

近年來(lái)肺癌的發(fā)病率和病死率不斷上升，已成為威脅人類健康的主要惡性腫瘤之一[10-12]。縱隔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰心臟等重要臟器及大血管，因此很難獲得組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查。傳統(tǒng)診斷縱隔病變的常用方法主要TBNA、縱隔鏡以及胸腔鏡，但以上方法因其自身的局限性而各有缺點(diǎn)[13-15]。EBUS-TBNA是一種用于診斷肺部及縱隔內(nèi)氣管周圍病變的新的微創(chuàng)檢查方法，已逐漸應(yīng)用于臨床。它是在超聲引導(dǎo)下清晰看到針頭與淋巴結(jié)、血管位置結(jié)構(gòu)的狀態(tài)下進(jìn)行的定位實(shí)時(shí)穿刺，有效減少了對(duì)病灶周圍組織尤其是血管的損傷，具有較高的準(zhǔn)確性、安全性[16]。為使患者能夠順利、安全的完成該項(xiàng)檢查，術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)，操作方法十分重要，但護(hù)理的作用必不可少。本研究101例行EBUS-TBNA檢查的患者，在病史詢問(wèn)、心理疏導(dǎo)、禁食管理、檢查前護(hù)理與監(jiān)測(cè)、進(jìn)鏡過(guò)程輔助、穿刺中和穿刺后護(hù)理、基于血壓和心率以及血氧飽和度監(jiān)測(cè)的特殊護(hù)理、穿刺點(diǎn)出血等方面分別給予耐心細(xì)致的監(jiān)測(cè)和護(hù)理，并對(duì)監(jiān)測(cè)護(hù)理過(guò)程及結(jié)局進(jìn)行總結(jié)，結(jié)果顯示檢查前心理緊張和恐懼普遍存在，術(shù)中有6例(5.9%)因血壓過(guò)高暫停檢查，23例(22.8%)出現(xiàn)不同程度的血氧飽和度降低，檢查后有6例(5.9%)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，21例(20.8%)穿刺部位出現(xiàn)少量出血。最終經(jīng)過(guò)有準(zhǔn)備的監(jiān)測(cè)、護(hù)理和處置，101例患者均成功完成了檢查，無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。

進(jìn)行EBUS-TBNA檢查的患者，檢查前均經(jīng)常規(guī)電子支氣管鏡檢查未能確診，需進(jìn)一步檢查診斷，心理壓力大，常表現(xiàn)出焦慮、緊張甚至恐懼的心理[17]。此外，EBUS-TBNA檢查鏡頭前端和彎曲部位的外徑較大(分別為6.9 mm和6.2 mm),只能經(jīng)口置入，麻醉效果較差的患者易引起惡心、干嘔和劇烈咳嗽等反應(yīng)。檢查前需視患者個(gè)體情況進(jìn)行耐心的解釋、溝通，通過(guò)圖片、文字詳細(xì)介紹檢查的注意事項(xiàng)、目的、方法、過(guò)程，對(duì)患者或家屬提出的疑問(wèn)給予詳盡的解釋，盡量使患者消除恐懼心理及不良情緒，必要時(shí)可動(dòng)員家屬做患者的思想工作，減輕其心理負(fù)擔(dān)。在檢查過(guò)程中也需注意與患者溝通，一方面減輕患者緊張情緒，一方面了解麻醉效果。檢查過(guò)程中如患者出現(xiàn)咳嗽等不良反應(yīng)時(shí)可追加2%鹽酸利多卡因1～2 mL，由5 mL注射器經(jīng)穿刺管道注入。

本研究結(jié)果顯示，老年人更易在檢查結(jié)束時(shí)出現(xiàn)低血糖。糖尿病患者雖已努力避免了長(zhǎng)時(shí)間空腹，但21例有糖尿病史的患者有3例出現(xiàn)了低血糖，無(wú)糖尿病史的80例患者也有3例出現(xiàn)了低血糖。因此，除要求所有患者檢查前4 h禁食水外，對(duì)65歲以上或患有糖尿病者，務(wù)必囑其檢查前4～5 h進(jìn)易消化食物。若同一天安排禁食水的檢查超過(guò)2項(xiàng)，建議其分2 d完成。檢查結(jié)束后如懷疑患者有低血糖，需快速進(jìn)行血糖測(cè)定，出現(xiàn)低血糖時(shí)可囑患者小口緩慢口服高滲糖水來(lái)緩解癥狀[9]。之所以緩慢口服，是因?yàn)闄z查前應(yīng)用的麻醉藥品為2%鹽酸利多卡因，它持續(xù)的時(shí)間約為2 h，若此時(shí)患者大口飲用，則極易因吞咽功能未恢復(fù)而誤入氣管引起嗆咳。

EBUS-TBNA檢查易引起血壓和心率不同程度升高，多數(shù)情況收縮壓/舒張壓不會(huì)超過(guò)180/110 mmHg,可不予處理，檢查結(jié)束后多逐漸恢復(fù)正常。對(duì)高血壓患者，護(hù)理者一定要囑其在檢查前按常規(guī)服降壓藥，但飲水量以服下藥物為準(zhǔn)，務(wù)必使其血壓維持在近正常水平。對(duì)血壓上升較快(最高血壓超過(guò)基線60 mmHg)或超過(guò)200/110 mmHg時(shí)，術(shù)者應(yīng)立即將鏡身從患者口中拔出，排除刺激因素，這種情況常發(fā)生在鏡身通過(guò)患者聲門時(shí)，護(hù)理者應(yīng)邊給患者以心理安慰，邊用喉頭噴霧器再行噴霧麻醉，間隔10 min左右監(jiān)測(cè)記錄血壓數(shù)值并隨時(shí)觀察患者的心率、血氧等指標(biāo)，一般經(jīng)護(hù)理者的安慰和再次麻醉，患者緊張的情緒多能得到緩解，血壓和心率可逐漸恢復(fù)，術(shù)者應(yīng)視具體情況及患者的意愿以決定是否繼續(xù)檢查。

血氧飽和度降低常由穿刺前水囊過(guò)度充盈占據(jù)有限氣管管腔所致，嚴(yán)重者可引發(fā)呼吸困難。此種情況主要發(fā)生在氣管處，因此生理鹽水的注入量宜偏低，如0.5 mL左右，在支氣管處的檢查很難發(fā)生此種情況，注入生理鹽水的量可達(dá)1.0 mL左右，有利于超聲視野清晰。

因超聲下血管清晰可見(jiàn)，超聲下穿刺損傷大血管導(dǎo)致大量出血的概率極低，少量穿刺部位的出血常無(wú)需特殊處理。如較大血管受損有較多出血時(shí)可局部酌情使用止血藥。本研究未發(fā)生大出血的情況。

穿刺結(jié)束后需保持患者檢查時(shí)的體位不變繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、動(dòng)脈血氧飽和度10 min左右，待各項(xiàng)指標(biāo)趨于正常后慢慢將患者扶起送入觀察室，囑患者盡量避免用力咳嗽、咳痰，并2 h內(nèi)禁食水。同時(shí)向患者說(shuō)明穿刺后可能出現(xiàn)咽喉部不適、聲音嘶啞、吞咽不暢及痰中帶血等癥狀，這種情況一般會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)不需特殊處理。盡管檢查前和過(guò)程中均做好了充分準(zhǔn)備，實(shí)際操作中仍有少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)血壓過(guò)高、血氧飽和度降低、低血糖等情況。及時(shí)、科學(xué)、細(xì)致的監(jiān)測(cè)、護(hù)理和處置是順利完成EBUS-TBNA的重要保證。

本研究是基于我院一家三級(jí)醫(yī)院積累的EBUS-TBNA監(jiān)測(cè)和護(hù)理數(shù)據(jù)，結(jié)果雖具有一定參考價(jià)值，但各類特殊情況的發(fā)生頻率和結(jié)局在外推至其他醫(yī)院時(shí)缺乏足夠的代表性，需要慎重使用。另外，檢查結(jié)局除護(hù)理和監(jiān)測(cè)等因素外，檢查操作對(duì)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平和熟練程度也至關(guān)重要，本研究也未進(jìn)行分析。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Wahidi MM,Herth F,Yasufuku K,et al. Technical Aspects of Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration:CHEST Guideline and Expert Panel Report[J]. Chest，2016,149(3):816-835.

[2]Vilmann P,Clementsen PF,Colella S,et al. Combined endobronchial and esophageal endosonography for the diagnosis and staging of lung cancer[J]. Endoscopy，2015,47(6):545-559.

[3]宮小薇,段爭(zhēng),袁雅冬,等.超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢在診斷肺部及縱隔病變中的應(yīng)用[J].臨床薈萃，2014,29(12):1362-1364,1368.

[4]柳慧,韓建京,邊媛媛,等.超聲支氣管鏡下行針吸活檢術(shù)在臨床中的初步應(yīng)用[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014,35(5):604-606.

[5]Medford AR,Bennett JA,Free CM,et al. Mediastinal staging procedures in lung cancer:EBUS,TBNA and mediastinoscopy[J]. Curr Opin Pulm Med，2009,15(4):334-342.

[6]Agarwal R,Aggarwal AN,Gupta D. Efficacy and safety of conventional transbronchial needle aspiration in sarcoidosis:a systematic review and meta-analysis[J]. Respir Care，2013,58(4):683-693.

[7]Vaidya PJ,Kate AH,Yasufuku K,et al. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in lung cancer diagnosis and staging[J]. Expert Rev Respir Med，2015,9(1):45-53.

[8]魏凌云，郭明，孫曉雁，等.經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)在肺癌診斷和分期中的應(yīng)用[J].臨床肺科雜志,2013,18(10):1915-1917.

[9]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華糖尿病雜志，2014,6(7):447-498.

[10]昌盛,代敏,任建松,等.中國(guó)2008年肺癌發(fā)病、死亡和患病情況的估計(jì)及預(yù)測(cè)[J].中華流行病學(xué)雜志，2012,33(4):391-394.

[11]Ferlay J,Steliarova-Foucher E,Lortet-Tieulent J,et al. Cancer incidence and mortality patterns in Europe:estimates for 40 countries in 2012[J]. Eur J Cancer，2013,49(6):1374-1403.

[12]陳萬(wàn)青,鄭榮壽,張思維,等.2012年中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國(guó)腫瘤，2016,25(1):1-8.

[13]Chabowski M,Szymanska-Chabowska A,Skotarczak J,et al. The role of mediastinoscopy in the diagnosis of thoracic disease:one-year single center experience[J]. Adv Exp Med Biol，2015,852:1-4.

[14]Zhu T,Zhang X,Xu J,et al. Endobronchial ultrasound guided-transbronchial needle aspiration vs. conventional transbronchial needle aspiration in the diagnosis of mediastinal masses:a meta-analysis[J]. Mol Clin Oncol，2014,2(1):151-155.

[15]Nattusamy L,Madan K,Mohan A,et al. Utility of semi-rigid thoracoscopy in undiagnosed exudative pleural effusion[J]. Lung India，2015,32(2):119-126.

[16]王棟,馬衛(wèi)霞,姜淑娟,等.經(jīng)支氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)在縱隔病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(20):1563-1566.

[17]黃麗莉,徐浩.支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)的手術(shù)配合[J].護(hù)理研究,2012,19(1B)：128-129.

(本文編輯：許卓文)

[收稿日期]2016-04-08；[修回日期]2016-04-18

[作者簡(jiǎn)介]李蓉(1963-)，女，河北石家莊人，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院副主任護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。 *通訊作者。E-mail：dolami2010@163.com

[中圖分類號(hào)]R445.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)07-0847-04