內鏡黏膜切除術對腸道廣基大息肉樣病變的治療價值

陳文婷，王　銳，高會斌

(河北北方學院附屬第一醫院內鏡室，河北 張家口 075000)

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·論著·

內鏡黏膜切除術對腸道廣基大息肉樣病變的治療價值

陳文婷，王銳，高會斌

(河北北方學院附屬第一醫院內鏡室，河北 張家口 075000)

[摘要]目的觀察內鏡黏膜切除術治療腸道廣基大息肉樣病變的臨床效果。方法選取75例腸道廣基大息肉樣病變患者，均接受內鏡黏膜切除術治療，回顧性分析全部患者的臨床治療資料。結果直腸發病率最高，其次為乙狀結腸，盲腸最少。病理組織結果顯示管狀腺瘤比例最高，其次為炎性息肉，管狀絨毛狀腺瘤最低。全部患者順利完成手術，痊愈60例(80.0%)，好轉15例(20.0%)，治療有效率為100.0%。經病理組織檢查發現病灶147枚，其中管狀腺瘤66枚(44.9%)，炎性息肉50枚(34.0%)，增生性息肉20枚(13.6%)，管狀絨毛狀腺瘤11枚(7.5%)。腸道廣基大息肉以直腸、乙狀結腸等部位較為常見。術后1個月復查內鏡，愈合良好；隨訪期間無復發病灶，恢復良好。結論針對腸道廣基大息肉樣病變患者，應用內鏡黏膜切除術治療，治療有效率高，可減少術中、術后出血量，術后并發癥少，安全可靠性高，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]腸息肉；自然腔道內鏡手術；隨訪

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.022

腸道息肉是由于黏膜慢性炎癥導致局部黏膜增生、肥厚，形成的黏膜隆起樣病變[1]，常見于結腸和直腸，可單個發生，也可幾個、幾十個等多發，少數可見廣基的。腸道息肉種類較多，如增生性息肉、炎性息肉、幼年性息肉、腺瘤性息肉、家族性息肉等。腸道息肉起病隱匿，早期無任何癥狀，少數患者表現為大便習慣改變、腹部不適、貧血、消瘦等，漏診和誤診率較高。腺瘤性息肉是誘發結腸癌危險因素之一，經結腸鏡確診的息肉，尤其是腺瘤性息肉，必須行常規活組織檢查和切除，以降低結腸癌發生率。腸道廣基息肉基底較寬，治療難度和風險較大，若治療不及時或不當，易出現腸壁穿孔、病灶大出血，危及患者生命安全[2]。內鏡黏膜切除術是在消化道病灶黏膜下層注射藥物，使黏膜形成液體墊，完整切除大塊黏膜病變的一種手術，也是治療腸道廣基息肉樣病變的常見術式[3]。為探討內鏡黏膜切除術對腸道廣基大息肉樣病變的治療效果，本研究收集了近年來我院收治的75例腸道廣基大息肉樣病變患者的臨床資料，現將研究結果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月—2015年1月我院收治的腸道廣基大息肉樣病變患者75例，男性48例，女性27例，年齡30～76歲，平均(61.8±2.3)歲；息肉>1 cm廣基息肉30例，>2 cm廣基息肉45例，最大者4.1 cm×4.1 cm。納入標準[4]：詳細詢問病史，結合臨床癥狀，經X線、內鏡檢查，確診為腸道廣基大息肉樣病變，息肉直徑<5 cm，基底部廣基，與深部肌層無粘連；均能耐受手術及麻醉；經病理檢查排除癌變；知曉研究內容，自愿簽署知情同意書。排除標準：合并心、肝、腎、腦、呼吸、造血系統嚴重疾病者；合并精神疾病、其他惡性腫瘤者；無手術禁忌證，拒絕簽署知情同意書者。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1器械和藥物應用OLYMPUS CF-H260AI型電子結腸鏡，德國愛博VIO200S+APC2型氬氣高頻電刀，一次性使用黏膜注射針，圈套器，黏膜下注射液(2 mL美蘭注射液+1 mg腎上腺素+100 mL甘油果糖氯化鈉注射液)。

1.2.2術前準備術前1周停用相關藥物，如抗血小板聚集、抗凝藥物，協助患者完成術前相關檢查，包括心電圖、血常規、血凝功能等。術前向患者講解內鏡黏膜切除術的過程、手術安全性及相關風險、可能出現的不良情況，讓患者做好心理準備，積極配合治療。術前2 d給予半流質飲食，術日清晨禁食，若高血壓患者，應口服降壓藥，給予3 000 mL 5%葡萄糖生理鹽水+復方聚乙二醇電解質散口服清洗腸道，致排出清水樣便，術前0.5 h口服二甲硅油散溶液，消除腸道內過多氣泡，確保腸腔清潔。

1.2.3內鏡黏膜切除術常規將結腸內鏡推送至末端回腸，腸道清潔欠佳者以生理鹽水充分沖洗，確保術野清晰。一邊退鏡，一邊詳細觀察，同時記錄腸道息肉發生的大小、位置、形態、數量。對于腸道多發息肉的患者，依次從口腔側向肛門側進行切除。以一次性使用黏膜注射針于病變基底部黏膜下進行多點注射1∶10 000的腎上腺素生理鹽水溶液，使病變處明顯隆起，觀察其表面黏膜組織，將黏膜層與黏膜下層分離。通過內鏡附件孔道，將手術專用圈套器置入，將病變位置全部置入圈套器內后收緊圈套器，高頻電凝、電切除該病變組織[5-6]。針對較大的息肉病變，若單次無法完全切除，可采用分片圈套切除術進行切除。對于較大的息肉病變，注射水墊黏膜隆起后表面平坦，如側向發育型腫物(直徑超過1 cm的平坦型病變)，可以用內鏡前端安置透明帽的方法將病灶負壓吸引至圈套器后切除，以一次性使用活組織檢查鉗將已切除病變組織取出，并放置于10%的中性福爾馬林固定液中及時送病理檢查[7]。若創面出現滲血，可以金屬鈦夾夾閉創面，或采用熱凝固止血鉗，或采用氬離子凝固出血位置。若出現腸壁穿孔，小穿孔者采用生物鈦夾夾閉，大穿孔者若鈦夾封閉困難大則立即轉入外科手術治療。

1.2.4術后處理術后72 h禁食，給予輸液支持治療。根據手術中的實際情況，酌情使用止血藥物。腸道準備較差，或術后發生腹瀉、腹痛、發熱、白細胞增高者，及時給予抗生素治療。術后1周合理休息，以半流質飲食為主，避免劇烈活動，加快康復速度。

1.3評價指標及隨訪參考腸道廣基大息肉療效評估標準[8]分為痊愈、好轉、無效3個等級：痊愈，治療7 d后，臨床癥狀及體征全部消失，大便通暢，無任何不適癥狀；好轉，治療14 d，臨床癥狀、體征明顯好轉，大便通暢，出現輕微不適癥狀；無效，臨床癥狀、體征無明顯改善，出現嚴重不適感。臨床治療總有效率=(病例總數-無效例數)/病例總數×100%。統計全部患者大腸廣基息肉病理組織情況。隨訪1年，術后1個月復查內鏡，觀察創面愈合情況，統計病灶復發情況。

2　結　　果

2.1腸道廣基大息肉發生部位腸道廣基大息肉好發于直腸、乙狀結腸等位置，其次為橫結腸、降結腸、升結腸、盲腸等，直腸發病率最高，其次為乙狀結腸，盲腸最少， 見表1。

表1　75例腸道廣基大息肉發生部位

2.2臨床治療效果75例患者均順利完成內鏡下黏膜切除術，腸道廣基息肉均一次性切除。痊愈60例，好轉15例，治療總有效率為100.0%。術中少量出血8例，術后遲發性出血6例，經生物鈦夾夾閉后，成功止血，未出現穿孔等嚴重并發癥。

2.3腸道廣基息肉病變組織統計經病理組織檢查，共發現147枚病灶，均行一次性黏膜切除術完整切除， 病理組織結果顯示管狀腺瘤比例最高，其次為炎性息肉，管狀絨毛狀腺瘤最低，見表2。

表2　75例腸道廣基息肉病理組織學類型

2.4隨訪結果隨訪1年，全部患者均獲隨訪資料。術后1個月復查內鏡，觀察到內鏡愈合良好，病變組織平坦，黏膜色澤恢復正常，病變部位難以辨認。隨訪期間未見復發病灶，恢復良好。

3　討　　論

隨著我國社會經濟飛速發展，人們生活質量不斷提高，生活方式、飲食結構發生了巨大的變化，消化道系統疾病患病人數不斷增加。結直腸癌是臨床常見惡性腫瘤之一，在歐美國家，結直腸癌發病率是全部癌癥中的第3位，是導致人類死亡的第二大死因[9]。結腸息肉主要分為腺瘤型息肉和非腺瘤型息肉，相關數據顯示腺瘤型息肉的結直腸癌發病率高[10]，因此內鏡下發現結直腸腺瘤性息肉，應徹底切除，同時送病理學檢查，從而減少結直腸癌的發生，降低病死率。腸道廣基息肉分為扁平和隆起型息肉，扁平息肉中又可分為平坦型、隆起型、凹陷型及隆起凹陷型，扁平息肉檢出率較低，漏診率和誤診率較高，尤其是腸道皺襞后的直徑<5 mm的大腸息肉漏診率較高[11]。直徑>1 cm腸道廣基息肉多為腺瘤性息肉，尤其凹陷型及隆起凹陷型扁平腺瘤的重度不典型增生的發生率高，癌變風險較大。本研究結果顯示，直腸發病率最高，其次為乙狀結腸，盲腸最少， 病理組織結果顯示管狀腺瘤比例最高，其次為炎性息肉，管狀絨毛狀腺瘤最低，147枚病灶中，66枚(44.9%)為管狀腺瘤，11枚(7.5%)為管狀絨毛狀腺瘤。提示腸道廣基息肉病變多為腺瘤性息肉，一旦發現必須徹底清除，以預防結直腸癌的發生，這也是降低結直腸癌發病率的有效方法之一。

腸道息肉臨床特點差異較大，所采用的治療方法有所不同。常見的治療方法為高頻電圈切除法、高頻電凝灼除法等。腸道廣基息肉病變較深，基底較廣，完全切除難度較大，若處理不當或操作失誤，易出現大出血、穿孔等并發癥，無法保證手術成功率，預后相對較差[12]。腸道廣基大息肉的癌變風險較高，但常不易確定是否有黏膜下層的浸潤，以往針對>2 cm的腸道廣基息肉不推薦經內鏡下切除。隨著臨床醫療技術的發展，如染色放大內鏡及超聲內鏡的應用，內鏡黏膜切除術進一步拓寬了治療適應證，對直徑>2cm廣基大息肉病變仍適用[13]。

內鏡黏膜切除術是一種新型內鏡微創治療方法[14]，是在內鏡息肉切除術和內鏡黏膜注射術的基礎上發展而來的一種技術，可視為診斷性操作。主要是通過在擬術區部位以生理鹽水或1：10 000的腎上腺素生理鹽水溶液行黏膜下層注射，將黏膜及黏膜下層組織充分分離，抬高病變，再通過電切獲得病變黏膜組織，其具有操作簡單、安全、療效確切等特點，在臨床得到了廣泛應用。與傳統術式比較，內鏡下黏膜切除術具有以下優勢[15-16]：①黏膜下注射水墊的形成，有利于固有肌層與黏膜層的分離，高頻電流凝固作用集中在黏膜下層，對肌層損傷小，手術安全性更高，可減少或避免穿孔等嚴重并發癥，利于預后；②能夠獲得完整的病變組織病理標本，依據病理組織檢查結果，制定術后針對性的治療方案，從而提高治療效果；③腎上腺素生理鹽水溶液于黏膜下層注射，具有良好的止血作用，降低出血率；④大息肉手術過程中，液體墊不斷吸收、漏出而縮小，可在切除過程中反復注射，確保病變充分抬起，利于圈套電切，避免電流向固有肌層傳導，有效預防腸穿孔，高頻電流亦可凝結橫斷面邊緣的血管，減少出血風險；⑤應用圈套器，通電前反復放松、收緊，可充分提起病灶，活動度好，利于病灶一次性切除。本研究結果顯示，75例患者均順利完成手術，147枚病灶行黏膜下注射后抬高充分，均被一次性切除，治療總有效率高達100.0%，且術后未出現嚴重并發癥，隨訪未出現復發病灶，恢復良好。

綜上所述，采用內鏡黏膜切除術治療腸道廣基大息肉療效顯著，具有創傷小、操作簡單、療效確切、并發癥少等優勢，可有效改善預后，降低結直腸癌發生率，故內鏡黏膜切除術是腸道廣基大息肉樣病變安全有效的方法，值得推廣應用。

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(本文編輯：許卓文)

[收稿日期]2016-04-18；[修回日期]2016-05-19

[作者簡介]陳文婷(1984-)，女，河北唐山人， 河北北方學院附屬第一醫院醫師，醫學碩士，從事消化內科疾病診治研究。

[中圖分類號]R574

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)07-0828-04