無創正壓通氣輔助治療老年人頑固性心力衰竭臨床效果觀察

李小勇，張立海

(1.河北省遵化市人民醫院呼吸內科，河北 遵化 064200；2.河北醫科大學第一醫院呼吸內科，河北 石家莊 050031)

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·論著·

無創正壓通氣輔助治療老年人頑固性心力衰竭臨床效果觀察

李小勇1，張立海2*

(1.河北省遵化市人民醫院呼吸內科，河北 遵化 064200；2.河北醫科大學第一醫院呼吸內科，河北 石家莊 050031)

[摘要]目的觀察無創正壓通氣輔助治療老年人頑固性心力衰竭的臨床效果。方法將66例老年人頑固性心力衰竭患者分為觀察組31例和對照組35例，2組均給予限鹽、限水、利尿、強心、擴血管等常規治療。對照組加鼻導管或面罩吸氧，觀察組加面罩無創正壓通氣治療[采用美國NEWPORT(紐邦)E360呼吸機的無創通氣模式]。比較2組臨床療效、心率(heart rate,HR)、呼吸頻率(respirator rate,RR)、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)及不良反應。結果 觀察組總有效率83.9%高于對照組的62.9%(P<0.05)，觀察組療效優于對照組(P<0.05)。觀察組和對照組治療后HR、RR均呈逐漸降低趨勢，但觀察組降低更多，2組PaO2均呈逐漸升高趨勢，但觀察組升高更多，2組HR、RR和PaO2組間、不同時點以及組間和不同時點交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。結論在常規綜合治療的基礎上加無創正壓通氣輔助治療老年人頑固性心力衰竭能明顯改善心功能，迅速糾正低氧血癥。

[關鍵詞]心力衰竭；無創正壓通氣；老年人

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.021

頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭，是指經各種治療心力衰竭不見好轉，甚至還有進展者，但并非指心臟情況已至終末期不可逆轉者。大多數頑固性心力衰竭患者呼吸困難，呼吸頻率(respirator rate,RR)明顯增快，呼吸功增加，耗氧量增加，嚴重者有肺水腫、低氧血癥、呼吸肌疲勞，血氣分析提示有Ⅰ型呼吸衰竭甚至Ⅱ型呼吸衰竭，故有機械通氣指征。本研究對老年頑固性心力衰竭患者在常規綜合治療的基礎上加無創正壓通氣輔助治療，大部分患者臨床癥狀和(或)體征獲得了一定改善，取得了較好的臨床療效，現將觀察結果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月—2015年12月河北省遵化市人民醫院呼吸內科、心內科、老年病科收治的老年頑固性心力衰竭患者66例，在充分取得患者及家屬知情同意情況下根據其是否同意使用無創通氣治療分為2組。觀察組31例，男性16例，女性15例，年齡61～85歲，平均(70.6±9.1)歲。對照組35例，男性19例，女性16例，年齡62～88歲，平均(71.1±9.0)歲。2組性別、年齡、病情等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標準和排除標準入選標準：①符合中華醫學會心血管病學分會2014年制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南》診斷標準[1]，根據美國紐約心臟協會(New York Heart Association,NYHA)分級均為Ⅳ級，且經各種常規治療心力衰竭不見好轉，甚至還有進展者，基礎疾病包括冠心病、心肌病、瓣膜性心臟病、高血壓性心臟病等；②年齡>60歲；③同意使用無創通氣治療。排除標準：①有意識障礙或不配合者；②心血管系統功能不穩定(嚴重低血壓、嚴重心律失常)；③不能自主排痰或易誤吸者；④面部創傷或畸形者。

1.3治療方法2組均予限鹽、限水、利尿、強心、擴血管等常規治療。對照組加常規鼻導管或面罩吸氧。觀察組加面罩無創正壓通氣治療[采用美國NEWPORT(紐邦)E360呼吸機的無創通氣模式]。壓力支持+呼氣末正壓，設定參數為備用RR 14～20次/min，吸氧濃度35%～40%，壓力支持初始壓力8 cmH2O，呼氣末正壓初始壓力4 cmH2O，根據患者治療情況、耐受情況、血氣分析、指氧飽和度等調整壓力，直至患者癥狀改善，耐受較好，壓力支持一般在8～20 cmH2O，呼氣末正壓壓力一般在4～8 cmH2O。

1.4觀察指標應用多功能監護儀持續監測患者RR、心率(heart rate,HR)、指氧飽和度，分別于治療前和治療后2、24 h檢測HR、RR、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)。

1.5療效評定標準顯效：臨床癥狀、體征顯著改善，NYHA分級改善2級及以上。 進步：臨床癥狀、體征改善，NYHA分級改善1級。 無效：臨床癥狀、體征無改善，NYHA分級無明顯變化，甚至惡化、死亡?？傆行?顯效例數+進步例數/總例數×100%[2]。

1.6統計學方法應用SPSS 17.0軟件進行統計分析。等級資料比較采用秩和檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用重復測量設計資料的方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.12組臨床療效比較觀察組總有效率83.9%明顯高于對照組的62.9%,差異有統計學意義(χ2=4.677，P<0.05);2組臨床療效差異有統計學意義(Z=2.894,P<0.05)。見表1。

表1　2組臨床療效比較　(例數，%)

2.22組HR、RR和PaO2比較觀察組和對照組治療后HR、RR均呈逐漸降低趨勢，但觀察組降低更多；2組PaO2均呈逐漸升高趨勢，但觀察組升高更多。2組HR、RR和PaO2組間、不同時點以及組間和不同時點的交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2 。

組別 例數HR(次/min)治療前治療后2h治療后24hRR(次/min)治療前治療后2h治療后24hPaO2(mmHg)治療前治療后2h治療后24h觀察組31126.0±15.6108.0±11.390.0±13.533.0±6.624.0±5.320.0±4.550.4±9.675.1±8.388.6±9.5對照組35129.0±17.1123.0±13.3116.0±11.634.0±7.131.0±6.426.0±5.449.7±9.460.8±9.366.6±8.1組間F=33.260 P=0.018F=19.423 P=0.005F=28.927 P=0.001不同時點F=27.823 P=0.025F=28.362 P=0.001F=18.335 P=0.008組間·不同時點F=15.337 P=0.045F=9.354 P=0.033F=17.358 P=0.022

3　討　　論

心力衰竭的治療自20世紀90年代以來已有重大的轉變，除采用強心、利尿、擴血管藥物外，還應用神經內分泌抑制劑，并積極采用非藥物的器械治療[1]。無創正壓通氣這種治療方法由來已久，筆者在以往應用無創通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭或肺性腦病取得成功經驗的基礎上[3-6]，根據心力衰竭尤其是急性左心力衰竭常合并肺水腫、低氧血癥，甚至呼吸衰竭的情況，將無創正壓通氣這種治療方法逐漸應用于治療急性左心力衰竭。近年來大量研究結果證實無創正壓通氣治療能明顯改善急性左心力衰竭患者的臨床癥狀，改善患者的氧合及呼吸功能[7-9]。表明無創正壓通氣是治療急性左心力衰竭有效快速的輔助手段[10]。而且無創正壓通氣結合常規心力衰竭治療，是對急性左心力衰竭患者進行搶救的一種有效、安全的措施[11]。

無創正壓通氣輔助治療急性左心力衰竭在臨床中逐步得到推廣，并取得了專家共識，在2014《中國心力衰竭診斷和治療指南》中也肯定了無創通氣在治療急性左心力衰竭中的作用[1]。但將無創正壓通氣應用于治療頑固性心力衰竭的報道還較少。頑固性心力衰竭常因其他多種因素造成心力衰竭不易糾正，而很多老年頑固性心力衰竭患者合并慢性阻塞性肺疾病、感染、電解質紊亂、貧血等基礎病，呼吸功增加，耗氧量增加，嚴重者有肺水腫、低氧血癥、呼吸肌疲勞，血氣分析提示有Ⅰ型呼吸衰竭甚至Ⅱ型呼吸衰竭，造成心力衰竭不易糾正，故有機械通氣指征。

心力衰竭可以導致以下病理生理改變：肺靜脈淤血，肺間質和肺泡水腫，氣道阻力增加，呼吸膜增厚，肺順應性下降。胸腔壓力下降，使左心室的后負荷增加，左心室射血量減少，出現呼吸衰竭和心力衰竭[2]。

無創正壓通氣輔助治療心力衰竭機制包括：無創正壓通氣時增加胸內壓，減少肺組織液滲出，減輕肺水腫，減少靜脈回心血量，從而降低心臟前負荷，繼而降低左心室后負荷，增加心排血量；增加肺泡內壓力，避免小氣道及肺泡萎陷，改善肺順應性，改善患者的缺氧狀態[12]；另外，吸氣時給予一定壓力使患者吸氣省力，減少呼吸作功，改善患者呼吸功能，避免呼吸機疲勞，糾正酸中毒，有效糾正呼吸衰竭狀態[13-14]。

本研究觀察組有1例患者因佩戴面罩時間較長，面罩固定緊，面罩壓迫皮膚出現鼻根部及鼻翼兩側皮膚破潰現象，經在鼻根部及鼻翼兩側使用皮膚防壓瘡墊及間斷脫機后皮膚破潰逐漸愈合。筆者體會可以在鼻根部及鼻翼兩側等皮膚較薄容易出現壓瘡的部位常規使用皮膚防壓瘡墊，醫用的或自制的均可。本研究采用的是NEWPORT(紐邦)E360呼吸機的無創通氣模式，可以監測吸入潮氣量及呼出潮氣量，經多次觀察發現壓瘡墊不能過厚，過厚容易導致面罩周圍漏氣影響通氣效果，過薄則起不到保護皮膚作用。還有部分患者留置胃管，在面罩邊緣與胃管接觸部位容易漏氣，筆者體會當胃管與面罩邊緣在兩側口角處為接觸部位時吸入潮氣量及呼出潮氣量最接近，漏氣最少，通氣效果最好。2例患者出現輕度胃腸脹氣，囑其勿張口吸氣，用鼻吸氣，均逐漸自行好轉。1例患者有面部不適感，調整面罩后緩解。2例患者初始使用時因精神緊張，在呼吸機給予正壓通氣時感覺有壓迫感，欲摘掉面罩，經解釋并安撫后逐漸適應。所以，醫生在患者使用無創呼吸機尤其是最初半小時內，應在患者床旁觀察有無不良反應并及時進行解釋和相關處理。

美國NEWPORT(紐邦)E360呼吸機既有控制通氣(壓力控制/容量控制)和同步間歇指令通氣(壓力/控制)等有創通氣模式，也有無創通氣模式，而本研究采用的是無創通氣模式。這就要求醫生要熟悉有創通氣和無創通氣理論的異同點，熟練掌握其參數調節，為避免無關人員隨意調節模式及參數，可在每次調整好后將按鍵鎖定。因無創通氣不同于有創通氣非常重要的一點就是需要患者的配合，只有這樣才能達到人機協調，故在使用前應對患者進行積極充分的心理疏導，告知患者無創正壓通氣的用途和好處，并在不使其產生緊張情緒的前提下酌情告知其可能出現的情況如腹脹等，讓患者能積極主動地配合，從而取得更好的效果。在無創通氣的使用過程中，在某些方面和程度上對醫務人員的要求比使用有創通氣更高。這就需要密切觀察和護理，盡量減少如面部皮膚壓瘡、腹脹、面罩漏氣甚至脫落等不良情況的發生。在使用無創通氣時參數調節應遵循個體化原則和逐步調節原則，并根據患者病情和動脈血氣結果調整參數，達到患者滿意的通氣水平[15]。早期應用無創機械通氣能夠起到改善預后的作用[16]。 無創正壓通氣無創傷性，患者無痛苦，大多數患者能耐受，但如果無創正壓通氣后患者不耐受或出現惡化、嘔吐、誤吸及大量痰液阻塞氣道等情況時應及時停用；如出現意識障礙，必要時需氣管插管，有創通氣，以免延誤搶救時機。

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(本文編輯：許卓文)

[收稿日期]2016-04-12；[修回日期]2016-05-12

[作者簡介]李小勇(1979-)，男，河北遵化人，河北省遵化市人民醫院主治醫師，醫學學士，從事呼吸內科疾病診治研究。 *通訊作者。E-mail:zhanglihai2005@sina.com

[中圖分類號]R541.6

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)07-0825-04