不同方法治療單純性闌尾炎合并糖尿病療效比較

林木本，孫相釗，劉永源，陳宗梅

(1.廉江市人民醫院普通外科，廣東 廉江 524400；2.廉江市人民醫院消化內科，廣東 廉江 524400；3.廣東醫科大學附屬醫院普通外科，廣東 湛江 524001)

不同方法治療單純性闌尾炎合并糖尿病療效比較

林木本1，孫相釗2，劉永源3，陳宗梅2

(1.廉江市人民醫院普通外科，廣東 廉江 524400；2.廉江市人民醫院消化內科，廣東 廉江 524400；3.廣東醫科大學附屬醫院普通外科，廣東 湛江 524001)

目的 探討抗生素保守治療(CT)、內鏡逆行闌尾炎治療術(ERAT)和腹腔鏡闌尾切除術(LA)在單純性闌尾炎(SA)合并糖尿病(DM)患者中的應用效果。方法根據患者的意愿和實際情況，將2012年10月至2015年10月期間在廉江人民醫院求治的125例SA合并DM患者分為A組(36例)、B組(44例)和C組(45例)。A組、B組和C組分別行抗生素CT、ERAT和LA治療。檢測三組患者的機體免疫功能和胰腺分泌功能，并比較其治療效果和不良事件。結果A、B、C三組患者的“治療12 h腹痛VAS分數＜3分”構成比分別為61.11%、86.36%和93.33%，其中A組的構成比明顯低于其他兩組，差異均有統計學意義(P＜0.012 5)；A、B、C三組患者的“治療24 h白細胞恢復正常”構成比分別為58.33%、63.64%和86.67%，其中C組的構成比明顯高于其他兩組，差異均有統計學意義(P＜0.012 5)；A、B、C三組患者的半年闌尾炎復發率分別為22.22%、15.91%和0，其中A、B組的復發率均明顯高于C組，差異均有統計學意義(P＜0.012 5)；A、B、C三組患者治療24 h后的C反應蛋白濃度分別為(14.98±3.17)mg/L、(16.56±3.28)mg/L和(35.24±3.55)mg/L，其中以C組最高，B組次之，差異均有統計學意義(P＜0.05)。在手術結束后30 min或第1次使用抗生素結束后30 min時，三組患者的血清C肽、胰島素和血糖比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論抗生素CT、ERAT和LA治療SA合并DM均有療效，但抗生素CT和ERAT方案的復發率高，LA仍然是SA合并DM的首選方案。

闌尾炎；糖尿病；保守治療；內鏡逆行闌尾炎治療術；腹腔鏡闌尾切除術；療效

一直以來，手術切除是治療急性闌尾炎的首選方法[1]，特別是腹腔鏡下闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)以創傷小、探查徹底、恢復快等優點得到廣泛開展[2]。然而近些年來，由于研究表明闌尾具有分泌和免疫功能，對腸道黏膜免疫和腸道菌群的調整具有不可替代的作用，非手術療法治療單純性闌尾炎日益受到重視，特別鑒于手術會導致應急性高血糖和相關并發癥，這對于血糖控制能力較差的糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者更加有意義[3]。目前，抗生素保守治療(comparative research，CT)和內鏡逆行闌尾炎治療術(endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT)在治療單純性闌尾炎(simple appendicitis，SA)中均取得良好的效果[4-6]，但目前關于抗生素CT和ERAT在SA合并DM患者的療效等研究甚少，本文擬探討抗生素CT、ERAT和LA方法在SA合并DM治療中的療效、不良事件發生率、對機體免疫功能和胰腺內分泌功能的影響，為SA合并DM的治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月至2015年10月期間在廉江人民醫院求治的125例SA合并DM患者為研究對象進行前瞻性研究。通過詳細向患者介紹抗生素CT、ERAT和LA的治療方法和相應優缺點后，根據患者的意愿和實際情況行抗生素CT、ERAT和LA，根據治療方案的不同將患者分為三組：A組為抗生素CT組(36例)，B組為ERAT組(44例)，C組為LA組(45例)。入選標準：(1)年齡18～70歲；(2)Alvarado評分≥5分；(3)CT結果均提示急性非穿孔性闌尾炎，并未發現闌尾內糞石嵌頓，右下腹未見局部積液；(4)查體未發現腹肌緊張，白細胞計數＜20×109/L；(5)2型糖尿病的病史和診斷明確，研究期間血糖穩定，空腹血糖＜8 mmol/L。排除標準：CT不能排除急性復雜性闌尾炎、妊娠或哺乳婦女、炎癥性腸病病史者、嚴重腎功能不全、長期使用激素患者或者接受抗凝治療存在嚴重出血傾向患者、預期壽命＜6個月和行抗生素CT或ERAT失敗轉為外科手術者。各組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，均取得受試患者和家屬知情同意。

表1 各組患者的一般情況比較(±s)

表1 各組患者的一般情況比較(±s)

組別A組(n=36) B組(n=44) C組(n=45) F/χ2值P值腹痛VAS分數7.80±1.16 7.84±1.21 7.87±1.19 0.03＞0.05年齡(歲) 43.35±14.55 44.01±15.23 42.86±15.46 0.06＞0.05男[例(%)] 21(58.33) 29(65.91) 30(66.67) 0.71＞0.05闌尾炎病程(h) 27.98±12.45 28.77±13.14 30.16±13.53 0.29＞0.05白細胞(×109/L) 11.85±3.20 12.01±2.88 12.23±3.17 0.16＞0.05 Alvarado評分7.74±1.19 7.83±1.09 7.80±1.21 0.06＞0.05糖化血紅蛋白(%) 6.13±0.61 6.15±0.58 6.13±0.62 0.02＞0.05

1.2 方法 (1)A組采用抗生素CT：頭孢噻肟(齊魯制藥有限公司)2.0 g，2次/d，甲硝唑(康美藥業股份有限公司)0.5 g，2次/d，當患者體溫正常、腹痛消失、白細胞計數正常時停藥。如使用上述藥物治療48 h后患者病情無緩解甚至加重，則轉外科行闌尾切除術：(2)B組行ERAT：腸道常規準備后，將帶有透明帽的結腸鏡插至盲腸處，觀察闌尾開口及形態后撥開格拉赫氏瓣，將導管插入闌尾腔內注入碘佛醇造影劑進行闌尾管腔造影，接著采用奧硝唑氯化鈉注射液(四川科倫藥業股份有限公司)充分沖洗闌尾腔后，將塑料支架(愛爾蘭COOK公司)置入闌尾腔內，2周后拔除支架，并再次沖洗闌尾腔，如支架置入失敗，只采用奧硝唑氯化鈉注射液充分沖洗闌尾腔。術后按A組抗炎治療方案治療2 d。(3)C組行三孔法LA：患者全身麻醉后，擺好體位，在臍下弧形切開皮膚1 cm穿刺注入CO2建立氣腹壓為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的人工氣腹。進鏡孔(直徑1 cm trocar)、操作孔(直徑0.5 cm trocar)和輔助操作孔(直徑0.5 cm trocar)分別在臍上、平臍右側腹直肌外緣和臍下中線5 cm處。探查腹腔后采用超聲刀分離闌尾系膜，采用生物夾夾閉闌尾動脈后游離闌尾系膜至闌尾根部，隨后夾閉和離斷闌尾后，將闌尾裝入袋內自觀察孔取出，最后探查無活動性出血后消除氣腹，拔除trocar，關閉切口，切除闌尾標本送病理學檢查。術后按A組抗炎治療方案治療2 d，并根據患者的癥狀給予補液等對癥處理。

1.3 觀察指標 統計三組患者的治療情況(體溫恢復正常時間、治療6 h腹痛VAS分數＜3分、治療12 h腹痛VAS分數＜3分、治療24 h白細胞恢復正常、術后即刻正常活動、術后臥床時間、住院時間、住院費用)和不良事件情況(半年內闌尾炎復發、腹腔感染、切口感染、腸梗阻、尿路感染、麻醉后頭痛)；采用酶聯免疫法吸附法測檢手術前后的免疫功能指標(C反應蛋白、TNF-α、白細胞介素-8、白細胞介素-6)和胰腺分泌功能指標(血清C肽、胰島素和血糖)。末次隨訪時間為2016年4月17日，隨訪的方式為電話隨訪。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用方差分析和多重比較的SNK-q檢驗分析。計數資料采用頻數和百分率表示，采用行×列表χ2檢驗及其分割法、Pearson χ2檢驗或確切概率法分析計數數據。數據以α=0.05為檢驗水準，但采用行×列表χ2檢驗的分割法時，以α'=0.012 5為檢驗水準。

2 結 果

2.1 三組患者的治療情況比較 A組和B組在治療6 h腹痛VAS分數＜3分構成比、治療12 h腹痛VAS分數＜3分構成比和住院費用間的差異均有統計學意義(P＜0.05)。A組和C組在治療12 h腹痛VAS分數＜3分構成比、治療24 h后白細胞恢復正常構成比和住院費用間的差異均有統計學意義(P＜0.05)。B組和C組在治療6 h腹痛VAS分數＜3分構成比、治療24 h后白細胞恢復正常構成比、術后即刻正常活動構成比、術后臥床時間和住院費用間的差異均有統計學意義(P＜0.05)。各組的治療情況見表2。

2.2 三組患者的不良事件比較 三組患者均不出現闌尾穿孔、結腸穿孔、結腸黏膜出血、腸脹氣、尿潴留等不良事件。A組和B組的闌尾炎復發率均明顯高于C組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 三組患者的機體免疫功能指標治療前后的變化比較 B組和C組患者的免疫功能指標濃度在治療前后比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。三組患者治療后24 h的免疫功能指標濃度比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

2.4 三組患者的血清C肽、胰島素和血糖治療前后的變化比較 在手術開始30 min時，三組間的血清C肽、胰島素和血糖濃度比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，但在手術結束后30 min或第一次使用抗生素結束后30 min時，各種指標在三組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表5。

表2 三組患者的治療情況比較(±s)

表2 三組患者的治療情況比較(±s)

注：與A組同指標比較，aP＜0.05，bP＜0.0125；與B組同指標比較，cP＜0.05，dP＜0.0125；“-”表示指標不納入統計或不做統計學分析。

組別住院費用(元) 3 607.01±436.57 6 649.62±475.36a11 500.23±405.44ac3 350.71＜0.05腹痛VAS分數＜3分[例(%)] A組(n=36) B組(n=44) C組(n=45) F/χ2值P值體溫恢復正常時間(d) 1.56±0.42 1.44±0.46 1.58±0.39 1.38＞0.05治療6 h 8(22.22) 39(88.64)b9(20.00)d52.8＜0.05治療12 h 22(61.11) 38(86.36)b42(93.33)b14.86＜0.05治療24 h白細胞恢復正常[例(%)] 21(58.33) 28(63.64) 39(86.67)bd9.2＜0.05術后即刻正常活動[例(%)] -18(40.91) 0(0)b術后臥床時間(h) -2.36±1.26 9.12±1.44c----住院時間(d) 3.44±0.54 3.31±0.54 3.59±0.69 2.44＞0.05

表3 三組患者的不良事件比較[例(%)]

表4 三組患者機體免疫功能指標治療前后的變化比較(±s)

表4 三組患者機體免疫功能指標治療前后的變化比較(±s)

注：與A組同指標比較，aP＜0.05；與B組同指標比較，bP＜0.05。

組別C反應蛋白(mg/L) TNF-α(pg/mL) 白細胞介素-8(ng/mL) 白細胞介素-6(pg/mL) A組(n=36) B組(n=44) C組(n=45) F值P值治療前14.17±2.80 14.43±2.61 14.68±2.87 0.34＞0.05治療后24h 14.98±3.17 16.56±3.28a35.24±3.55ab484.79＜0.05 t值1.15 3.37 30.2 P值＞0.05＜0.05＜0.05治療前13.22±2.86 13.99±2.54 13.30±2.91 0.99＞0.05治療后24h 13.64±3.40 18.07±3.12a25.39±2.55ab158.74＜0.05 t值0.57 6.73 20.96 P值＞0.05＜0.05＜0.05治療前8.64±2.71 8.75±2.87 8.99±2.78 0.17＞0.05治療后24h 9.22±2.96 11.77±2.63a35.99±2.86ab1180.9＜0.05 t值0.87 5.15 45.41 P值＞0.05＜0.05＜0.05治療前7.95±3.76 8.02±3.50 7.82±3.11 0.04＞0.05治療后24h 8.56±3.25 10.88±3.16a33.17±3.39ab738.12＜0.05 t值0.74 4.02 36.96 P值＞0.05＜0.05＜0.05

表5 三組患者的血清C肽、胰島素和血糖治療前后的變化比較(±s)

表5 三組患者的血清C肽、胰島素和血糖治療前后的變化比較(±s)

注：t1為治療前；t2為手術開始30 min或使用抗生素30 min；t3為手術結束后30 min或第一次使用抗生素結束后30 min；與A組同指標比較，aP＜0.05；與B組同指標比較，bP＜0.05。

組別 血清C肽(μg/L)胰島素(mU/L) 血糖(mmol/L) A組(n=36) B組(n=44) C組(n=45) F值P值t1 54.11±2.76 54.65±3.02 54.48±2.99 0.34＞0.05 t2 53.89±3.06 66.89±3.12a75.56±3.20ab663.53＜0.05 t3 54.23±3.04 55.65±3.02 55.46±3.15 2.42＞0.05 t1 13.28±1.16 13.30±1.19 13.30±1.11 0＞0.05 t2 13.26±1.14 14.47±1.01a14.97±1.22ab23.80＜0.05 t3 13.27±1.18 13.50±1.06 13.78±1.15 2.08＞0.05 t1 7.74±1.01 7.82±1.08 7.79±1.06 0.06＞0.05 t2 7.85±1.10 8.71±0.89a9.20±0.78ab21.75＜0.05 t3 7.81±0.86 8.00±0.84 8.12±0.85 1.34＞0.05

3 討 論

B組的治療6 h腹痛VAS分數＜3分構成比明顯高于其他兩組，其原因可能如下：(1)闌尾炎的發病機制與闌尾腔梗阻和細菌感染關系密切[7]，ERAT通過充分引流和沖洗闌尾腔內的炎癥分泌物，達到降低闌尾腔壓力和消除闌尾梗阻的效果，再通過使用抗生素治療感染，從而消除病因[8]；(2)A組的治療方案只針對細菌感染，而C組的治療方案畢竟是外科手術，對患者造成的損傷明顯大于ERAT，短時間很難得到有效緩解。到治療12 h時，A組的腹痛VAS分數＜3分構成比明顯低于其他兩組，提示B組和C組的療效較佳，而B組和C組的12 h腹痛VAS分數＜3分構成比差別不大，其原因可能與C組闌尾炎是經腹腔鏡微創得到有效治療有關。在治療24 h時，C組白細胞恢復正常的構成比明顯高于其他兩組，這與厲英超等[5]報道的不同，其原因可能與各地選擇的研究對象、醫護人員的專業水平和設備等存在差異有關。雖然C組術后臥床時間明顯長于其他兩組，但是三組的住院時間差異無統計學意義，提示C組的治療方案在節約社會醫療資源，提高病床使用率等方面達到內科的水平，這對于具有發病率高、分布廣、患者群體大、醫療資源消耗大的闌尾炎具有重大的意義[9-10]。C組的住院費用最高，A組的住院費用最少，其他地區也有類似的報道[1，11]。鑒于手術費用是影響LA廣泛開展的主要因素[12]，如何減少相關費用值得下一步探討。

A組和B組的唯一不良事件為闌尾炎復發，兩組的復發率與其他地區報道的類似[4，13]。A組和B組的復發率均明顯高于C組，鑒于闌尾炎復發明顯增加醫療費用和患者的痛苦，提示采取抗生素CT和ERAT治療SA合并DM應慎重，如何降低保守治療和ERAT的復發率值得進一步研究，例如支架置入成功與否對ERAT的療效影響很大[7]，然而目前還沒有專用于ERAT的支架(目前用的是膽道支架)，從而在很大程度上降低支架置入的成功率和限制ERAT的療效，下一步可研發ERAT專用支架以提高支架置入的成功率。C組的各種不良事件均低于5.00%，并與其他兩組的差異無統計學意義，而且沒有闌尾炎復發的風險，提示LA治療SA合并DM是目前最好的方案。

C反應蛋白、INF-α、白細胞介素6和白細胞介素8的波動幅度與機體的應激程度呈現正相關性，對反映組織損傷程度和疾病發展轉歸具有顯著的敏感性[14-15]。A組C反應蛋白、INF-α、白細胞介素6和白細胞介素8的濃度在術前后變化不大，B組和C組術后均明顯增高，其中C組的增加幅度最大，提示B組和C組的方案對組織均有損傷，其中以C組方案對組織損傷最大，B組次之。A組、B組和C組的血清C肽、胰島素和血糖濃度在t2時差異有統計學意義(C組濃度最高)也印證這點，但到t3時，血清C肽、胰島素和血糖的濃度在三組間的差異已無統計學意義，提示ERAT和腹腔鏡闌尾切除術在保護胰腺功能，控制應激性高血糖方面均有明顯效果。治療對患者造成的損傷在可控范圍之內，這對于SA合并DM患者來說非常重要，因為控制應激性高血糖的發生可以降低患者術后傷口及腹腔感染的風險，縮短住院時間[16]，同時也可以降低因為患者術后感染而加重胰島素抵抗，影響患者DM的病情[17]，因此ERAT和腹腔鏡闌尾切除術是治療SA合并DM的可行方案。

綜上所述，三種方法治療SA合并DM和控制血糖等方面的效果均理想，但鑒于B組和C組有較高的闌尾炎復發率，LA應是治療SA合并DM首選方案。

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Comparison on the therapeutic effect of different treatments for simple appendicitis complicated with diabetes mellitus.

LIN Mu-ben1,SUN Xiang-zhao2,LIU Yong-yuan3,CHEN Zong-mei2.1.Department of General Surgery,the People's Hospital of Lianjiang,Lianjiang 524400,Guangdong,CHINA;2.Department of Gastroenterology,the People's Hospital of Lianjiang,Lianjiang 524400,Guangdong,CHINA;3.Department of General Surgery,the Affiliated Hospital of Guangdong Medical University,Zhanjiang 524001,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the application effect of conservative treatment(CT)with antibiotics,endoscopic retrograde appendicitis therapy(ERAT)and laparoscopic appendectomy(LA)in patients with simple appendicitis(SA)complicated with diabetes mellitus(DM).MethodsAtotal of 125 patients with SAcomplicated with DM treated in People's Hospital of Lianjiang from October 2012 and October 2015 were divided into group A(36 cases),group B (44 cases)and group C(45 cases)according to the patient's wishes and practical situation.Group A,group B and group C were treated with CT,ERAT and LA,respectively.Immune function and pancreatic secretion function were detected, and the therapeutic effect and adverse events were compared between the three groups.ResultsThe constituent ratios of abdominal pain VAS scores＜3 at post-treatment 12 hours in group A,B and C were 61.11%,86.36%and 93.33%,and the constituent ratio of group A were significantly lower than that in the group B and group C(P＜0.012 5).The constituent ratio of white blood cells returned to normal at post-treatment 24 hours in group A,B and C were 58.33%,63.64% and 86.67%,and the constituent ratio of group C were significantly higher than that in the group A and group B(P＜0.012 5).The recurrence rate of group A,B and C were 22.22%,15.91%and 0,and the recurrence rate of group A and group B were significantly higher than that in the group C(P＜0.012 5).The C-reactive protein concentration were (14.98±3.17)mg/L,(16.56±3.28)mg/L and(35.24±3.55)at post-treatment 24 hours in the 3 groups,and concentration of group C was the highest,followed by group B,with statistically significant difference between the three groups(P＜0.05).Serum C peptide,insulin and blood glucose were not different between the 3 groups at 30 minutes after the operation and first use of antibiotics after the end of 30 min(P＞0.05).ConclusionThe therapeutic effect of CT with antibiotics,ERAT and LA in the SA complicated with DM is very significant,but the recurrence rates of antibiotics CT and ERAT are high.Therefore,LAremains the preferred option for SAcomplicated with DM.

Appendicitis;Diabetes mellitus;Conservative treatment;Endoscopic retrograde appendicitis therapy;Laparoscopic appendectomy;Therapeutic effect

R656.8

A

1003—6350（2016）19—3157—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.021

2016-04-27)

廣東省醫學科研基金項目（編號：A2014766）

林木本。E-mail：benmulinlj@163.com