不同腹腔鏡子宮動脈阻斷方法對卵巢儲備功能的影響

郭曲，許希中，余進進

（無錫市第四人民醫(yī)院婦產科，江蘇 無錫 214062）

不同腹腔鏡子宮動脈阻斷方法對卵巢儲備功能的影響

郭曲，許希中，余進進

（無錫市第四人民醫(yī)院婦產科，江蘇 無錫 214062）

目的 研究腹腔鏡下不同子宮動脈阻斷法對子宮肌瘤患者卵巢儲備功能的影響。方法選擇2011年7月至2014年1月在我院婦產科就診的子宮肌瘤患者120例，根據(jù)手術方式分三組，每組40例。A組患者行腹腔鏡子宮動脈永久阻斷+子宮肌瘤剝除術(PAB+LM)；B組患者行腹腔鏡子宮動脈臨時阻斷+子宮肌瘤剝除術(TAL+ LM)；C組患者行腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(LM)。比較三組患者術前、術后3個月、12個月及24個月的卵泡早期雌二醇(E2)、促卵泡生成素(FSH)、抗苗勒管激素(AMH)水平及竇狀卵泡數(shù)(AFC)數(shù)，并記錄潮熱等更年期癥狀，進行卵巢功能評定。結果A組患者術后3個月的E2水平為(70.46±12.30)mg/L，較術前的(79.56±10.10)mg/L明顯下降，F(xiàn)SH水平為(6.81±1.56)IU/L，較術前的(5.90±1.06)IU/L明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而術后12個月[E2(80.26± 11.10)mg/L，F(xiàn)SH(6.25±1.57)IU/L]及24個月[E2(79.66±12.15)mg/L，F(xiàn)SH(5.89±1.34)IU/L]分別與術前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；B、C組各激素及A組AMH在不同時點比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。三組間比較，術后3個月E2水平，B組和C組分別為(79.14±12.25)mg/L和(79.24±9.23)mg/L，均高于A組的(70.46±12.30)mg/L，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其余激素三組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。A、B兩組術前的AFC分別為(8.25±1.43)個和(8.24±1.38)個，術后3個月均降低，分別為(7.08±1.92)個和(7.11±1.56)個，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但兩組在術后12個月均恢復正常；C組手術前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。三組患者術前、術后均未出現(xiàn)潮熱等癥狀，卵巢儲備功能在術前術后無明顯變化。結論在腹腔鏡子宮肌瘤剝除術中聯(lián)合TAL不影響卵巢功能，而聯(lián)合PAB對卵巢功能的影響短暫可逆，不增加絕經(jīng)期提前的風險。

子宮動脈阻斷術；子宮肌瘤剝除術；腹腔鏡；卵巢儲備功能

近年來，對于希望保留生育功能的子宮肌瘤患者，腹腔鏡子宮肌瘤剝除術逐漸成為其主要的治療方式。術中聯(lián)合子宮動脈阻斷成功減少了術中出血及術后復發(fā)率，但也同時切斷了子宮動脈來源的卵巢血供，其是否使絕經(jīng)期提前尚不明確。本研究分別比較三組患者在術前及術后不同時段的卵泡早期雌二醇(E2)、促卵泡生成素(FSH)、抗苗勒管激素(AMH)水平及竇狀卵泡數(shù)(AFC)數(shù)的變化，并進行潮熱等更年期癥狀評估及卵巢功能評定，分析不同子宮動脈阻斷方式對卵巢儲備功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年7月至2014年1月在我院就診的120例子宮肌瘤患者的臨床資料。入選標準：年齡28～41歲，既往無心血管、免疫系統(tǒng)及內分泌疾病，近半年內未使用激素，無惡性腫瘤及放化療史，排除子宮惡性病變，肌瘤最大直徑4～8 cm，個數(shù)≤6個，凸向腹腔的肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤。根據(jù)治療方法分為A組(PAB+LM)、B組(TAL+LM)及C組(LM)，每組40例。

1.2 手術方法 所有患者在月經(jīng)干凈后3～7 d進行手術，術前3 d每晚甲硝唑陰道塞藥。采用氣管插管靜脈復合麻醉，取膀胱截石位，術前置舉宮器。建立CO2氣腹，腹腔壓力14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，采用四孔法。操作步驟：A組：先永久阻斷雙側子宮動脈：臨近子宮頸2 cm輸尿管上方0.5 cm處剪開闊韌帶后葉腹膜，分離子宮動脈，雙極電凝子宮動脈主干；再行子宮肌瘤剝除：超聲刀切開子宮及假包膜至肌瘤表面，分離肌瘤并剝除，以可吸收線連續(xù)鎖邊縫合全層。B組：臨時阻斷雙側子宮動脈：用無創(chuàng)血管夾暫時阻斷子宮動脈血流，待剝除肌瘤后解除血管夾，動脈再通。C組：單純行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術。

1.3 觀察指標 所有觀察指標均于術前、術后3個月、12個月及24個月測定。

1.3.1 卵泡早期E2、FSH、AMH水平測定 在月經(jīng)周期3～5 d抽血，以放免法檢測卵泡早期E2、FSH、AHM水平。

1.3.2 AFC數(shù)測定 使用西門子Sequioa512彩超診斷儀，陰道探頭頻率7.5 MHz，經(jīng)陰道超聲測定AFC數(shù)。

1.3.3 更年期癥狀 采用Kupperman調查表[1]評估更年期癥狀，包括潮熱出汗、心血管癥狀、失眠、抑郁、易激惹、記憶力下降、泌尿系癥狀、陰道干澀及性欲減退等，最終以潮熱出汗為標準。

1.3.4 卵巢功能評定[2-3]將E2＞293 pmol/L或FSH＞15 U/L或卵巢儲備功能降低，自覺潮熱或FSH＞40 U/L為卵巢功能衰竭，測定雙側卵巢AFC，將＜5個定為卵巢儲備功能下降，5～15個定為卵巢儲備功能正常，＞15個為多囊卵巢樣改變。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS11.5統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，多組計量資料比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 三組患者一般臨床資料比較 三組患者的年齡、體質量指數(shù)、肌瘤數(shù)目、肌瘤直徑比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者的一般臨床資料比較(±s)

表1 三組患者的一般臨床資料比較(±s)

組別 年齡(歲)體質量指數(shù) 肌瘤數(shù)目(個)肌瘤直徑(cm) A組(n=40) B組(n=40) C組(n=40) F值P值36.5±7.4 35.5±6.2 34.3±6.0 0.250 0.760 21.9±6.5 22.0±5.8 22.3±6.0 0.180 0.650 4.10±1.8 3.7±1.7 3.8±1.5 1.136 0.425 8.54±1.68 8.76±1.67 8.88±1.56 0.547 0.548

2.2 三組患者手術前后的血清激素水平比較 所有患者術前、術后卵泡早期激素水平都在正常范圍內。A組術后3個月E2水平較術前降低，F(xiàn)SH升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術后12、24個月與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，B、C組各激素及A組AMH在不同時點差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。三組間比較，A組術后3個月E2水平明顯低于B、C兩組(P＜0.05)，其余三組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2～表4。

2.3 三組患者手術前后的AFC比較 A、B兩組患者的AFC數(shù)在術后3個月下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但在術后12個月均恢復，C組在手術前后相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表5。

2.4 三組患者手術前后更年期癥狀比較 術前和術后3～24個月各組患者的FSH均＜40 U/L，E2均＜293 pmol/L，均無潮熱癥狀。三組患者術前及術后均未發(fā)現(xiàn)卵巢儲備功能減退者。

表2 手術前后三組患者的E2水平比較(±s，mg/L)

表2 手術前后三組患者的E2水平比較(±s，mg/L)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。

組別A組(n=40) B組(n=40) C組(n=40) F值P值術前79.56±10.10 78.83±11.80 78.00±10.80 0.415 0.625術后3個月70.46±12.30a79.14±12.25 79.24±9.23 7.412 0.002術后12個月80.26±11.10 81.03±11.29 78.26±11.96 0.797 0.501術后24個月79.66±12.15 79.88±12.03 79.78±11.56 0.101 0.910 F值3.659 0.489 0.250 P值0.016 0.642 0.753

表3 手術前后FSH水平比較(±s，IU/L)

表3 手術前后FSH水平比較(±s，IU/L)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。

組別A組(n=40) B組(n=40) C組(n=40) F值P值術前5.90±1.06 6.02±1.12 5.87±1.09 1.054 0.352術后3個月6.81±1.56a6.23±1.97 6.15±2.03a1.130 0.328術后12個月6.25±1.57 6.19±1.65 5.98±1.60 0.321 0.716術后24個月5.89±1.34 6.29±1.25 6.08±1.61 0.442 0.625 F值4.389 0.656 0.725 P值0.001 0.542 0.502

表4 手術前后AMH水平比較(±s，ng/mL)

表4 手術前后AMH水平比較(±s，ng/mL)

組別A組(n=40) B組(n=40) C組(n=40) F值P值術前3.86±1.46 3.75±1.24 3.71±1.48 0.315 0.589術后3個月3.89±1.56 3.62±1.49 3.79±1.56 0.293 0.632術后12個月3.88±1.18 3.82±1.20 3.83±1.54 0.325 0.624術后24個月3.79±1.18 3.98±1.24 3.79±1.49 0.319 0.623 F值0.350 0.289 0.287 P值0.628 0.601 0.515

表5 手術前后AFC比較(±s)

表5 手術前后AFC比較(±s)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。

組別A組(n=40) B組(n=40) C組(n=40) F值P值術前8.25±1.43 8.24±1.38 8.19±1.43 1.038 0.368術后3個月7.08±1.92a7.11±1.56a7.99±1.90 1.148 0.245術后12個月7.98±1.48 7.99±1.65 8.11±1.94 1.354 0.746術后24個月8.27±1.95 8.23±1.93 8.20±1.92 1.454 0.548 F值3.256 3.589 0.256 P值0.012 0.023 0.586

3 討 論

近年來，女性的受孕年齡不斷推遲，加之年輕女性罹患子宮肌瘤者逐漸增多，使許多患者在子宮肌瘤剝除術后面臨生育問題[4]，所以如何在術中保護子宮及卵巢功能成為重要的研究課題。腔鏡下子宮肌瘤剝除術不僅可以保留子宮完整性，且有損傷小、粘連輕、術后康復快等優(yōu)點，被廣泛應用于臨床。但腹腔鏡手術操作空間狹小，術中止血困難，易導致術后發(fā)熱及創(chuàng)面愈合不良；且因術中手術醫(yī)生無法觸摸臟器，使難以識別的小肌瘤成為復發(fā)的根源。2001年，梁志清等[5]首先報道了腹腔鏡下子宮動脈阻斷(UAB)術，將其應用于腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術中，成功解決了鏡下止血困難的難題，減少了術后復發(fā)率，拓寬了手術的適應證。因為在子宮動脈與卵巢動脈、陰道上動脈之間有豐富的血管網(wǎng)，所以阻斷子宮動脈不會引起子宮、卵巢、輸卵管組織的壞死，但是否增加絕經(jīng)期提前的風險尚不完全明確，仍是目前研究的熱點課題[6]。因此，本文重點探索腹腔鏡下子宮動脈阻斷術聯(lián)合子宮肌瘤剝除術對卵巢儲備功能的影響，對此術式是否增加提前絕經(jīng)的風險加以闡述。

常規(guī)反映卵巢功能的指標有血清卵巢激素(E2、FSH、LH、AMH)水平、卵巢體積、竇卵泡數(shù)(AFC)等。AMH是由竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細胞和卵泡膜細胞合成分泌的，僅表達于性腺[7]，可在血清中測出并能定量，且無需在月經(jīng)周期特定的時間檢查，因此AMH比基礎性激素及其他評價指標具有更好的敏感性和特異性[8-11]。本研究通過檢測卵泡早期血清FSH、E2、AMH水平、竇卵泡數(shù)及評價臨床癥狀來評價卵巢儲備功能。

國內關于UAB對卵巢功能長期影響的報道不多，大多數(shù)研究的截止時間為術后一年。姜永紅等[12]報道PAB+LM組術前與術后1個月血清FSH水平高于術前，E2水平低于術前，術后6個月恢復正常。周齊等[13]研究表明，PAB+LM組術后2個月激素指標水平及AFC均較術前顯著變化，但術后12個月均恢復至術前水平。Chen等[14]和Aquiar等[15]報道PAB+LM組、TAL+LM組及LM組術前、術后卵巢卵泡早期基礎激素水平都在正常范圍內，術后6個月、12個月與術前差異均無統(tǒng)計學意義；PAB+LM組術后3個月E2水平較術前下降，F(xiàn)SH升高，術后6個月及術后12個月與術前相比無變化；PAB+LM組術后3個月E2水平明顯低于TAL+LM組及LM組，這與本研究結果一致。但鑒于疤痕子宮再次妊娠的時間間隔限定(≥兩年)以及術后患者對卵巢功能保護的渴望，需要建立UAB患者長期卵巢功能測定模型來評價手術影響。

本研究將隨訪時間延長至術后兩年，通過對FSH、E2、AMH以及AFC數(shù)的聯(lián)合檢測以及對卵巢儲備功能的綜合評價來判斷是否增加絕經(jīng)提前的風險。結果表明在腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術聯(lián)合子宮動脈永久阻斷術后，患者短期內(術后3個月)E2水平明顯下降，F(xiàn)SH水平明顯升高，但在術后12個月基本均恢復至術前水平，故長期看來，對卵巢功能無明顯影響。而子宮動脈臨時阻斷術并不影響卵巢功能，這可能與卵巢血供主要來源于卵巢動脈，以及子宮動脈被阻斷后側支循環(huán)迅速建立有關。

綜上所述，本研究不僅再次證實UAB在短期內對卵巢功能的影響是可逆的，也進一步為UAB對卵巢功能遠期影響的研究提供了實踐依據(jù)。但是因時間等因素限制，尚未對各組患者治療后妊娠及肌瘤復發(fā)情況進行深入了解，還有待今后進一步研究。

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Effect of uterine artery occlusion during laparoscopic myomectomy on ovarian reserve function.

GUO Qu,XU Xi-zhong,YU Jin-jin.Department of Gynecology and Obstetrics,the Fourth People's Hospital of Wuxi,Wuxi 214062, Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo explore the effect of transient and permanent uterine artery occlusion during laparoscopic myomectomy on the postoperative ovarian reserve function.MethodsOne hundred and twenty patients with symptomatic myomas were divided into three groups with 40 patients in each.Group A underwent laparoscopic myomectomy combined with permanent uterine artery occlusion,and group B received laparoscopic myomectomy combined with transient uterine artery occlusion.Group C underwent laparoscopic myomectomy only.The ovarian function,follicle-stimulating hormone(FSH),estradiol(E2),anti-mullerian hormone(AMH),antral follicle count(AFC)and climacteric symptoms(such as hot flashes)of three groups were compared respectively.ResultsIn groupA,the level of E2 at 3 months after operation was significantly decreased,while the level of FSH was significantly increased,(70.46±12.30)mg/L vs (79.56±10.10)mg/L,(6.81±1.56)IU/L vs(5.90±1.06)IU/L,both P＜0.05.Whereas,the results at 12 months(E2(80.26± 11.10)mg/L,FSH(6.25±1.57)IU/L)and 24 months after operation(E2(79.66±12.15)mg/L,FSH(5.89±1.34)IU/L) showed no statistically significantly difference with the preoperative level(P＞0.05).No significant changes were detected in the level of AMH at all the time points in group A.In group B and C,no significant difference was found in the level of any reproductive hormones among at all time points.Group A showed significantly lower level of E2 than group B and C at 3 months after operation,(70.46±12.30)mg/L vs(79.14±12.25)mg/L,(79.24±9.23)mg/L,P＜0.05),with no significant difference in other hormones among the three groups.The AFC of group A,B were(8.25±1.43)and(8.24±1.38) before operation,which were reduced to(7.08±1.92)and(7.11±1.56),with statistically significant difference(P＜0.05), and then return to normal 12 months after operation.There was no significant difference in AFC of group C before and after operation.The patients were followed up for two years,during which the ovarian reserve function was not significantly different among the groups(P＞0.05),with no hot flashes found.ConclusionThe effect of permanent uterine artery occlusion during laparoscopic myomectomy on ovarian function is transient and reversible.There is no significant effect of transient uterine artery occlusion on ovarian function.

Uterine artery occlusion;Myomectomy;Laparoscopy;Ovarian reserve function

R713.4

A

1003—6350（2016）19—3176—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.027

2016-01-26)

余進進。E-mail：yujjwx@126.com