急性冠脈綜合征急診PCI心血管不良事件與血清肌鈣蛋白水平的關(guān)系

許浩，楊漢東，閔新文，李東峰，郎明健，陳俊

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院東風(fēng)總醫(yī)院心臟中心CCU病房，湖北十堰442008)

急性冠脈綜合征急診PCI心血管不良事件與血清肌鈣蛋白水平的關(guān)系

許浩，楊漢東，閔新文，李東峰，郎明健，陳俊

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院東風(fēng)總醫(yī)院心臟中心CCU病房，湖北十堰442008)

目的探討急性冠脈綜合征急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)近期心血管不良事件與血清肌鈣蛋白(cTnⅠ)水平的關(guān)系。方法急性冠脈綜合征急診PCI手術(shù)患者125例，根據(jù)入院時(shí)即刻血清肌鈣蛋白Ⅰ(cTnⅠ)水平將患者分為三組，其中cTnⅠ＜0.02 ng/ml作為A組，cTnⅠ0.02～1 ng/ml作為B組，cTnⅠ＞1 ng/ml作為C組，比較三組患者PCI術(shù)后30 d冠脈狹窄程度與心血管不良事件發(fā)生率。結(jié)果B組和C組患者的病變支數(shù)、最大病變程度與Gensini評(píng)分均明顯高于A組，其中C組最大病變程度與Gensini評(píng)分均明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B組和C組患者的近期心血管不良事件發(fā)生率為32.6%和59.5%，明顯高于A組的7.5%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論血清肌鈣蛋白水平升高程度越明顯，急性冠脈綜合征急診PCI患者近期心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，其可能與血清肌鈣蛋白水平較高加重冠脈狹窄程度有關(guān)。

急性冠脈綜合征；肌鈣蛋白；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；心血管事件

急性心肌梗死患者在行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(Pectaneouscous coronary intervention，PCI)過(guò)程中，血流再灌注恢復(fù)后損傷的心肌尚未得到有效血流灌注，形成“無(wú)復(fù)流或慢血流”現(xiàn)象，是導(dǎo)致急性冠脈綜合征急診PCI近期心血管事件發(fā)生與影響預(yù)后的重要原因[1]。同時(shí)，血清肌鈣蛋白(cTnⅠ)在心肌損傷后4～6 h開(kāi)始升高，12～24 h達(dá)到高峰，持續(xù)6～14 d[2-3]。但有關(guān)心肌損傷血清標(biāo)志物血清cTnⅠ水平對(duì)患者近期心血管事件預(yù)后的影響研究甚少，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2015年1月期間因急性冠脈綜合征在本院行急診PCI手術(shù)患者125例。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者符合《內(nèi)科學(xué)》急性冠脈綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，患者及其家屬知情并簽字同意行急診PCI手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并抗凝禁忌證，肺肝腎功能不全，高鉀血癥(血鉀＞5.5 mmol/L)，急性腦血管意外，活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎、腫瘤、貧血、甲亢、自身免疫性疾病與急性期感染患者。根據(jù)入院時(shí)即刻血清cTnⅠ水平將患者分為三組，其中cTnⅠ＜0.02 ng/ml作為A組，cTnⅠ0.02～1 ng/ml作為B組，cTnⅠ＞1 ng/ml作為C組，三組患者在性別、年齡與收縮壓等基線資料間的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法(1)三組患者入院時(shí)即刻采集靜脈血液標(biāo)本，采用StatusFirstTMcTnI檢測(cè)儀(Princeton BioMeditech公司)檢測(cè)血清cTnⅠ，cTnⅠ參考值為＜0.02 ng/ml。(2)采用Judkins法行蜘蛛位，肝位，左右前斜位、足位與頭位冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果由兩名資深醫(yī)生采用盲法分析。

1.2.2 PCI治療方法采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins法造影，局麻，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺，置入6F動(dòng)脈鞘管，注入肝素3 000 U，將冠脈造影導(dǎo)管送入冠脈開(kāi)口至少2～4個(gè)體位投影，在冠脈狹窄＞70%時(shí)行支架植入術(shù)，植入術(shù)前參照體重追加肝素，冠脈內(nèi)注入100～200 μg硝酸甘油，選擇適宜的球囊導(dǎo)管，將導(dǎo)管送入病變冠脈開(kāi)口處，推送導(dǎo)管至狹窄遠(yuǎn)端，延導(dǎo)絲送入球囊直至最狹窄處進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，選擇合適的支架，將支架準(zhǔn)確放置狹窄部位，采用8～14 atm壓力擴(kuò)張，釋放支架，冠脈造影觀察血管再通情況。

表1 三組患者間的基線資料比較[±s，例(%)]

表1 三組患者間的基線資料比較[±s，例(%)]

組別A組(n=40) B組(n=43) C組(n=42) F/χ2值P值男/女(例) 24/16 25/18 26/16 1.01＞0.05平均年齡(歲) 63.25±7.63 64.11±8.02 63.44±7.19 1.25＞0.05高血壓13(32.5) 14(32.56) 12(28.57) 1.26＞0.05糖尿病9(22.50) 10(23.26) 10(23.81) 0.98＞0.05飲酒史6(15.00) 8(18.60) 7(16.67) 1.07＞0.05吸煙史11(27.50) 12(27.91) 10(23.81) 1.05＞0.05

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 冠脈病變程度PCI術(shù)后30 d采用定量分析Gensini評(píng)分[5]，冠脈狹窄＜25%記1分，冠脈狹窄25%～50%記2分，冠脈狹窄51%～75%記4分，冠脈狹窄76%～90%記8分，冠脈狹窄91%～99%記16分，冠脈狹窄100%記32分，上述評(píng)分×累及血管積分；累及左主干記5分，累及回旋支與前降支近段記2.5分，累及前降支中段記1.5分，累及右冠脈、回旋支純緣支、左心室后側(cè)支與前降支遠(yuǎn)段記1分，累及其余分支記0.5分，全部分支血管積分相加為冠脈病變程度，Gensini評(píng)分越高，病變程度越嚴(yán)重。

1.3.2 近期心血管事件預(yù)后PCI術(shù)后30 d，觀察無(wú)復(fù)流或慢血流、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常與死亡等心血管不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間計(jì)量資料采用F檢驗(yàn)，進(jìn)一步組組間比較采用q檢驗(yàn)，多組間的計(jì)數(shù)資料采用秩和u檢驗(yàn)，進(jìn)一步組組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間冠脈病變程度比較B組和C組病變支數(shù)、最大病變程度與Gensini評(píng)分均明顯高于A組，比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，C組最大病變程度與Gensini評(píng)分均明顯高于B組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 組間冠脈病變程度比較(±s)

表2 組間冠脈病變程度比較(±s)

注：經(jīng)q檢驗(yàn)，與A組比較，aq=6.65、7.68，P＜0.05；aq=6.79、14.74，P＜0.05；aq=15.54、25.23，P＜0.05；與B組比較，bq=1.66，P＞0.05；bq=10.48，P＜0.05；bq=9.39，P＜0.05。

組別例數(shù)病變支數(shù)(支)最大病變程度(%)Gensini評(píng)分(分) A組B組C組F值P值40 43 42 1.32±0.52 2.15±0.61a2.39±0.72ab6.57＜0.05 49.65±10.34 64.25±9.26a94.24±16.25ab9.02＜0.05 21.66±6.25 44.38±7.01a58.64±6.98ab10.11＜0.05

2.2 組間近期心血管不良事件比較三組患者的心血管不良事件比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=5.69，P＜ 0.05)，其中B、C組近期心血管不良事件發(fā)生率分別為32.6%(14/43)、59.5%(25/42)，明顯高于A組的7.5%(3/ 40)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.99、24.66，P＜0.05)，C組近期心血管不良事件發(fā)生率明顯高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.22，P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 組間近期心血管不良事件比較[例（%）]

3 討論

急性冠脈綜合征病理機(jī)制較為復(fù)雜，臨床癥狀、心電圖檢查有些結(jié)果不典型，導(dǎo)致患者心血管不良事件發(fā)生率較高，早期積極干預(yù)在降低死亡率與改善預(yù)后中具有重要的意義。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)通過(guò)快速開(kāi)通梗死相關(guān)性動(dòng)脈，有效恢復(fù)血流。目前，急診PCI可作為急性冠脈綜合征患者較為常見(jiàn)的血流再灌注恢復(fù)手段之一。對(duì)于血流再灌注恢復(fù)后損傷的心肌尚未得到有效血流灌注，稱之為“無(wú)復(fù)流或慢血流”，一旦發(fā)生“無(wú)復(fù)流或慢血流”則可導(dǎo)致心血管不良事件[6]。cTnⅠ是常見(jiàn)的心肌損傷血清標(biāo)志物，主要分布于心肌細(xì)胞內(nèi)，大部分以結(jié)合蛋白形態(tài)分布于肌原纖維，小部分以游離形態(tài)分布于胞漿。在正常心肌細(xì)胞膜中，cTnⅠ不通過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入血液循環(huán)中，但心肌損傷時(shí)，游離cTnⅠ迅速進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致血清cTnⅠ水平顯著升高，同時(shí)，血清cTnⅠ隨著心肌損傷加重呈增高傾向。當(dāng)不可逆性心肌損傷時(shí)，則導(dǎo)致心肌壞死，肌原纖維不斷崩解破壞，血清cTnⅠ水平持續(xù)升高[7]。但關(guān)于血清cTnⅠ對(duì)急性冠脈綜合征急診PCI患者近期心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響研究甚少。

本研究結(jié)果顯示，病變支數(shù)：B組為(2.15±0.61)支，C組為(2.39±0.72)支，明顯高于A組(1.32±0.52)支，Gensini評(píng)分：B組為(44.38±7.01)分，C組為(58.64± 6.98)分，明顯高于A組(21.66±6.25)分，表明血清cTnⅠ水平越高，急性冠脈綜合征急診PCI患者冠脈狹窄程度越嚴(yán)重，與相關(guān)研究表明的Gensini評(píng)分越高，血清cTnⅠ水平越高的結(jié)果相一致[8]。同時(shí)，近期心血管不良事件B組為32.6%(14/43)、C組為59.5%(25/42)，明顯高于A組的7.5%(3/40)，表明血清cTnⅠ水平越高，發(fā)病30 d后無(wú)復(fù)流或慢血流、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常與死亡等近期心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。因此，持續(xù)高血清cTnⅠ水平可能通過(guò)加重冠脈狹窄程度，從而增加急診PCI近期心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；反之，持續(xù)低血清cTnⅠ水平則有利于減少近期心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，最終改善預(yù)后狀況[9]。

綜上所述，血清cTnⅠ水平升高程度越明顯，急性冠脈綜合征急診PCI患者近期心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，其可能與持續(xù)高血清cTnⅠ水平加重冠脈狹窄程度具有緊密的關(guān)系。

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Relationship between serum troponin level and cardiovascular adverse events in patients with acute coronary syndrome treated by emergency percutaneous coronary intervention.

XU Hao,YANG Han-dong,MIN Xin-wen,LIDong-feng,LANG Ming-jian,CHEN Jun.Cardiac Care Unit(CCU),Heart Center of the Dongfeng General Hospital, Dongfeng Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan 442008,Hubei,CHINA

ObjectiveTo investigate the relationship between cardiovascular adverse events and serum troponin(cTn I)level in patients with acute coronary syndrome treated by emergency percutaneous coronary intervention(PCI). MethodsOne hundred and twenty-five patients of acute coronary syndrome treated by emergency PCI were selected, which were divided into three groups according to the serum cTnI level at admission,group A with cTnI＜0.02 ng/ml,group B with cTnI 0.02～1 ng/ml,group C with cTnI＞1 ng/ml.Degree of coronary artery stenosis and the incidence of adverse cardiovascular events 30 d after PCI were compared between the three groups.ResultsThe number of lesions,maximum degree of lesions and Gensini score in group B,group C were significantly higher than those in group A(P＜0.05). The maximum degree of lesions and Gensini score in group C were significantly higher than group B(P＜0.05).The incidence of recent adverse cardiovascular events of group B,group C were 32.6%and 59.5%,which were significantly higher than 7.5%of group A(P＜0.05).ConclusionIn patients with acute coronary syndrome treated by emergency PCI,the more significant the increase of serum cTnI levels,the higher the risk of recent adverse cardiovascular events. This might be related to the phenomenon that higher serum cTnI levels increase the degree of coronary artery stenosis.

Acute coronary syndrome;Troponin;Percutaneous coronary intervention(PCI);Cardiovascular events

R543.3

A

1003—6350（2016）01—0032—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.012

2015-07-10)

許浩。E-mail：xhao130@126.com