74例數字化成型三維鈦板行顱骨修補術的體會

湯忠華，李銘，樊煉，高覺民，傅傳經，葉明，李建，史德志，吳頤

(江蘇省中醫院神經外科，江蘇南京210029)

74例數字化成型三維鈦板行顱骨修補術的體會

湯忠華，李銘，樊煉，高覺民，傅傳經，葉明，李建，史德志，吳頤

(江蘇省中醫院神經外科，江蘇南京210029)

數字化；鈦板；顱骨修補；體會

顱骨缺損既往主要因開放性顱腦損傷或火器性穿透傷所致，而近年來隨著重型顱腦損傷標準大骨瓣減壓術的推廣，臨床所見大部分顱骨缺損患者多為腦外傷或急性腦卒中腦壓高者去骨瓣減壓術后改變。顱骨缺損的治療是施行顱骨修補術。隨著修補材料和手術工具的不斷更新，顱骨修補術耗時逐漸縮短，并發癥逐漸減少。近年來我科采用數字化成型三維鈦板行顱骨修補術并取得良好療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2009年9月至2014年9月收治的顱骨缺損患者共74例，其中男性49例，女性25例；年齡28～76歲，平均51.2歲；缺損原因：顱腦損傷行標準大骨瓣減壓42例，高血壓腦出血21例，大面積腦梗塞去骨瓣減壓3例，動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血8例；缺損部位：左側43例，右側31例；缺損范圍均大于3 cm，修補時間距第一次手術后1～15個月，平均4.3個月。

1.2 術前準備術前經16排螺旋CT顱骨薄層掃描，層厚2 mm，并將數據傳至相關機構行三維重建后定制數字化成型三維鈦板，大小超過骨窗邊緣約1 cm，若標準大骨瓣骨窗達顴弓上方時，鈦板下方近顳底處適當縮減1～2 cm，定制三維鈦板配備專用螺絲刀及鈦釘。

1.3 手術方法完善各項檢查，排除手術禁忌后，全部病例均采用氣管插管全身麻醉，術前半小時預防性應用抗生素，手術采用原切口入路，沿帽狀腱膜下分離皮瓣，暴露缺損顱骨邊緣。將數字化成型三維鈦板按術前設計對應于骨窗緣，骨窗下硬腦膜予以懸吊于鈦網，鈦網以鈦釘牢固固定，手術時避免硬膜破損或對其過度牽拉，以免造成腦脊液漏或硬膜下出血,硬腦膜若出現破損,需嚴密縫合。仔細止血后，頭皮下常規放置引流管，逐層縫合，結束手術。手術后當日復查頭顱CT，引流管予以留置24～48 h后拔除。

2 結果

本組74例患者，術后隨訪1～3年，患者對頭部塑形滿意，頭顱外形良好，曲度適合，左右基本對稱，咬合無疼痛感，頭部無卡壓感，無頭痛、頭昏等其他不適。本組患者中2例出現癲癇發作，予以調整抗癲癇藥后控制良好，5例出現少量皮下積液，予以改善微循環等對癥處理后積液在1個月內吸收良好。1例6個月后出現皮膚破潰，鈦板外露，換藥處理未愈而行鈦板取出，6個月后行二次手術。

3 討論

顱骨成形術是最常見的神經外科常規手術之一，其適應證為去骨瓣減壓術后的患者，多為顱腦損傷或腦卒中顱內高壓患者。其手術指征為：顱骨缺損直徑大于3 cm；引起長期頭昏頭痛等癥狀難以緩解；伴有嚴重精神負擔，影響工作生活；或因顱面有缺損影響美觀[1]。雖然顱骨成形術難度不大并廣泛開展，但手術仍存在一定的并發癥風險。

3.1 數字化成型三維鈦板運用顱骨修補材料分為自體組織和異體材料兩種，自體材料由于需供骨區和植骨區兩處手術，增加手術次數，且外形不能滿意，若使用自體顱骨回植，則存在顱骨保存不當增加感染幾率，或顱骨形態改變等問題，故目前臨床已較少應用。傳統異體材料有硅橡膠、有機玻璃等，但存在組織相容性差、易感染、不易塑形等缺點，隨著材料的進步，目前鈦合金網板已成為臨床使用最廣泛的材料。隨著數字化時代的發展，顱骨修復體數字化制造技術也逐漸應用于臨床，實現顱骨修復體與顱骨缺損的完美整合[2]。我科室近年來采用數字化成型三維鈦板行顱骨修補，療效較好，其優點在于CT三維重建后根據個體化定制，完全符合個體解剖形態，修補后頭顱外形較普通鈦板更完美，患者滿意度高；組織相容性更好，術后并發癥少；術前個體化定制鈦板，減少術中鈦板反復塑形以節省手術時間，并有效防止因普通鈦板術中大量修剪而發生材料浪費。

3.2 皮瓣游離一般采用原切口切開后游離皮瓣，沿顳肌或腦膜外仔細分離，嚴密止血。切口與原切口等大，暴露骨窗邊緣，并修剪骨窗邊緣筋膜。對某些骨窗稍大于原切口的病例，主張適當擴大或調整切口長度，充分游離皮瓣，使鈦板無張力置入，避免因皮膚張力大而引起局部壞死。

3.3 硬膜懸吊硬膜懸吊可有效防止術后鈦板下硬膜外血腫的發生，一般選擇骨窗中點硬膜懸吊于鈦網，若骨窗較大，可選擇多處硬膜進行懸吊。懸吊時動作應輕柔，避免過分牽拉，以免皮層微血管損傷或刺激皮層后發生術后癲癇。

3.4 抗癲癇對于術前有癲癇發作的患者，若致癇灶明確可行癲癇灶定位后在顱骨修補同時一并行癲癇灶切除，并在顱骨修補術前調整抗癲癇藥，術后繼續規范抗癲癇治療。若致癇灶不明確而行單純顱骨修補，應在術中術后予以丙戊酸鈉靜滴，并在進食后盡早恢復口服抗癲癇藥。若術前無癲癇發作，而術中皮層牽拉較嚴重，可在手術結束前予以預防性抗癲癇藥丙戊酸鈉靜滴，術后未出現癲癇發作者，繼續預防用藥一周即可，目前大部分學者認為AED使用1～6個月在預防早期癲癇發作及晚期癲癇方面差異無統計學意義[3]，本組患者術前及術后早期未出現癲癇發作者均預防用藥一周，隨訪過程中未出現癲癇發作。對于術后出現癲癇發作者，應采用規范抗癲癇治療。近年來，一些新型AED如左乙拉西坦等，無特異反應、起效快速、藥物相關不良反應發生率低、不影響意識水平，術后預防或治療癲癇，均起到較好效果。

3.5 鈦板修剪數字化成型三維鈦板完全根據患者頭顱形態個體化定制，解剖形態較為完美，一般不需再進行修剪。另一方面，顳肌下修補法創傷較大，出血多，易出現硬膜破損，甚至損傷腦組織，術后并發癥更多，因此，我科室多采用顳肌外修補。在數字化鈦板訂制中，也為顳肌留出空間，以確保形態完美，并在鈦網下緣顴弓上方留有空隙，以免顳肌卡壓，形成咬合時疼痛。為確保術后患者無疼痛，術中鈦網下緣可進一步修剪5～10 mm，保證顳肌下足夠空間，并且顳肌下不使用鈦釘固定，使其自然貼附，以達到最佳效果。

3.6 手術時機把握顱骨修補的手術時機目前公認為3～6個月，亦有學者認為行早期甚至超早期修補可盡早解除患者心理恐懼、精神癥狀，而且能改善預后[4-5]。但作者認為，過早行顱骨修補一方面組織尚處于充血水腫期，瘢痕組織尚未完全形成，新生毛細血管較多，手術分離困難，出血較嚴重，另一方面，部分并發癥在早期尚不明確，過早行顱骨修補可能為二次手術帶來不便，如繼發性腦積水、繼發性癲癇等。

[1]王忠誠.神經外科手術學[M].北京:科學出版社,2000:409-410.

[2]郭永川,索新,郭宏川,等.顱骨修復體數字化塑形在顱骨成形術中的應用[J].中華神經外科雜志,2005,21(4):252-253.

[3]梁樹立,張紹輝,張軍臣,等.顱骨成形術后癲癇發作的臨床研究[J].中華老年心腦血管病雜志,2013,15(5):455-457.

[4]杜光勇,杜亞莉,韓彥清.重型顱腦損傷去骨瓣減壓后超早期顱骨修補的臨床研究[J].中華神經外科雜志,2006,22(6):388.

[5]黃陳銘,黃瑞宏,李文生.數字化塑性鈦網行早期顱骨修補的臨床體會[J].齊齊哈爾醫學院學報,2014,35(4):522-523.

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.046

R651.1+5

B

1003—6350（2016）01—0128—02

2015-05-08)

湯忠華。E-mail：tangzhnj@163.com