肝癌破裂致肝包膜下血腫誤診一例

李耀華，許賢照，江小蓉

(中國人民解放軍第180醫(yī)院健康管理中心，福建泉州362000)

肝癌破裂致肝包膜下血腫誤診一例

李耀華，許賢照，江小蓉

(中國人民解放軍第180醫(yī)院健康管理中心，福建泉州362000)

肝癌；破裂；超聲；包膜；出血；體檢

肝癌具有自發(fā)性破裂的傾向，發(fā)生破裂可導(dǎo)致急性腹腔內(nèi)出血。我院曾收治肝癌破裂致肝包膜下血腫誤診一例，現(xiàn)報道如下：

1 病例簡介

體檢客人，男，51歲，于2014年6月3日來我院健康管理中心體檢，既往未進行任何檢查。一般情況良好。行上腹部彩超檢查，肝臟超聲所見：肝左葉前后徑約5.8 cm，上下徑約8.4 cm，右葉最大斜徑約11.8 cm，包膜欠光整，形態(tài)略失常。肝左葉可見一個低回聲區(qū)，大小約1.3 cm×1.0 cm，邊界清，內(nèi)回聲欠均勻；另肝右葉可見一個低回聲區(qū)(圖1)，大小約5.4 cm×4.5 cm× 4.4 cm，邊界尚清，略向外凸出，內(nèi)回聲不均勻；余肝實質(zhì)回聲彌漫性增粗增強，分布明顯不均勻。肝內(nèi)管道變細，走行欠規(guī)則。門靜脈主干內(nèi)徑1.1 cm，左右分支變細。彩色多普勒超聲(CDFI)：上述肝右葉低回聲區(qū)內(nèi)可見彩色血流信號；余肝內(nèi)彩色血流信號顯示減少。肝周及脾周均探及無回聲區(qū)，最深處分別約2.7 cm、1.6 cm，肝周無回聲區(qū)內(nèi)透聲差，可見絮狀低回聲(圖2)。下腹部探及無回聲區(qū)，深約7.1 cm。超聲診斷：(1)肝彌漫性病變(肝硬化?)；(2)肝右葉實性占位(MT？)；(3)肝左葉低回聲區(qū)；(4)腹水形成；(綜上所述，建議進一步檢查)。2014年6月5日在我院行肝臟增強CT檢查，診斷如下：(1)肝硬化；(2)肝內(nèi)多發(fā)占位，考慮Ca并肝包膜下積液(血)(圖3)。

圖1 彩超：肝右葉低回聲區(qū)，大小約5.4 cm×4.5 cm×4.4 cm

圖2 彩超：肝周無回聲區(qū)(肝包膜下血腫)

圖3 CT：肝Ca并肝包膜下積液(血)

2 討論

肝癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)是全球第五大常見癌癥，我國及亞太地區(qū)是肝癌的高發(fā)區(qū)，發(fā)患者數(shù)約占全球的55%[1]。HCC具有自發(fā)性破裂的傾向，如果發(fā)生破裂可引起急性腹腔內(nèi)出血。腹腔內(nèi)大出血是HCC嚴重的并發(fā)癥之一，罕見且致命，急性期死亡率可高達5%～25%[2-3]。

HCC破裂出血包括隱匿性出血和真性出血[4]。隱匿性出血又存在肝內(nèi)(即中央型)出血或肝包膜下出血兩種情況。目前HCC破裂的發(fā)生機制尚不明確，由于HCC破裂出血的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，所以早期極易造成誤診[5]，延誤患者最佳治療時機。在臨床表現(xiàn)上，隱匿性出血表現(xiàn)為腹部疼痛，但是無明顯腹膜炎及休克癥狀，被認為是真性大出血的前期病變；真性大出血則表現(xiàn)為腹部劇烈疼痛，同時伴有腹膜炎及休克癥狀，進行腹腔穿刺抽到不凝固血液可確診[6-7]。

此案例中HCC無癥狀生長至破裂，導(dǎo)致肝包膜下出血形成血腫，它屬于隱匿性出血的一種。操作者觀察到肝周無回聲區(qū)透聲差，可見絮狀低回聲，考慮存在肝包膜下血腫的可能性，只是聲像缺乏特異性，同時有肝硬化復(fù)雜的超聲表現(xiàn)，所以僅診斷肝周腹水形成，造成了誤診。回顧此例，病史的詢問也尤其重要，忽略了病史，就容易漏掉有價值的診斷依據(jù)。在對此患者進行隨訪的過程中，患者自述以往一般情況良好，來我院檢查的前2 d突發(fā)右腹部疼痛，外院曾誤診為泌尿系結(jié)石，并且被排除。因此根據(jù)病史及超聲表現(xiàn)，可考慮腹痛為肝腫瘤破裂，突破肝包膜所引起，為診斷肝包膜下出血、形成血腫提供很大的支持。

隨著社會文明的進步，廣大民眾對健康的渴求，使得體檢客人形成一個特殊的群體。體檢對象多以無癥狀的“正常者”居多，各種腫瘤常常隱匿發(fā)病。此例患者肝腫瘤無癥狀生長至破裂，突破肝包膜導(dǎo)致肝包膜下出血，形成血腫的情況甚少。一旦腫瘤破裂引起隱匿性出血，甚至真性大出血時，患者情況較危險。這就給從事體檢的超聲醫(yī)生提出了更高的要求，在操作過程中應(yīng)認真仔細地觀察，多詢問病史，在工作中多總結(jié)經(jīng)驗，減少誤診、漏診，做到更準確的診斷，為臨床醫(yī)生及時救治提供更早的契機，更好地為體檢患者服務(wù)。

[1]中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會.原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識[J].臨床肝膽病雜志,2009,25(2):83-92.

[2]Liu CL,Fan ST,Lo CM,et al.Management of spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma:single-center experience[J].J Clin Oncol,2001,19:3725-3732.

[3]Lai EC,Lau WY.Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma:a systematic review[J].Arch Surg,2006,141:191-198.

[4]詹世林,陳建雄,吳良平,等.肝癌隱匿性破裂出血及肝動脈栓塞治療2例[J].世界華人消化雜志,2003,11(12):2051-2052.

[5]董景輝,馬威,張軍華,等.螺旋CT及血管造影在肝癌破裂診斷中的價值[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2012,6(4):847-851.

[6]Wang B,Lu Y,Zhang XF,et al.Management of spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma[J].ANZ J Surg,2008,78:501-503.

[7]譚小云,陳德基,何明基,等.原發(fā)性肝癌自發(fā)破裂出血DSA特征及急診動脈栓塞治療[J].實用放射學雜志,2010,26(6):879-882.

R735.7

D

1003—6350（2016）01—0159—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.057

2015-05-24)

李耀華。E-mail：52911308@qq.com