冠心病穩定期痰濕證主要臨床表征診斷權重研究＊

段 飛，王傳池，胡鏡清，江麗杰，許偉明，劉 刃

（1. 湖北中醫藥大學基礎醫學院 武漢 430065；2. 福建中醫藥大學附屬第二人民醫院 福州 350122；3. 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所 北京 100700）

冠心病穩定期痰濕證主要臨床表征診斷權重研究＊

段 飛1，王傳池2，胡鏡清3＊＊，江麗杰3，許偉明3，劉 刃3

（1. 湖北中醫藥大學基礎醫學院 武漢 430065；2. 福建中醫藥大學附屬第二人民醫院 福州 350122；3. 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所 北京 100700）

目的：應用層次分析法研究冠心病穩定期痰濕證主要臨床表征診斷權重。方法：邀請全國各地具有豐富臨床經驗的中醫心腦血管病專家，現場填寫課題組設計的調查問卷，問卷內容是判定冠心病穩定期痰濕證的臨床表征（臨床癥狀、舌象、脈象）在臨床診斷中的重要程度，采用層次分析法分析冠心病穩定期痰濕證臨床表征的權重。結果：①冠心病穩定期痰濕證權重（wi值）為：舌象0.529＞臨床癥狀0.295＞脈象0.176。②冠心病穩定期痰濕證舌象權重順序為：苔膩0.497＞苔白滑0.269＞舌胖邊有齒痕0.233；③冠心病穩定期痰濕證臨床癥狀權重順序為：胸悶胸痛0.222＞肢體困重0.120＞口粘0.112＞體胖0.108＞脘腹痞滿0.091＞面色晦濁0.082＞大便粘滯0.076＞嗜睡0.075＞納呆0.072＞嘔惡0.055）；④冠心病穩定期痰濕證脈象權重順序為：脈滑0.517＞脈濡0.303＞脈緩0.179。結論：冠心病穩定期痰濕證所有要素排序權重的結果中，苔膩、苔白滑、舌胖邊有齒痕、脈滑、胸悶胸痛、脈濡、肢體困重、口粘占冠心病穩定期痰濕證臨床表征總權重的80%，在冠心病穩定期痰濕證診斷中具有重要參考依據。

層次分析法 冠心病穩定期痰濕證 臨床表征 診斷權重

冠心病發病率逐年不斷升高，臨床上地表現為痰濕（濁）、血瘀等病理因素以相互搏結、相互滋生為特征的痰瘀互結證候，其臨床病機復雜，易生變證，臨床辨證困難[1]。鄧鐵濤教授提出冠心病屬于本虛標實、由痰致瘀、痰瘀相關的病機，其認為痰是瘀的初級階段，瘀是痰濁的進一步發展[2]。冠心病穩定期（穩定性冠心?。┌鞔_診斷的無心絞痛癥狀的冠心病患者和慢性穩定性心絞痛患者。慢性穩定性心絞痛是指心絞痛發作的程度、頻度、性質及誘發因素在數周內無顯著變化的患者[3]。研究發現冠心病穩定期的中醫證型特點以血瘀、痰（濕）濁、氣虛為主[4]。痰濕證候在冠心病穩定期上有何種臨床表征，這些主要臨床表征在對冠心病穩定期痰濕證的診斷中的重要程度占有多少比例，本研究通過專家問卷調查研究，應用層次分析方法確定冠心病穩定期痰濕證主要臨床表征的權重，作為臨床對冠心病穩定期痰濕證辨證診斷的參考依據，為冠心病穩定期痰濕證的辨證診斷標準研究做鋪墊。

1 資料與方法

邀請全國三甲醫院里從事心腦血管疾病的90位中醫臨床專家，進行現場問卷調查，所有專家均為高級職稱，有25年左右工作經驗，來自國內29個省份63家醫療單位。專家通過現場填寫問卷，從臨床實踐的角度對冠心病穩定期痰濕證的臨床表征診斷指標的重要程度進行判別，問卷條目內容前期課題組經文獻研究[5-9]篩選并經專家論證得出。

1.1 問卷條目及層次結構模型建立

1.1.1 問卷條目結構分為兩個層次

第一層次的結構內容包括：舌象、臨床癥狀、脈象；第二層次結構內容中，舌象包括：舌胖邊有齒痕、苔膩、苔白滑，臨床癥狀包括：胸悶胸痛、肢體困重、嘔惡、脘腹痞滿、體胖、納呆、口粘、面色晦濁、嗜睡、大便粘滯，脈象包括：脈滑、脈濡、脈緩。

1.1.2 構建層次結構模型

構建層次結構模型，需根據所研究問題的性質和最終要達到的目標，將研究問題分解成不同的組成因素，再根據這些因素之間的隸屬關系，構建層次結構模型。層次結構模型一般多為3個層次：即最高層、中間層及最底層。最高層也稱為目標層，即層次分析最終要達到的目標；中間層是為達到目標所涉及的準則、因素等，又叫準則層；最底層則表示為實現目標而供選擇的措施、方案等，又叫因素層[10,11]。根據以上原則，課題組構建冠心病穩定期痰濕證臨床表征診斷指標層次結構模型（圖1）：冠心病痰濕證穩定期的臨床表征主要從舌象、臨床癥狀、脈象進行判斷，作為冠心病穩定期痰濕證層次結構模型的第一層次，而舌象、臨床癥狀、脈象各自所隸屬的具體臨床表征作為第二層次，最終目標是確定各個層次對冠心病穩定期痰濕證相對重要程度。

1.2 專家情況及問卷填寫

本課題組共組織了4次專家咨詢會，分別在2015年4月10日、23日、29日和5月10日召開。邀請全國三甲醫院從事心腦血管疾病的中醫臨床專家，進行現場問卷調查。共90名一線中醫臨床專家與會，參會專家均為高級職稱，來自29個省份的63家醫療單位，有25年左右中醫臨床工作經驗。其中男性專家57名，女性專家33名；主任醫師80名，副主任醫師10名；專家平均年齡52.16±5.97歲，工作年限28.22±7.35年。

會議期間課題組首席科學家胡鏡清研究員首先介紹項目的研究背景、研究進展，就冠心病中醫證候診斷標準的現狀及調查問卷的研制過程、填寫方法向與會專家作介紹。專家從臨床的角度對冠心病穩定期痰濕證臨床表征的重要程度通過填寫問卷進行兩兩比較判別。評分標準：絕對重要（9分）、十分重要（7分）、比較重要（5分）、稍微重要（3分）、同樣重要（1分）。

1.3 調查問卷的數據處理

本次專家咨詢會，共發放問卷90份，回收問卷90份，專家依從性為100%。數據處理采用廣州中醫藥大學分課題組購置的yaahp層次分析法軟件。

圖1 冠心病穩定期痰濕證臨床表征診斷指標層次結構模型

1.3.1 軟件參數設置、數據錄入與導出

軟件參數設置內容包括：一致性檢測選擇檢測基本一致性，單個專家的權重計算方法選擇冪法，一致性修正選擇自動選擇調整算法，一致性比例閾值設置為0.1，最大一致性比例設置為0.1，殘缺判斷矩陣補全（缺失項最大比例50%）。

所有數據經yaahp軟件生成的調查問卷軟件進行雙錄入，并由質控人員審核無誤后再進行數據分析。

1.3.2 數據的納入與剔除

所有專家問卷的數據先進行次序一致性和基本一致性分析，同時滿足次序一致性和基本一致性的專家問卷納入統計分析，一致性比例大于0.1的數據，則剔除該專家數據，不納入計算。依據上述方法共有51位專家的問卷滿足基本一致性和次序一致性，納入分析。

2 結果

2.1 冠心病穩定期痰濕證臨床表征(舌象、脈象、臨床癥狀)權重排序結果：

冠心病穩定期痰濕證第一層要素排序權重的結果分析，專家認為在冠心病穩定期痰濕證的診斷過程中，以舌象為主要參考依據，其次是臨床癥狀，最后是脈象。舌象的權重在診斷冠心病穩定期痰濕證上占有一半以上的分量，可以作為冠心病穩定期痰濕證診斷標準中重要參考依據，并在量化指標中占據較大位置。詳見表1。2.2 冠心病穩定期痰濕證舌象權重排序結果

表1 冠心病穩定期痰濕證臨床表征（舌象、脈象、臨床癥狀）權重排序

冠心病穩定期痰濕證舌象中以苔膩為主要參考指標，其次為苔白滑和胖邊有齒痕，苔膩在冠心病穩定期痰濕證舌象的診斷中重要度將近一半，可以作為冠心病穩定期痰濕證中舌象重要參考指標。詳見表2。

表2 冠心病穩定期痰濕證舌象權重排序

2.3 冠心病穩定期痰濕證臨床癥狀權重排序結果

冠心病穩定期痰濕證的臨床癥狀按權重排序依次為：胸悶胸痛、肢體困重、口粘、體胖、脘腹痞滿、面色晦濁、大便粘滯、嗜睡、納呆、嘔惡。胸悶胸痛、肢體困重、口粘、體胖指標重要度占冠心病穩定期痰濕證臨床癥狀診斷的一半權重，在冠心病穩定期痰濕證臨床癥狀的診斷中，可以作為臨床診斷參考依據。詳見表3。

表3 冠心病穩定期痰濕證診斷臨床癥狀權重排序

2.4 冠心病穩定期痰濕證脈象權重排序結果

冠心病穩定期痰濕證脈象按權重排序依次為：脈滑、脈濡、脈緩。其中脈滑指標重要度占冠心病穩定期痰濕證脈象診斷的一半權重，在冠心病穩定期痰濕證脈象的診斷中，可以作為臨床診斷首要參考依據。詳見表4。

表4 冠心病穩定期痰濕證脈象權重排序

2.5 冠心病痰濕證臨床表征權重排序結果

冠心病穩定期痰濕證臨床表征中，具有診斷意義的指標及其權重有：苔膩（0.263）、苔白滑（0.142）、舌胖邊有齒痕（0.123）、脈滑（0.091）、胸悶胸痛（0.065）、脈濡（0.054），以上指標對冠心病穩定期痰濕證臨床表征的診斷貢獻70%以上權重，具有重要參考價值。其他指標如肢體困重（0.035）、口粘（0.033）、體胖（0.032）、脈緩（0.032）、大便粘滯（0.028）、脘腹痞滿（0.027）、面色晦濁（0.024）、嗜睡（0.022）、納呆（0.021）、嘔惡（0.016），可作為輔助參考指標。詳見表5。

表5 冠心病穩定期痰濕證臨床表征診斷權重排序

3 討論

層 次 分 析 法（Analytical Hierarchy Process，AHP）是美國國家工程院院士Saaty TL于20世紀70年代提出的一種系統分析方法，是將半定性半定量的問題轉化為定量計算的一種有效方法[12]。AHP首先將所要分析的問題進行分層，根據問題的性質、要達到的最終目標，將要解決的問題分解成不同的組成因素，因素間的相互關系及隸屬關系，按不同層次聚類組合，形成一個多層分析結構模型,最終歸結為最低層（指標等）相對于最高層（總目標）相對重要程度的權值或相對優劣次序的問題[13,14]。把AHP法引入中醫方證研究上，從而使復雜的多因素的方證相應問題轉化為量化的、系統的數學問題[15]。

為研究冠心病穩定期痰濕證臨床表征診斷標準，本課題組邀請全國副高職稱以上，具備25年左右工作經驗且從事心腦血管疾病中醫臨床專家，召開以“冠心病中醫證候診斷標準咨詢論證會”為主題的專題會議。通過現場講解層次分析法問卷填寫方法，并給專家單獨的時間現場填寫問卷，提高了專家填寫問卷的質量。

冠心病穩定期痰濕證主要臨床表征由臨床癥狀、舌象、脈象組成，課題組把這3個要素設為第一個層次要素，臨床癥狀、舌象、脈象所述的相關的臨床表征作為第二個層次要素；通過專家評價每個層次指標的重要程度，最終得出是對最高層（冠心病穩定期痰濕證）的重要程度，即權重值。通過層次分析法分析專家對冠心病穩定期痰濕證臨床表征的判定結果，得出臨床表征的診斷權重值，從權重排序上分析，專家意見趨于：舌象對冠心病穩定期痰濕證臨床表征的診斷具有首要參考價值，其次是臨床癥狀和脈象；冠心病穩定期痰濕證舌象辨證，舌苔膩可作為首要辨證要素；冠心病穩定期痰濕證臨床癥狀辨證，胸悶胸痛、肢體困重、口粘、體胖等指標，可作為臨床癥狀的重要辨證要素。以上結果為冠心病穩定期痰濕證診斷提供了重要的參考依據。

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Weight Analysis on Diagnosing the Main Clinical Manifestations of the Phlegm Dampness Syndrome in Patients with Stable Coronary Heart Disease

Duan Fei1,Wang Chuanchi2,Hu Jingqing3,Jiang Lijie3,Xu Weiming3,Liu Ren3
(1.Basic Medical College,Hubei University of Traditional Chinese Medicine,Wuhan 430065,China; 2.The Second People’s Hospital,Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou 350122,China; 3.Institute of Basic Theory of Traditional Chinese Medicine,China Academy of Chinese Medicine Sciences,Beijing 100700,China)

This study aimed to perform the weight analysis on the main clinical manifestations of the phlegm dampness syndrome in traditional Chinese medicine (TCM) of stable coronary heart disease (CHD). Experienced TCM experts in cardiovascular disease across China were invited to participate in the questionnaire survey over CHD,in which the importance of the clinical manifestations (e.g. clinical symptoms,tongue image and pulse condition) of phlegm dampness syndromes would be determined in diagnozing stable CHD. The weights of the clinical manifestations were analyzed using analytic hierarchy process (AHP). As a result,the AHP weight (wi value) of phlegm dampness syndrome of stable CHD were allocated to tongue image (0.529),clinical symptoms (0.295) and pulse condition (0.176). The weights of tongue image in the phlegm dampness syndrome of stable CHD were distributed among greasy fur (0.497),white slippery fur (0.269) and fat tongue with teeth marks (0.233). The weights of clinical symptoms of the phlegm dampness syndrome in stable CHD patients were allocated to chest tightness or chest pain (0.222),heavy cumbersome limbs (0.120),sticky mouth (0.112),obesity (0.108),fullness (0.091),dark and muddy facial expression (0.082),sticky stool (0.076),lethargy (0.075),anorexia (0.072),and vomiting (0.055). The weights of pulse condition of the phlegm dampness syndrome of stable CHD were distributed among slippery pulse (0.517),soft pulse (0.303) and slow pulse (0.179). It was concluded that clinical manifestations,including greasy fur,white slippery fur,fat tongue with teeth marks,slippery pulse,chest tightness or chest pain,soft pulse,heavy cumbersome limbs and sticky mouth,accounted for 80% in all weights of clinical manifestations of the phlegm dampness syndrome of stable CHD,which provided significant evidence behind its diagnosis.

Analytic hierarchy process,the phlegm dampness syndromes of stable coronary heart disease ,clinical manifestations,diagnostic weight

10.11842/wst.2016.05.012

R25

A

（責任編輯：朱黎婷，責任譯審：朱黎婷）

2016-05-02

修回日期：2016-05-11

＊ 科學技術部國家重點基礎研究發展計劃“973計劃”（2014CB542903）：中醫證候臨床辨證的基礎研究，負責人：胡鏡清；中國中醫科學院中醫基礎理論研究所第九批自主選題研究生項目（YZ-1545）：冠心病痰瘀互結證候臨床演化規律及其診斷標準研究，負責人：段飛。

＊＊ 通訊作者：胡鏡清，本刊編委，研究員，博士生導師，主要研究方向：適應中醫藥理論構筑與診療模式的臨床研究方法研究。