痰瘀互結證病證結合研究療效評價指標回顧分析＊

王傳池，胡鏡清，＊＊，江麗杰，唐有瑜，許偉明，劉 刃

（1. 福建中醫藥大學附屬第二人民醫院 福州 350122；2. 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所 北京 100700）

痰瘀互結證病證結合研究療效評價指標回顧分析＊

王傳池1，胡鏡清1，2＊＊，江麗杰2，唐有瑜1，許偉明2，劉 刃2

（1. 福建中醫藥大學附屬第二人民醫院 福州 350122；2. 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所 北京 100700）

目的：探討痰瘀互結證病證結合療效評價指標分布特征。方法：通過檢索中國期刊全文數據庫，對其1982-2016年間病證結合治療痰瘀互結證的臨床隨機對照試驗進行資料提取并建立數據庫。經過資料規范統一化處理后，對痰瘀互結證療效評價指標進行頻次、頻率統計分析。結果：①納入108個痰瘀互結證病證結合臨床研究中，95.4%的Jadad評分≤3分，高質量文獻只有5篇（≥4分）。②痰瘀互結證病證結合臨床療效評價指標中，理化指標出現頻率最高（81.5%），其次是總體療效（67.6%）、癥狀或證候計分（63.9%）、生存質量（13.9%）。③2011-2016年的臨床研究中總體療效出現頻率較2000-2010年增加，其它指標呈下降趨勢。④痰瘀互結證病證結合療效評價指標種類數多為2種或3種，分別占52.8%和28.7%。⑤高脂血癥和脂肪性肝病痰瘀互結證的全部臨床研究都將理化指標作為評價指標之一。癥狀或證候計分在冠心病、脂肪性肝病痰瘀互結證臨床研究中出現的頻率較乳腺增生病和高脂血癥高。結論：目前痰瘀互結證病證結合臨床研究質量較低，療效評價指標主要以替代指標為主。亟需提高臨床研究質量控制意識，同時積極探索更符合臨床實際的，操作性和可行性更高的觀察終點指標的方法。

療效評價指標 病證結合 痰瘀互結證 替代指標

病證結合即西醫辨病與中醫辨證相結合，最終目的是為提高臨床療效[1]。建立反應中醫藥特點的臨床療效評價標準，才能提高中醫藥防治疾病的整體水平。而病證結合的中醫藥臨床療效評價指標和方法必須在對病的辨證規范研究基礎上進行才能得到相應規范[2]。本文以痰瘀互結證作為切入點，對病證結合療效評價指標進行分析，了解其特點及存在的問題，為構建及完善病證結合臨床療效評價指標體系提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

在中國期刊全文數據庫，以“篇名”=“痰瘀互結”進行檢索，共檢索得到相關文獻447篇（檢索時限為建庫至2016年4月1日）。排除標準：重復發表文獻、動物實驗、理論研究、會議論文集、碩博士論文、中醫辨病臨床研究。納入標準：病證結合治療痰瘀互結證的臨床隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）。經篩選，符合納入標準文獻108篇。其中，2011-2016年77篇，占71.3%。對納入文獻中的臨床療效評價指標進行統計分析。

1.2 文獻篩選及資料提取

文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯無關文獻后，閱讀摘要和全文，決定最終是否納入。采用自行設計制作的資料提取表，內容包括發表年份、第一作者、文獻題目、疾病名稱、是否RCT試驗、例數（治療組/對照組）、治療手段、療程、療效評價指標、Jadad評分等共計14個項目。其中，療效評價指標又分為總體療效、癥狀或證候計分、理化指標、生存質量4個類別。

1.3 資料處理

參考《內科學》[3]、《診斷學》[4]，對疾病名稱進行規范統一化處理。如：將慢性穩定型心絞痛、穩定性心絞痛、急性冠脈綜合征、心肌梗死統一為“冠心病”；乳腺囊性增生病、乳腺增生病、乳腺增生統一為“乳腺增生病”；非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝病、酒精性脂肪性肝病統一為“脂肪性肝病”。療效評價指標中的生存質量、生活質量統一為“生存質量”。

1.4 分析方法

本研究旨在分析痰瘀互結證病證結合療效評價指標，利用Excel 2007軟件對所納入文獻的疾病和療效評價指標（包括總體療效、癥狀或證候記分、理化指標和生存質量）進行頻數統計分析。

2 結果

2.1 納 入臨床研究Jadad評分情況

108個病證結合治療痰瘀互結證臨床研究中，95.4%的臨床研究Jadad評分為3分或以下，僅有5個臨床研究[5-9]（占4.6%）Jadad評分為4分或以上（詳見表1）。

表1 納入108個臨床研究Jadad評分情況

2.2 痰瘀互結證臨床療效評價指標分布

108個病證結合治療痰瘀互結證臨床研究中，理化指標是出現頻率最高的療效評價指標（81.5%），其次是總體療效（67.6%）、癥狀或證候計分（63.9%）、生存質量（13.9%）。含有患者生存質量評價指標的臨床研究Jadad評分較高（詳見表2）。

表2 痰瘀互結證臨床療效評價指標分布情況

2.3 痰瘀互結證臨床療效評價指標不同年代對比

近5年的痰瘀互結證臨床研究數量是過去10年的2.5倍。相較過去，近5年的臨床研究中總體療效評價指標出現頻率增加（上升17.9個百分點），其它指標呈下降趨勢。其中，理化指標下降幅度最大，下降12.4個百分點（詳見表3）。

表3 痰瘀互結證臨床療效評價指標不同年代對比情況

2.4 痰瘀互結證臨床療效評價指標合并情況

痰瘀互結證病證結合療效評價指標種類數多為2種或3種，分別占52.8%和28.7%。當只含有一種療效評價指標時，出現頻率最高的是總體療效。隨著療效評價指標種類數增多，癥狀或證候計分、理化指標和生存質量出現頻率都有所增高（詳見表4）。

2.5 不同疾病痰瘀互結證臨床療效評價指標分布情況

為減少誤差，本文僅取臨床研究數量占比＞8%的疾病進行療效評價指標分析。其中，只有冠心病痰瘀互結證病證結合療效評價指標中涉及患者生存質量。高脂血癥和脂肪性肝病痰瘀互結證的全部臨床研究都將理化指標作為評價指標之一。癥狀或證候計分指標在冠心病、脂肪性肝病痰瘀互結證臨床研究中出現的頻率較乳腺增生病和高脂血癥更高（詳見表5）。

表4 痰瘀互結證臨床療效評價指標合并情況/個（%）

表5 不同疾病痰瘀互結證臨床療效評價指標分布情況/個（%）

3 討論

病證結合臨床診療模式是較為成熟的中西醫結合模式，是較高層次中西醫結合的具體體現[10]。而病證結合臨床研究中療效評價指標的選擇仍是討論的焦點。陳可冀院士認為：病證結合療效評價指標包括終點指標、癥狀體征、證候計分、替代指標、生存質量和患者報告的結局指標（Patient Reported Outcomes，PRO）等。應當根據臨床研究目的合理選擇應用，不能有所偏頗[11]。

中醫證候療效評價缺少國內外認可標準。采用基于中醫癥狀、體征加上權重賦分是當前證候療效評價的主要方式，但目前大多數中醫證候療效評價標準多未經信度、效度等科學性評價[11]。并且，臨床上還存在將證候診斷指標直接套用作為療效評價指標的現象[12]。

文獻分析還發現，痰瘀互結證臨床療效評價指標中，理化指標出現頻率為81.5%，總體療效為67.6%、癥狀或證候計分為63.9%，僅有6項研究[9,13-17]進行了隨訪調查，只有1項研究[18]明確記錄了終點事件。臨床研究主要評估指標的最佳選擇仍應是終點指標。美國國立衛生研究院（National Institutes of Health，NIH）替代醫學辦公室就強調：替代療法的有效性評價是核心問題，其療效必須用人們認可的終點指標加以證實[19]。但由于終點指標（病死率、復發率、生存率等）的測量難度較大（如研究所需時間長、經費高等），所以實際研究中需要替代指標來評價干預效果。替代指標（包括實驗室檢測或輔助檢查、臨床癥狀或體征等）雖易于測量，但其只有在被證實與重要臨床結局存在相關性，并確定是由治療所帶來的結果時，才能作為有意義的療效評價指標[20]。此外，痰瘀互結證病證結合臨床研究質量總體較低（95.4%的臨床研究Jadad評分≤3分），且僅有少部分（13.9%）將患者生存質量作為療效評價指標（過去10年為19.4%，近5年為11.7%）。其中，冠心病痰瘀互結證臨床研究中，只有6.1%的研究評價了患者生存質量。同時研究過程中也發現，有些量表雖然具有較好的效度和信度，但缺乏能體現中醫藥治療特色和療效優勢的條目。

研究結果的可靠性需要用評價數據來說明[21]，療效的確切性是療效評價的關鍵。目前中醫藥臨床療效評價缺少中醫理論指導和被廣泛認可的標準，證候療效難以客觀、真實地反映中醫藥的臨床療效[22]。余學慶認為，疾病療效和證的療效地位存在3種情況：①以證的療效為主，病的療效為輔；②以病的療效為主，以證的療效為輔；③兩者相當[23]。由于現今的方法和技術還不能完全揭示中醫證候內在規律，因此，是否必須把證的療效作為每種疾病的療效評價指標，尚有爭議。

王階教授以病證結合為主要思路，通過應用臨床流行病學/偱證醫學（Evidence Based Medicine，EBM）方法，在系統評價現有指標基礎上，篩選包括證候評定量表、重要臨床事件以及生存質量等指標，同時采用綜合集成研討廳方法綜合分析各項指標，構建具有較高效度和信度的冠心病心絞痛療效評價指標體系[22]。李建生根據劉氏[24]的“四指標法”提出病證結合療效評價指標體系框架，包括醫護人員注重的指標（病死率、住院率、疾病進程、癥狀等）；患者注重的指標（臨床癥狀、生活功能/質量、療效滿意度、醫療費用等）；實驗室指標；中醫證候或中醫療效優勢指標[25]。其中，證候在療效評價中應注意準確掌握疾病病機及證候演變規律，明確證候診斷與療效評價指標的差異，加強證候相關療效評價的理論研究及其評價標準的考核與驗證。2011年，李建生等[26]再次指出，病證結合模式下的療效評價指標體系應包括西醫疾病評價指標、反應中醫證候相關療效評價指標或/和突出中醫療效優勢的指標、基于病人主觀感受的PRO指標和/或生存質量指標及衛生經濟學指標等多維評價要素。毛靜遠等[27]在集成、整合、吸收既往中醫臨床療效評價研究成果基礎上，提出中醫臨床效應的病證結合、系統分段、多維指標評價研究思路。其中，臨床效應評價指標選擇包括證候療效、生存質量、運動耐量、理化檢查、結局/終點指標以及安全性評價。

病證結合臨床研究不能忽視衛生經濟學指標[11]。衛生經濟學指標包括成本-效果分析（Cost-Effectiveness Analysis，CEA）、成 本 -效 益 分 析（Cost Benefit Analysis，CBA）以及成本-效用分析（Cost-Utility Analysis，CUA）等。近年來，有學者利用數據包絡（Data Envelopment Analysis，DEA）結合典型相關分析對治療方案進行評價，并得到相對可靠結果[28]。DEA可以從另一角度評價中醫藥治療的優勢，但其選取的投入指標往往是住院費用、治療藥物費用等經濟學指標，故進行臨床療效評價或治療方案決策時，還需結合其它指標進行綜合評價。

綜上，病證結合模式下進行療效評價，既要借鑒西醫“病”的療效評價體系，同時更應當注重體現中醫藥治療的特點[22]，并且不能忽視衛生經濟學指標。值得注意的是，病證結合臨床療效評價體系不是簡單地將西醫“病”與中醫“證”的評價指標相累加，避免犯將風馬牛不相及的指標簡單合并的低級錯誤。

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A Retrospective Study on the Outcome Assessment of the Treatment of Combining Disease and the Syndrome of Intermingled Phlegm and Blood Stasis

Wang Chuanchi1,Hu Jingqing1,2,Jiang Lijie2,Tang Youyu1,Xu Weiming2,Liu Ren2
(1. The Second People’s Hospital,Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou 350122,China; 2. Institute of Basic Theory for Chinese Medicine,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100700,China)

This study aimed to analyze the distribution of the outcome assessment of the treatment of combining diseases and the syndrome of intermingled phlegm and blood stasis (IPBS). By retrieving literatures over clinical randomized controlled trials (RCTs) of IPBS syndrome in CNKI from 1982 to 2016,the database was established based on literature filtrating and data extracting. The count and frequency of the outcome assessment of the treatments were analyzed. As a result,among 108 IPBS syndrome related RCTs,95.4% ones were less than three points evaluated by the Jadad Scale,and only 5 RCTs were scored over 4 points. Among all the outcomes assessment of the treatment for the IPBS syndrome,physico-chemical indexes were used with the most frequencies,accounting for 81.5%,and other evaluation indexes included general efficacy (accounting for 67.6%),symptoms or syndrome scores (accounting for 63.9%) and the quality of life score (QOL),accounting for 13.9%. The frequency of general efficacy during 2011 and 2016 was higher than that during 2000 and 2010,while the other indexes are lower than that during 2000 and 2010. There were two to three kinds of evaluation indexes for the effecacy in treating the combination of diseases and IPBS syndrome,accounting for 52.8% and 28.7%,respectively. All the RCT over IPBS syndrome related hyperlipidaemia and fatty liver disease (FLD) had taken physico-chemical indexes as one of the major outcomes assessment of treatments. The frequency of symptoms or syndrome scores in IPBS syndrome related coronary heart disease (CHD) and FLD were higher than those in cyclomastopathy and hyperlipidaemia. In conclusion,high-quality clinical researches for the combination of diseases and the IPBS syndrome were seldom found in the established literature databases,and the outcome assessment of treatments gave priority to the surrogate outcomes currently. The consciousness of quality-control studies for the clinical research should be pushed ahead. Meanwhile,we will remain committed to exploring the methods practically with a higher feasibility to observe the endpoint.

Outcome assessment of treatment,syndrome of intermingled phlegm and blood stasis,combination of diseases and syndrome,surrogate outcomes

10.11842/wst.2016.05.014

R25

A

（責任編輯：朱黎婷，責任譯審：朱黎婷）

2016-05-02

修回日期：2016-05-11

＊ 科學技術部國家重點基礎研究計劃“973計劃”（2014CB542903）：中醫證候臨床辨證的基礎研究，負責人：胡鏡清；中國中醫科學院基本科研業務費自主選題研究項目（YZ-1547）：中老年H型高血壓中醫證候特征的研究，負責人：王傳池。

＊＊ 通訊作者：胡鏡清，本刊編委，研究員，博士生導師，主要研究方向：中醫藥理論構筑與診療模式的臨床研究方法研究。