糖尿病足患者細菌感染特征及其與下肢血管病變程度的關系

彭紅俠

糖尿病足患者細菌感染特征及其與下肢血管病變程度的關系

彭紅俠

目的探討糖尿病足患者細菌感染特征及其與下肢血管病變程度的關系。方法80例糖尿病足伴細菌感染患者,依據泛大西洋學會聯盟分級分為A、B、C、D四組,各20例。比較四組病原學特點、耐藥情況及實驗室相關檢查指標的差異。結果①四組患者踝-肱指數(ABI)、趾-肱指數(TBI)、中性粒細胞組間兩兩比較,差異均具有統計學意義(P<0.05)。②80例患者中,重度感染15例(18.75%),中度感染35例(43.75%),輕度感染30例(37.50%)。其中,重度感染患者中C、D級患者10例(66.67%),中度感染患者中C、D級患者23例(65.71%),輕度感染患者中C、D級患者16例(53.33%)。隨著糖尿病足伴細菌感染患者血管病變程度的持續加重,其中度及以上感染患者比率也隨之增加。依據藥敏試驗結果,產生抗生素耐藥患者49例(61.25%)。③單一感染：革蘭陽性菌感染占30.00%,革蘭陰性菌感染占27.50%,真菌感染占5.00%,混合感染占37.50%。80例患者共培養出病原菌122株,排名前三位分別是金黃色葡萄球菌20株(16.39%),銅綠假單胞菌15株(12.30%),糞腸球菌9株(7.38%)。伴隨糖尿病足伴細菌感染患者下肢血管病變程度的持續加重,其混合感染的比率也隨之升高,其中D級患者中混合感染比率為66.67%。結論糖尿病足患者的下肢血管病變程度與混合感染之間明顯相關,其下肢血管病變程度越嚴重,其混合感染幾率越高,臨床醫師在治療時應重視這一點。

糖尿病足；細菌感染特征；下肢血管病變程度；混合感染

糖尿病足作為糖尿病患者最常見并發癥之一,也是糖尿病患者接受住院治療的最主要原因之一。糖尿病足的產生和感染、血管病變、神經系統之間密切相關,其可導致患者的足底生物力學特點發生變化,其臨床癥狀包括缺血性靜息痛、間歇性跛行、壞疽以及潰瘍等［1］。糖尿病患者一旦并發糖尿病足,可導致其預后變差,分析其因素較多,包括性別(男性)、終末期腎病、年齡、足潰瘍面積大、心臟衰竭、外周血管病變、外周神經病變以及感染等因素。其中,下肢血管病變與感染是糖尿病足患者產生和進展的重要影響因素,尤其是感染,對患者預后影響較大,甚至是糖尿病患者死亡、截肢的直接原因之一。然而,臨床上對于糖尿病足潰瘍感染類型、病原菌和血管病變程度之間關系尚未明確。對此,本研究納入醫院80例糖尿病足伴發細菌感染患者,分析其病原菌感染學特點和下肢血管病變程度之間的關系,為加速糖尿病足患者痊愈提供理論借鑒,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年1月～ 2016年6月80例糖尿病足伴細菌感染患者,排除糖尿病足無感染患者、依從性差、神志不清及臨床資料不全者。其中,男42例,女38例；糖尿病病程3～14年,平均病程(11.07±1.53)年；糖尿病足史6個月～10年,平均糖尿病足史(5.36±1.62)年；住院時間8～23 d,平均住院時間(13.26±3.84)d。本研究已經醫院倫理委員會審批通過,患者在參與此次研究前均簽訂知情同意書。依據患者下肢動脈造影檢查、下肢血管CT血管造影(CTA)檢查等,確定其下肢血管的狹窄程度與病變程度,應用泛大西洋學會聯盟分級標準,按照其A、B、C、D級類型,將其分成A、B、C、D四組,各20例。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集法 患者住院期間均由醫護人員進行查體、病史詢問,并完善入院評估記錄,初步制定其診療方案。

1.2.2 實驗室指標檢測法 患者在初期治療中,需完善血常規、血壓、肝腎功能、血脂檢測。其中,血脂檢測項目包括甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇,同時進行尿常規、糖化血紅蛋白、24 h尿蛋白、藥敏試驗、糖尿病足潰瘍分泌物培養檢查等,具體項目包括ABI、TBI、中性粒細胞百分比。①糖尿病足潰瘍分泌物的收集方法：患者在入院第1次清洗傷口后,完成清創治療,并使用無菌器械將深部病變組織切除,隨后置入滅菌加蓋容器中,并在60min內送病理性活檢。②病原學鑒定法：嚴格依據《全國臨床檢驗操作規程》［2］中關于病原學培養方法的說明操作,并使用劃線分離法將合格標本直接接種于血瓊脂平板上,在37℃狀態下孵育24～48 h,發現菌落則使用微量生化稀釋法予以菌型鑒定。③藥敏報告：嚴格依據美國臨床實驗室標準化委員會頒布的最新標準進行藥敏試驗,而藥敏分析則經細菌室予以鑒定,并確定為敏感、耐藥和中介。

1.3 糖尿病足感染程度分級標準 ①重度感染：患者存在全身感染癥狀,或發生代謝功能紊亂,比如意識模糊、寒戰和發熱等；②中度感染：患者全身情況穩定,包括糖代謝狀態,并≥1個的感染體征、臨床癥狀,即直徑>2cm蜂窩織炎、筋膜下感染擴散、淋巴管炎、深部組織(主要包括骨骼、肌腱、肌肉、關節等)發生壞疽、膿腫；③輕度感染：紅腫、化膿、感覺過敏、疼痛、皮溫升高,≥2個結節,蜂窩織炎和潰瘍邊緣紅腫直徑<2cm,且感染局限在皮膚、淺表皮下組織,沒有其他的全身或者局部并發癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 四組ABI、TBI、中性粒細胞比較 ①ABI：A組高于B組(t=18.084,P=0.000<0.05),A組高于C組(t=2.200,P=0.032<0.05),A組高于D組(t=16.683,P=0.000<0.05),B組低于C組(t=3.168,P=0.034<0.05),B組高于D組(t=3.889,P=0.000<0.05),C組高于D組(t=4.129,P=0.006<0.05)。②TBI：A組高于B組(t=13.715,P=0.000<0.05),A組高于C組(t=7.445,P=0.000<0.05),A組高于D組(t=20.788,P=0.000<0.05),B組低于C組(t=2.189,P=0.035<0.05),B組高于D組(t=2.253,P=0.030<0.05),C組高于D組(t=3.976,P=0.000<0.05)。③中性粒細胞：A組低于B組(t=5.688,P=0.000<0.05),A組低于C組(t=4.956,P=0.000<0.05),A組低于D組(t=2.800,P=0.008<0.05),B組高于C組(t=2.835,P=0.007<0.05),B組高于D組(t=3.856,P=0.000<0.05),C組高于D組(t=2.328,P=0.025<0.05)。見表1。

表1 四組ABI、TBI、中性粒細胞比較(±s)

表1 四組ABI、TBI、中性粒細胞比較(±s)

注：與A組比較,aP<0.05；與B組比較,bP<0.05；與C組比較,cP<0.05

組別 例數 ABI TBI 中性粒細胞(%) A組 20 1.12±0.13 0.87±0.09 64.49±10.25 B組 20 0.57±0.04a 0.41±0.12a 83.64±11.03aC組 20 0.89±0.45ab 0.52±0.19ab 76.37±3.14abD組 20 0.46±0.12abc 0.34±0.07abc 72.31±7.14abc

2.2 病原菌感染學特點 80例患者中,重度感染15例(18.75%),中度感染35例(43.75%),輕度感染30例(37.50%)。其中,重度感染患者中C、D級患者10例(66.67%),中度感染患者中C、D級患者23例(65.71%),輕度感染患者中C、D級患者16例(53.33%)。隨著糖尿病足伴細菌感染患者血管病變程度的持續加重,其中度及以上感染患者比率也隨之增加。依據藥敏試驗結果,產生抗生素耐藥患者49例(61.25%),其在住院期間未能及時控制感染,出院前1 d經血常規復查發現預后較差者16例。

2.3 病原學類型分類 單一感染：革蘭陽性菌感染占30.00%(24/80),革蘭陰性菌感染占27.50%(22/80),真菌感染占5.00%(4/80),混合感染占37.50%(30/80)。80例患者共培養出病原菌122株,排名前三位分別是金黃色葡萄球菌20株(16.39%),銅綠假單胞菌15株(12.30%),糞腸球菌9株(7.38%)。此外,鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌等也比較常見。四組患者之間病原學類型中的混合感染比率比較差異有統計學意義(P<0.05)。同時,伴隨糖尿病足伴細菌感染患者下肢血管病變程度的持續加重,其混合感染的比率也隨之升高,其中D級患者中混合感染比率為66.67%。見圖1。

圖1 四組患者病原菌感染類型分布

3 討論

近年來,伴隨我國人民生活水平的日益提升,糖尿病發生率也呈現出逐年攀升的趨勢［3］。然而,糖尿病治療的達標率較低,且慢性并發癥發生率較高,糖尿病足可涵蓋糖尿病各項損傷因素［4］,患者預后較差,嚴重影響其生活質量。當前,國內關于糖尿病足伴發感染患者預后的相關研究分析的報道日益增加［5,6］,其中多以糖尿病足的Wagner分級與足潰瘍感染程度作為切入點,選取實驗室指標等信息分析影響糖尿病足伴發感染患者的預后［7］。而在本次研究中,主要采取泛大西洋學會聯盟分級法,分析糖尿病足伴發細菌感染患者臨床資料、感染程度、病原學和實驗室指標與其下肢血管病變之間的關系,并通過分析足潰瘍分泌物培養、藥敏試驗結果明確其病原菌感染學特點,分析其與血管病變之間的關系。

據報道［8］,可對糖尿病足伴發細菌感染患者的預后造成影響的因素較多,以下肢血管病變、下肢血管感染為主要,而下肢血管病變的主要特征是膝下血管病變。糖尿病足容易并發感染,而感染可促使患者病情進一步惡化,二者相互作用,形成惡性循環,最終導致糖尿病足患者病情進一步惡化、截肢,甚至危及其生命。本文研究結果顯示,①ABI：A組高于B組(t=18.084,P=0.000<0.05),A組高于C組(t=2.200,P=0.032<0.05),A組高于D組(t=16.683,P=0.000<0.05),B組低于C組(t=3.168,P=0.034<0.05),B組高于D組(t=3.889,P=0.000<0.05),C組高于D組(t=4.129,P=0.006<0.05)。②TBI：A組高于B組(t=13.715,P=0.000<0.05),A組高于C組(t=7.445,P=0.000<0.05),A組高于D組(t=20.788,P=0.000<0.05),B組低于C組(t=2.189,P=0.035<0.05),B組高于D組(t=2.253,P=0.030<0.05),C組高于D組(t=3.976,P=0.000<0.05)。③中性粒細胞：A組低于B組(t=5.688,P=0.000<0.05),A組低于C組(t=4.956,P=0.000<0.05),A組低于D組(t=2.800,P=0.008<0.05),B組高于C組(t=2.835,P=0.007<0.05),B組高于D組(t=3.856,P=0.000<0.05),C組高于D組(t=2.328,P=0.025<0.05)。80例患者中,重度感染15例(18.75%),中度感染35例(43.75%),輕度感染30例(37.50%)。其中,重度感染患者中C、D級患者10例(66.67%),中度感染患者中C、D級患者23例(65.71%),輕度感染患者中C、D級患者16例(53.33%)。隨著糖尿病足伴細菌感染患者血管病變程度的持續加重,其中度及以上感染患者比率也隨之增加。依據藥敏試驗結果,產生抗生素耐藥患者49例(61.25%),其在住院期間未能及時控制感染,出院前1 d經血常規復查發現預后較差者16例。

根據國內研究報道［9］發現,糖尿病足伴發細菌感染患者體內病原菌以糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌居多,對于頭孢菌素類和青霉素類抗生素的耐藥率較高。據有關研究［10］表示,糖尿病足伴發細菌感染患者體內病原菌中以大腸桿菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌比較常見,并對頭孢菌素類抗生素、青霉素類抗生素的敏感性呈現出逐年下降的趨勢。而經過本次研究得知,單一感染：革蘭陽性菌感染占30.00%,革蘭陰性菌感染占27.50%,真菌感染占5.00%,混合感染占37.50%。80例患者共培養出病原菌122株,排名前三位分別是金黃色葡萄球菌20株(16.39%),銅綠假單胞菌15株(12.30%),糞腸球菌9株(7.38%)。此外,鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌等也比較常見。糖尿病足伴發細菌感染患者中以糞腸球菌、金黃色葡萄球菌以及銅綠假單胞菌最為多見,耐藥菌株較多,可見本組糖尿病足伴發細菌感染患者的感染癥狀比較嚴重,有地區細菌學特點。本組研究所納入的80例糖尿病足伴發細菌感染患者中,產生抗生素耐藥患者比率是61.25%,提示本組糖尿病足伴發細菌感染患者中產生耐藥的比率較高。此外,本組患者預后較差者有16例,可見糖尿病足伴發細菌感染患者的預后較差,感染臨床控制難度較高。另外,四組患者中,混合感染患者比率不斷升高,而D組患者中的混合感染比率高達66.67%。而伴隨本組患者血管病變嚴重程度的日益加重,其混合感染比率也隨之增加,可見其下肢血管病變程度較嚴重者往往會合并較多種細菌感染,導致糖尿病足患者病情進一步惡化。

糖尿病足伴發細菌感染不但會影響其潰瘍創面的愈合進程、愈合效果,其引發的炎癥反應也是干擾全身癥狀的主要因素。經本次研究發現,泛大西洋學會聯盟分級越高,糖尿病足伴發細菌感染患者體內中性粒細胞所參與炎癥反應就越明顯,提示患者下肢血管病變嚴重患者的感染也比較嚴重。中性粒細胞屬于組織損傷參與者和炎癥反應主導者,一旦糖尿病足患者并發感染,中性粒細胞即可被吸引至炎性病變部位,可見需對糖尿病足伴發細菌感染患者加強抗感染治療。

綜上所述,糖尿病足伴發細菌感染患者體內混合感染與其下肢血管病變程度密切相關,伴隨其下肢血管病變程度加重,其混合感染比率也隨之升高,可見改善患者血管病變是控制其感染的重要環節,應引起臨床醫師重視。

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Relationship between bacterial infection characteristics in diabetic foot patients and their lower extremity venous disease degree

PENG Hong-χia.Department of Endocrinology,Henan Shangqiu City First People’s Hospital,Shangqiu 476000,China

ObjectiveTo investigate relationship between bacterial infection characteristics in diabetic foot patients and their lower extremity venous disease degree.MethodsA total of 80 diabetic foot patients complicated with bacterial infection were divided by trans-atlantic alliance classification into groups A,B,C and D,with 20 cases in each group.Comparison was made on etiological characteristics,drug resistance condition and laboratory related examination indexes between the two groups.Results①There was no statistically significant difference of ankle-brachial index(ABI),toe-brachial index(TBI) and neutrophile granulocyte across the four groups(P<0.05).② Among 80 patients,there were 15 severe infection cases(18.75%),35 moderate infection cases(43.75%) and 30 mild infection cases(37.50%).There were 10 grade C,D cases among severe infection ones(66.67%),23 grade C,D cases among moderate infection ones(65.71%) and 16 grade C,D cases among mild infection cases(53.33%).Exacerbating venous disease degree in diabetic foot patients complicated with bacterial infection led to increasing proportion of moderate and severe infection cases.Drug sensitive test showed 49 cases with antibiotics resistance(61.25%).③ Among single infection cases,gram positive bacterial infection accounted for 30.00%,gram negative bacterial infection accounted for 27.50%,fungal infection accounted for 5.00%,and mixed infection accounted for 37.50%.There were totally 122 strains of pathogenic bacteria in 80 patients.The first three bacteria were 20 staphylococcus aureus strains(16.39%),15 pseudomonas aeruginosa strains(12.30%) and 9 enterococcus faecalis strains(7.38%).Exacerbating venous disease degree in diabetic foot patients complicated with bacterial infection led to increasing proportion of mixed infection.Grade D cases had mixed infection rate as 66.67%.ConclusionLower extremity venous disease degree in diabetic foot patients is obviously related with mixed infection.The more severe lower extremity venous disease degree is,the higher mixed infection rate shows.It requires attention from clinicians during treatment.

Diabetic foot; Bacterial infection characteristics; Lower extremity venous disease degree; Mixed infection

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.19.004

2016-09-18］

476000 河南省商丘市第一人民醫院內分泌科