膽源性胰腺炎微創治療80例臨床分析

陳志永

膽源性胰腺炎微創治療80例臨床分析

陳志永

目的探討膽源性胰腺炎采用微創手術治療的臨床效果和安全性。方法160例膽源性胰腺炎患者,隨機分為對照組和觀察組,各80例。所有患者入院后給予常規對癥處理,對照組采取開腹手術治療,觀察組采取微創手術治療。對比兩組臨床治療效果及安全性。結果觀察組腹部疼痛緩解時間、白細胞恢復時間、肝功能恢復時間以及住院時間明顯短于對照組(P＜0.05)；觀察組并發癥發生率明顯低于對照組(P＜0.05)；兩組死亡率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論膽源性胰腺炎采用微創手術治療的臨床效果較好,操作時間較短,并發癥少,患者術后身體恢復較快,是一種安全有效的手術方式,但需要注意根據患者自身的情況和不同的病情變化制定個性化的手術方案,以減少對患者的損傷。

膽源性胰腺炎；磁共振胰膽管成像；微創；并發癥；鼻導管引流

目前,膽源性胰腺炎在國內屬于急性胰腺炎最為常見的類型,主要病因是由于膽總管結石嵌頓、縮窄性乳頭炎等,這些疾病會引起膽道系統感染而誘發急性胰腺炎,比例占急性胰腺炎的半數以上［1］。膽源性胰腺炎發病較急,病情發展迅速,并發癥較多,病死率達20%以上。近年來,膽源性胰腺炎的治療技術取得了明顯的進展,但仍有5%的患者死亡,尤其是老年患者的發病率更高,再加上老年人多數存在其他器官疾病,施行開腹手術的危險性較高、術后恢復較慢,具有較大的風險［2］。為此,對膽源性胰腺炎進行早期診斷并采取及時正確的治療方法至關重要。隨著腹腔鏡、內鏡以及微創手術的發展,膽源性胰腺炎的治療已從傳統外科手術逐漸被替換為先經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)明確結石梗阻的存在性以及準確位置,然后再采用腹腔鏡或十二指腸鏡將結石取出或施行膽囊切除術,手術切口小、視野大,避免對周圍臟器的損傷,并有效解除膽道梗阻［3］。為此,本院對收治的80例膽源性胰腺炎患者實施微創治療方法,療效較為滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究對象來源于外院消化科2012年10月～2015年10月收治的膽源性胰腺炎患者160例,均表現為不同程度的上腹痛、畏寒發熱、嘔吐、黃疸,體溫居高不下(＞38℃),根據臨床癥狀、體征以及相關檢查均符合1996年中華醫學會外科學會頒布的急性膽源性胰腺炎診斷標準［4］：①具有典型急性胰腺炎的臨床表現,腰背部放射痛的癥狀尤其明顯；②血、尿淀粉酶升高,低鈣,血糖和脂肪酶升高,總膽紅素≥17.1mmol/L,最主要的臨床特征為膽紅素升高；③經超聲和(或)CT檢查發現胰腺炎癥比較明顯,胰腺腫大,壞死區顯示低密度不規則的透亮陰影,膽囊出現結石或腫大,膽管和肝內膽管擴張不均勻,并且一部分可查明性質。所有患者在入院后的12 h內均行磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查,根據數字表法隨機將160例患者分為對照組和觀察組,各80例。對照組中男39例,女41例；年齡25～75 歲,平均年齡(49.23±8.19)歲；發病至入院時間1.8～48.0 h,平均時間(6.46±13.97)h；病因：35例為膽總管結石,19例為膽囊結石,26例為膽囊及膽總管結石；4例患者伴有腦梗死,12例患者伴有冠心病,15例患者伴有高血壓,13例患者伴有糖尿病。觀察組中男38例,女42例；年齡27～75歲,平均年齡(48.97±8.54)歲；發病至入院時間2.0～48.0 h,平均時間(6.47±13.92)h；病因：34例為膽總管結石,18例為膽囊結石,28例為膽囊及膽總管結石；5例患者伴有腦梗死,13例患者伴有冠心病,14例患者伴有高血壓,12例患者伴有糖尿病。所有患者均意識清楚,能主動配合內鏡治療,無內鏡手術禁忌證。本組研究已通過醫學倫理委員會的批準,所有患者及其家屬對本次研究目的和治療方法均知情同意,主動簽署了知情同意書。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后先行血常規、肝腎功能、心電圖等常規檢查,之后采取禁食水,抑制胃酸分泌,消炎糾正酸堿平衡紊亂,吸氧,補充營養液,維持電解質平衡,實施胃腸減壓等措施。所有患者行MRCP檢查明確膽源性胰腺的位置和性質,如無膽道梗阻顯示,為單純性膽囊結石的患者可采取保守治療,給予抗感染和抗膽堿類藥物,并給予抑制胰酶分泌的藥物；治療1～3周后密切觀察,膽囊切除術或膽總管取石后引流；如果顯示膽道梗阻及胰周感染,可行膽道減壓及胰周引流術,等到炎性癥狀明顯緩解后,實施膽囊切除術。本次對照組采取開腹手術治療；觀察組患者采用微創手術方法,儀器包括日本OLYMPUS JF-240型電子十二指腸鏡,德國沃勒WOHLER內窺鏡以及檢查系統,OLYMPUS PSD-30高頻電燒裝置,北京康威公司提供的三腔括約肌切開高頻電刀,以及造影導管、斑馬導絲、球囊擴張導管、三腔取石氣囊、一體式取石/碎石網籃等。明確診斷后,采用OLYMPUS JF-240型電子十二指腸鏡行早期治療,ERCP先明確病變性質及梗阻部位。如果結石數量較多或較大,要先碎石；如果是膽囊合并膽總管結石患者,要行十二指腸鏡手術,如果為良性縮窄性乳頭炎可采用十二指腸鏡切開乳頭后進行網籃取石,如果結石無法取出改為鼻膽管引流。所有患者手術完成后要臥床24 h,禁食水,給予抗感染和補液治療,還要給予抑制胰酶分泌的藥物維持電解質和酸堿平衡；注意觀察引流液的顏色、量的多少,并隔日復查血常規、血淀粉酶、血液生化等相關指標的變化。

1.3 觀察指標 對兩組患者臨床效果(腹部疼痛緩解時間、住院時間、肝功能恢復時間、白細胞恢復時間)、并發癥發生率及死亡率進行比較。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床效果比較 觀察組腹部疼痛緩解時間、白細胞恢復時間、肝功能恢復時間以及住院時間明顯短于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組并發癥發生和死亡情況比較 觀察組并發癥發生率明顯低于對照組(P＜0.05)；兩組死亡率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組臨床效果比較(±s,d)

表1 兩組臨床效果比較(±s,d)

注：與對照組比較,aP＜0.05

組別 例數 腹部疼痛緩解時間 白細胞恢復時間 肝功能恢復時間 住院時間對照組 80 12.85±3.13 12.94±3.17 18.58±3.96 23.25±4.29觀察組 80 8.31±2.15a 8.62±2.24a 11.46±3.04a 16.13±3.48at 10.6937 9.9546 12.7563 11.5285P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組并發癥發生和死亡情況比較［n(%)］

3 討論

膽源性胰腺炎的發病原因主要為膽總管結石、膽囊結石以及相關的膽道疾病等阻塞膽胰管,從而誘發膽源性胰腺炎,為消化系統的常見疾病,因此治療膽源性胰腺炎的關鍵是解除膽管梗阻［5］。膽源性胰腺炎發病急驟,病情進展較快,病理情況復雜,因此要盡早采用有效治療手段消除膽道梗阻,緩解病情的繼續發展。膽源性胰腺炎患者體內發生明顯的炎癥反應,并且多個器官已經受損,如果采用開腹手術,對患者的損傷較大,不僅影響手術效果,而且還可能進一步加劇胰腺炎的風險［6］。因此,膽源性胰腺炎的治療一直是以保守治療為主。再加上膽源性胰腺炎的并發癥較多,由于是老年患者,全身的各器官功能均處于衰退狀態,免疫力低下,導致患者不能耐受手術,如果再伴有腦血管疾病,非常容易導致誤診［7］。腔鏡技術在近年來迅速發展,采用腹腔鏡、十二指腸鏡進行微創手術也廣泛應用于膽源性胰腺炎治療中,對于重癥胰腺炎患者的治療效果更為明顯［8］。

臨床相關研究已證實,壺腹部梗阻的持續時間和機體炎癥程度呈明顯的正相關,病變在24 h內一般是可逆的,機體在24～48 h內就可發生出血、脂肪壞死［9］。因此在發病開始就要終止高壓膽汁逆流到胰腺。近些年,內鏡微創手術也隨內鏡技術得到了廣泛的發展,已有研究報道,采用內鏡微創手術可明顯改善胰腺炎的臨床癥狀,減輕患者痛苦,縮短住院時間,并能降低并發癥發生率［10］。本組研究結果顯示,觀察組腹部疼痛緩解時間、白細胞恢復時間、肝功能恢復時間以及住院時間明顯短于對照組,而且并發癥發生率較低(P＜0.05),這就提示內鏡微創手術對膽源性胰腺炎有確切的治療效果,在膽源性胰腺炎的早期行內鏡下膽管引流術和腹腔鏡膽囊切除術,使膽道梗阻得到及時解除,膽道感染的癥狀得到明顯改善,避免了對患者身體的較大損傷,使并發癥發生率及手術風險明顯降低。因此,要先查明患者是否存在膽道梗阻以及結石大小,早期行內鏡介入治療,這樣可以減少反流入胰管的膽汁量來降低膽胰管壓力,使胰腺微循環得到明顯改善,防止病情進一步發展［11］。

雖然內鏡治療的效果迅速,手術時間較短,術后恢復快,但也存在一定的并發癥,尤其是老年患者,內鏡本身常引起出血、穿孔、膽管炎、胰腺炎等并發癥,并且還有因內鏡刺激導致的誤吸、皮下氣腫、心律失常等［12］。有報道顯示,國內＞90歲老年膽源性胰腺炎患者采用ERCP治療的并發癥發生率在7%左右［13］。而本組研究中,觀察組患者只出現1例并發癥,并發癥發生率為1.25%,這也可能是由于病例的嚴格選取以及手術技術精湛的原因；此外還可能是由于納入研究的患者年齡均＜75歲。因此,本組研究認為,雖然內鏡微創手術技術目前已日趨成熟,但對于高齡膽源性胰腺炎患者還需慎重,參與手術的醫護人員要由經驗豐富的專家和護士人員組成,手法要輕柔,盡量縮短手術時間［14］。而對于病情嚴重的患者也要根據患者實際情況給予個性化的治療措施,進行分次解除梗阻,避免患者不能耐受手術；在操作過程中要持續心電監測,密切觀察患者生命體征變化,對術后并發癥要積極進行處理,確保患者的安全［15］。

總之,膽源性胰腺炎采用微創手術治療的臨床效果較好,操作時間較短,并發癥少,患者術后身體恢復較快,是一種安全有效的手術方式,但需要注意根據患者自身的情況和不同的病情變化制定個性化的手術方案,以減少對患者的損傷。

［1］袁方水,梁荔,周敬強.膽源性胰腺炎的個體化微創治療.中華胰腺病雜志,2014,14(6):408-410.

［2］Banks PA,Bollen TL,Dervenis C,et al.Classification of acute pancreatitis--2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus.Gut,2013,62(1):102-111.

［3］姜書勇,莊巖.十二指腸鏡與腹腔鏡治療急性膽源性胰腺炎的臨床療效比較及感染預防措施.中華醫院感染學雜志,2013,23(1):85-86.

［4］劉煉煉,徐輝,王華,等.內鏡微創治療80歲以上膽源性胰腺炎患者80例臨床觀察.臨床肝膽病雜志,2014,30(8):743-745.

［5］肖竣,陳海川,俞海波,等.膽囊結石伴急性膽源性胰腺炎的微創治療.中國微創外科雜志,2014,14(5):399-401.

［6］Geoffrey CN,Morgan R,Rachel YC.Early cholecystectomy and ERCP are associated with reduced readmissions for acute biliary pancreatitis:a nationwide,population-based study.Gastrointest Endosc,2012,75(1): 47-55.

［7］胡文秀,要瞰宇,韓志強,等.重癥急性膽源性胰腺炎的診斷與治療.中華消化外科雜志,2013,12(2):156-157.

［8］Raj M,Ghoshal UC,Choudhuri G,et al.Primary gastric lymphoma presenting as acute pancreatitis: a case report.JOP,2013,14(4): 463-465.

［9］王方華.急性膽源性胰腺炎的微創治療進展.中國現代普通外科進展,2013,16(1):76-78.

［10］Lalezari D,Singh I,Reicher S,et al.Evaluation of fully covered selfexpanding metal stents in benign biliary strictures and bile leaks.World J Gastrointest Endosc,2013,5(7):332-339.

［11］胡強,陶健,朱娓,等.老年重癥急性膽源性胰腺炎的臨床特點與微創處理.上海醫學,2013,36(9):801-804.

［12］郭鑫,陳安平,李波,等.腹腔鏡聯合十二指腸鏡早期治療輕型急性膽源性胰腺炎57例報告.中華普外科手術學雜志(電子版),2012,6(2):196-201.

［13］Yurci A,Stevens T,Shah SN,et al.Evolution in the diagnosis and treatment of autoimmune pancreatitis: experience from a single tertiary care cencer.Int J Clin Exp Pathol,2013,6(7):1317-1326.

［14］姜海,王振杰,紀忠,等.急性膽源性胰腺炎的個體化治療分析.中華解剖與臨床雜志,2014,19(2):135-137.

［15］劉龍飛,肖帥,龍建武,等.急性膽源性胰腺炎的微創治療策略.腹腔鏡外科雜志,2013,15(2):118-120.

Clinical analysis ofminimally invasive treatment for 80 biliary pancreatitis cases

CHEN Zhi-yong.Department of Surgery,Beijing Tongzhou District Xinhua Hospital,Beijing 101100,China

ObjectiveTo investigate clinical effect and safety byminimally invasive operation for biliary pancreatitis.MethodsA total of 160 biliary pancreatitis patients were randomly divided into control group and observation group,with 80 cases in each group.All patients received conventional symptomatic treatment after admission.The control group received laparotomy operation,and the observation group receivedminimally invasive operation.Clinical effects and safety were compared between the two groups.ResultsThe observation group had obviously shorter abdominal pain relief time,leukocyte and liver function recovery time,and hospital stay time than the control group (P＜0.05).The observation group had much lower incidence of complications than the control group (P＜0.05).There was no statistically significant difference of mortality between the two groups (P＞0.05).ConclusionImplement ofminimally invasive operation provides precisely clinical effect for biliary pancreatitis,along with short operation time,few complications and quick rehabilitation in patients.As a safe and effective operation method,it is still necessary to make individual program in accordance with patient condition and disease status,so as to decrease damage.

Biliary pancreatitis; Magnetic resonance cholangiopancreatography; Minimally invasive; Complications; Nasal catheter drainage

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.13.006

2016-04-11］

101100 北京市通州區新華醫院外科