心功能檢測在判斷新生兒窒息腦損傷和心肌損傷的臨床應用價值分析

鄭霞飛 陳華娟 徐麗娟 李春芳

心功能檢測在判斷新生兒窒息腦損傷和心肌損傷的臨床應用價值分析

鄭霞飛 陳華娟 徐麗娟 李春芳

目的探討心功能檢測在判斷新生兒窒息腦損傷和心肌損傷的臨床應用價值。方法30例足月健康新生兒(正常對照組)、50例重度窒息足月新生兒［單純窒息9例(單純窒息組)、合并腦損傷15例(窒息+腦損傷組)、合并心肌損傷13例(窒息+心肌損傷組)以及合并腦損傷、心肌損傷13例(窒息＋腦損傷、心肌損傷組)］,行超聲心動圖檢查,比較健康與窒息新生兒左室等容收縮時間(ICT)、左室等容舒張時間(IRT)、左室射血時間(ET)、左室Tei指數及三尖瓣返流(TR)發生率。結果與正常對照組相比,窒息新生兒左心室Tei指數、IRT、ICT明顯增高(P＜0.05),ET明顯降低(P＜0.05),TR發生率顯著提高(P＜0.01)；單純窒息組、窒息+腦損傷組、窒息+心肌損傷組及窒息＋腦損傷、心肌損傷組左心室Tei指數遞次增加,對癥治療后患兒Tei指數明顯降低(P＜0.05)。結論心功能檢測無創、易行,有助于判定窒息新生兒并發腦損傷和(或)心肌損傷的可能性、嚴重程度以及預后。

心功能檢測；新生兒；窒息；腦損傷；心肌損傷

窒息所致嚴重低氧血癥、酸中毒常導致新生兒發生多系統、多臟器損害,以腦損傷、心肌損傷居多。及時發現和評估窒息后新生兒腦、心肌損傷程度,對于指導臨床診斷和治療意義重大。超聲心動圖通過測量心臟形態、血流速度參數來評價新生兒心功能的準確性已被國內外許多研究證實［1,2］,是可行、可信的,但關于其判斷新生兒窒息腦損傷、心肌損傷方面的應用仍較少報道。本科對50例重度窒息足月新生兒進行了超聲心動圖檢查,并與30例正常新生兒對照分析,旨在發現反映新生兒心、腦器官損害的敏感指標,為早期診療提供依據,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年12月～2015年2月本科收治的50例重度窒息足月新生兒為研究對象,男28例,女22例；胎齡38～41周；日齡5 h～2 d；體重2200～3700 g。納入標準：①重度窒息,指Apgar評分1min≤3分,延續至5min時仍≤5分,和(或)出生時臍動脈血氣pH≤7.00；②母親分娩史等資料詳細。排除因宮內病毒感染遺傳代謝性疾病、先天性心臟畸形、顱骨骨折或其他先天原因所引起的腦損傷和心肌損傷。參照金漢珍等《實用新生兒學》腦損傷、心肌損傷診斷標準［3］,將窒息患兒分為單純窒息組9例、窒息+腦損傷組15例、窒息＋心肌損傷組13例以及窒息+腦損傷、心肌損傷組13例共四組。另選擇同時期出生的30例足月健康新生兒為正常對照組,男18例,女12例；生后1min Apgar評分均＞7分；胎齡38～42周；日齡6 h～2 d；體重2300～3500 g。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 新生兒窒息者入院24 h內和恢復期(10～14 d)分別行二維及多普勒超聲檢查。受檢患兒自然安靜狀態,取平臥位或左側臥位,充分暴露心前區。使用德國西門子S-2000型心臟彩超儀,探頭4 WC,探頭頻率為2.5～5 MHz。測量指標包括：ICT、IRT及ET,并計算左室Tei指數：Tei=(ICT+IRT)/ ET。心臟標準四腔心切面啟動彩色多普勒功能,仔細觀察胎兒三尖瓣右房面有無返流血彩,統計各組新生兒TR發生率,其中多普勒反流速度0.5～1.0 m/s為輕度,1.0～1.8 m/s為中度,＞1.8 m/s為重度。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 左心室Tei指數、ICT、IRT和ET檢測結果比較 與正常對照組相比,窒息新生兒左心室Tei指數、IRT、ICT明顯增高(P＜0.05),ET明顯降低(P＜0.05),TR發生率顯著提高(P＜0.01)；單純窒息組、窒息+腦損傷組、窒息+心肌損傷組及窒息＋腦損傷、心肌損傷組Tei指數遞次增加。見表1,表2。

2.2 窒息并心肌損傷和(或)腦損傷新生兒急性期和恢復期Tei指數比較 窒息并心肌損傷和(或)腦損傷患兒經規范治療1～2周后,癥狀好轉,與急性期檢測指標比較,患兒左心室Tei指數均明顯改善(P＜0.05)。見表3。

表1 窒息組與對照組左心室Tei指數、ICT、IRT和ET檢測結果比較(±s)

表1 窒息組與對照組左心室Tei指數、ICT、IRT和ET檢測結果比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05

組別 例數 Tei指數 ICT(t/ms) IRT(t/ms) ET(t/ms)單純窒息組 9 0.543±0.112a 47±6a 45±5a 173±12a窒息+腦損傷組 15 0.570±0.130a 49±3a 52±6a 171±10a窒息＋心肌損傷組 13 0.585±0.120a 47±6a 51±6a 171±12a窒息＋腦損傷、心肌損傷組 13 0.591±0.130a 51±5a 53±8a 170±11a正常對照組 30 0.382±0.110 34±7 36±7 183±16

表2 窒息組與對照組TR發生情況比較(n,%)

表3 窒息并心肌損傷和(或)腦損傷新生兒急性期和恢復期左心室Tei指數的比較(±s)

表3 窒息并心肌損傷和(或)腦損傷新生兒急性期和恢復期左心室Tei指數的比較(±s)

注：與急性期比較,aP＜0.05

分組 例數 Tei指數 P急性期 恢復期單純窒息 9 0.543±0.112 0.387±0.210a ＜0.05窒息+腦損傷 15 0.570±0.130 0.390±0.195a ＜0.05窒息+心肌損傷 13 0.585±0.120 0.395±0.175a ＜0.05窒息+腦損傷、心肌損傷 13 0.591±0.130 0.397±0.186a ＜0.05

3 討論

腦損害、心臟功能障礙是新生兒窒息后多臟器損傷的重要部分,其中腦損害發生率29%～72%,心臟為25%～46%,窒息程度越重,臟器損害程度越嚴重［4］。目前臨床用于新生兒腦損傷的評估方法主要有經顱多普勒超聲、頭顱CT、磁共振成像(MRI)、腦電圖等,但由于床邊應用不便、檢查耗時長以及易受偽跡干擾且難于解讀等原因,上述方法臨床應用中均存在一定的局限性［5］。心臟型肌激酶同功酶(CK-MB)一直被公認為是診斷心肌損傷的“金標準”,但其升高持續時間僅24～36 h,不利于持續評估心肌損害改善預后情況,限制了其臨床應用價值。

超聲心電圖是測定心功能,觀察心臟結構及血流狀態的一種無創性檢查方法,較心電圖應用更加優越。窒息后心肌缺氧缺血會導致心肌有氧代謝、細胞能量代謝發生障礙,三磷酸腺苷(ATP)生成減少,導致心肌損傷。窒息引起的嚴重低氧血癥和酸中毒會造成代謝過程中許多關鍵酶類活性下降,鈣泵轉運障礙,線粒體嚴重受損,使生成ATP進一步減少［6］。同時,胞漿內H+與Ca2+競爭結合肌鈣蛋白對心肌興奮收縮藕聯機制的破壞,氧自由基的大量產生,都直接或間接地加重了心肌細胞的損害,造成心肌收縮與舒張功能降低甚至引起心力衰竭,但因其臨床表現無缺乏特異性,診斷時易被忽視。Tei指數是評估心臟收縮和舒張整體功能的重要指標,應用于影像學測量時不受心臟幾何形態、心率、二維圖像質量等因素影響,可靠性、可重復性好［7］。ICT、TRT和ET是Tei指數計算涉及的心動周期中的重要時相,其中心肌損傷過程中ATP的利用、Ca2+的內外流均發生于ICT、TRT兩個重要時相中。據S?vman等［8］報道發現,心臟收縮、舒張功能障礙時分別表現為ICT延長和IRT延長,ET均會縮短,使Tei指數增加。本研究發現與正常對照組比較,窒息患兒Tei指數顯著升高(P＜0.05),單純窒息患兒、腦損傷、心肌損傷以及合并心肌損傷和腦損傷患兒Tei指數遞次增加,說明在評價窒息后心肌損害患兒心功能方面,Tei指數具有準確、敏感等優點,與血清CK-MB檢查須反復采血、增加患兒感染機會等問題比較,利用超聲心動圖測量Tei指數更加簡便易行,易為患兒家長接受［9］。

TR是指在心室收縮期,右心室的血液經三尖瓣口返流入右心房的現象。部分正常的胎兒亦有可能出現三尖瓣返流,這與胎兒循環系統的特殊性有關,本組研究中正常對照組30例新生兒中也發現1例。此外,導致心臟結構異常,心律失常等是導致胎兒病理性TR的主要原因,觀測還發現,窒息后新生兒TR發生率高達42.0%,這可能與乳頭肌出現暫時性缺血有關,且腦損傷組、心肌損傷組及合并腦、心肌損傷組患兒TR發生率均在1/3以上,與正常對照組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。

新生兒重度窒息所致多臟器損害,嚴重者可致心力衰竭、休克甚至死亡。因多系統損害混雜,新生兒窒息后反應不典型,而合并心肌損害、腦損害者常因其神經系統癥狀突出,臨床多行CK-MB或心電圖檢查,忽視了腦損傷的可能性,而超聲心動圖可以直觀地觀察患兒心臟的解剖結構及活動狀態異常,具有無創性及準確性雙重特點,對判斷重度窒息新生兒腦損傷、心肌損害及其預后具有重要價值［10］。本研究結果顯示,通過2周左右規范化治療如糾酸、給氧、血管活性藥物減輕心臟負荷等,解除缺氧缺血狀態后,患兒受損的心肌細胞可逐步恢復或者得到功能代償,恢復期Tei指數與急性期比較明顯改善(P＜0.05)。

綜上所述,作者認為窒息新生兒心功能檢測有助于判定其并發腦損傷和(或)心肌損傷的可能性、損傷嚴重程度以及預后,且超聲心動圖無創、易行,已在各級醫院常規開展,具有臨床推廣價值。

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2016-03-29］

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