全胸腔鏡下治療fGGO 41例臨床分析

李金勇 雷妍瑋 呂瑞

全胸腔鏡下治療fGGO 41例臨床分析

李金勇 雷妍瑋 呂瑞

目的探討全胸腔鏡下治療肺部局灶性磨玻璃影(fGGO) 的手術效果,分析其臨床病理特征。方法分析41例術前未確診的fGGO行全胸腔鏡手術治療患者的臨床資料。結果41例患者中,單發病灶37例,雙發病灶4例,共切除病灶44個。其中單純性fGGO 28個,混合性fGGO 16個。術后病理良性8例,原位癌15例,浸潤性腺癌13例,微浸潤性癌 4例,不典型腺瘤樣增生(AAH)4例。fGGO惡性率為72.7%(32/44)。單純性fGGO的惡性率為60.7%,混合性fGGO的惡性率93.8%,對比差異具有統計學意義 (P＜0.05)。術中確診的 32例行淋巴結清掃或行淋巴結采樣術,共切除淋巴結 386 枚(每例9～16枚,平均12枚/例),淋巴結轉移 5 枚,全部為 N1 淋巴結。轉移率9.4%(3/32)。3例轉移患者術后行含鉑類方案化療4個周期。術后隨訪5年,1例浸潤性腺癌出現對側肺轉移,經再次全胸腔鏡手術治愈。5年無復發生存率96.9%。結論肺部fGGO特別是混合性者惡性率較高,應該積極對待,目前全胸腔鏡手術治療fGGO創傷較小,是最安全、有效的方法。

局灶性磨玻璃影；全胸腔鏡手術；肺部

近年來,我國肺癌的發病率逐年升高,同時人們的健康意識不斷提升,隨著高分辨率CT的應用,使肺部局灶性磨玻璃影(focal ground-glass opacity,fGGO)在人群中檢出率越來越高,fGGO是一種非特異性影像學征象,可見于炎癥、纖維化、出血及腫瘤等病變。臨床上如何處理,尚無統一標準,本文41例患者,共切除44個病灶,在全胸腔鏡下進行手術治療,效果良好,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月～2010年5月收治的41例fGGO患者,其中男12例,女29例,年齡35～79歲,平均年齡56.5歲。單發病灶37例,雙發病灶4例。單純性28個,混合性16個。右肺上葉14個,右肺中葉3個,右肺下葉8個,左肺上葉8個,左肺下葉11個。病灶直徑8～26mm ,平均病灶直徑11.15mm。體檢發現21例,因其他疾病發現13例,因咳嗽發現5例,因胸疼發現2例。所有患者手術前均觀察＞6個月。病灶增大22例,實性成分增加15例,病灶穩定4例。術前行腫瘤標志物檢查,均未發現異常,行支氣管鏡檢查,未能明確診斷。PET-CT 檢查,2例患者代謝異常。其他檢查未發現遠處轉移,所有患者心、肺、肝、腎功能良好,能夠耐受胸腔鏡手術。

1.2 手術方法 雙腔插管全身麻醉,健側臥位,觀察孔選擇在腋后線第8肋間或腋中線第7肋間,主操作孔選擇第4或第5肋間腋前線,病變位于外周靠近臟層胸膜者,先完成電視輔助胸腔鏡手術(VATS)下楔形切除,術中快速病理為良性病變,則手術結束,不再做輔助操作孔。快速病理為惡性病變,則在肩胛下角線第7或8肋間做輔助操作孔,行解剖性肺葉切除及系統性的淋巴結清掃或淋巴結采樣。通常先清掃隆突下淋巴結,再進行肺葉切除,最后清掃上縱隔淋巴結［1］。5例病變靠近肺門,不易行楔形切除,則直接行肺葉切除；2例直接行左肺上葉固有段切除,1例行右肺下葉背段切除術。然后根據術中冰凍結果決定是否行淋巴結的清掃術。主要應用電鉤和吸引器進行操作,助手用卵圓鉗牽拉肺組織進行配合,先切開下肺韌帶,游離出肺靜脈、肺動脈及支氣管,用腔鏡下直線縫合切開器處理；血管采用2.5mm釘高的白色釘倉縫合切開器,支氣管采用4.8mm釘高的綠色釘倉縫合切開器,葉間裂采用3.5mm 釘高的藍色釘倉縫合切開器［2］。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

41例患者全部順利完成手術,共切除病灶44個,2例患者對同側2個病灶同時進行切除,1例對雙側病灶同時進行切除。手術時間 38～129min,平均手術時間87.5min。楔形切除5例,肺葉切除5例,楔形+肺葉28例,肺段切除3例。無中轉開胸,無圍手術期死亡及支氣管胸膜瘺等嚴重并發癥發生,術后采用肋間神經阻滯鎮痛,患者術后疼痛輕,住院時間3～6 d,均順利出院。術后病理良性 8例(其中炎癥6例,結核2例),原位腺癌15例,浸潤性腺癌13例,微浸潤性癌4例,AAH 4例。惡性率為72.7%(32/44)。其中單純性fGGO惡性率60.7%(17/28),混合性fGGO惡性率93.8%(15/16),對比差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表1。術中確診的 32例行淋巴結清掃或行淋巴結采樣術,共切除淋巴結 386 枚(每例9～16 枚,平均12枚/例),淋巴結轉移5枚,全部為 N1 淋巴結,轉移率9.4%(3/32)。術后分期Ⅰa 期29例,Ⅱa期3例。3例轉移患者術后行含鉑類方案(紫杉醇+順鉑或吉西他濱+順鉑)化療4個周期。術后隨訪5年,1例浸潤性腺癌1.5年后出現對側肺轉移,經再次腔鏡手術治愈。5年無復發生存率96.9%。

表1 單純性fGGO及混合性fGGO惡性率比較(n,%)

3 討論

肺部fGGO影像學表現為密度輕度增加,呈局灶性云霧狀密度陰影,但其內的支氣管及血管紋理仍可顯示。有文獻統計［3-5］,女性多于男性,本組患者女29例,男12例。Kohno等［6］通過對低劑量CT篩選出的100例肺部fGGO患者研究發現,其體內CYP19A1基因SNPs可使血清中雌激素升高而導致以fGGO為表現的細支氣管肺泡癌(BAC)或AAH疾病的發生。根據是否含實性成分,又分為單純性fGGO和混合性fGGO。病理研究發現,單純fGGO是由于病變組織沿著肺泡壁爬行生長,肺泡壁增厚,但肺泡未破壞,肺泡腔含有一定量的氣體；而混合型fGGO是隨著病理組織的增多及肺泡結構的破壞灶性成纖維細胞增生等導致實性成分增多逐漸形成含實性成分的磨玻璃樣結節,因此,單純性和混合性是一種連續性病變不同時期的CT影像表現。fGGO是一種特征性非特異性的病變,可見于多種疾病,如炎癥、肺出血、肺間質纖維化、肺水腫、肺泡蛋白沉著癥、AAH、BAC和腺癌等,臨床上如何進行鑒別診斷其良惡性,比較困難,腫瘤標記物檢查陽性率不高,本組41例患者,腫瘤標記物檢查均在正常范圍內。由于病灶代謝不高,PET-CT檢查易出現假陰性。CT引導下細針穿刺活檢(NAB),準確性也較低,喬文亮［7］研究認為測定fGGO病灶細胞內CYFR21-1的濃度方法無創、簡單易行,且它只需要很少量的細胞即可獲得陽性結果,可作為NAB診斷陰性的患者一個重要的補充檢測手段。影像學研究提示：圓形或類圓形邊界較清分葉征與毛刺提示惡性病變可能性大［8］。Wahidi等［9］研究發現單純fGGO惡性率高達59%～73%,混合性fGGO的惡性率更高。目前對于fGGO一般主張觀察隨訪＞0.5年,如病灶增大,或實性成分增多,建議手術治療,而胸腔鏡手術因創傷小、恢復快、安全、有效,應為首選的治療方法。

［1］李劍鋒,李運,王俊,等.全胸腔鏡下肺葉切除技術要點分析.中國微創外科雜志,2009,9(1):30-32.

［2］王俊,李運,劉軍,等.全胸腔鏡下肺葉切除治療早期非小細胞肺.中華胸心血管外科雜志,2008,24(3):147-150.

［3］仲晨曦,谷志濤,方文濤,等.34例肺單純性磨玻璃樣病灶的臨床分析.上海交通大學學報(醫學版),2011,31(3):378-380.

［4］劉廣杰,劉慶熠,孟憲利,等.磨玻璃樣肺癌19例臨床分析.廣東醫學,2014,35(2):218-220.

［5］虞桂平,黃斌,陳國強,等.電視胸腔鏡在肺部局限性磨玻璃樣病灶手術中的應用.江蘇醫藥,2012,38(22):2768.

［6］Kohno T,Kakinuma R,Iwasaki M,et al.Association of CYP19A1 polymorphisms with risks for atypical adenomatous hyperplasia and bronchioloalveolar carcinoma in the lungs.Carcinogenesis,2010,31(10):1794-1799.

［7］喬文亮.肺內磨玻璃影的分子生物學研究進展.中國癌癥雜志,2014,24(3):235-239.

［8］高然,石建奎,張洪.肺良惡性磨玻璃結節的CT影像分析.中國臨床醫生,2011,39(9):42-44.

［9］Wahidi MM,Govert JA,Goudar RK,et al.Evidence for the treatment of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer?: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition).Chest,2007,132(3 Suppl):94-107.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.13.054

2016-04-26］

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