集束化護理對減少機械通氣并發癥的作用研究

孫傳美

集束化護理對減少機械通氣并發癥的作用研究

孫傳美

目的探討研究集束化護理對減少機械通氣并發癥的作用。方法192例采用機械通氣治療的患者,按照數字表法隨機分為對照組和觀察組,各96例。對照組采用常規護理,觀察組采用集束化護理。評價呼吸機相關性肺炎(VAP)和氣管插管非計劃性拔管(UEX)的發生率。結果對照組VAP、UEX發生率分別為24.0%、11.5%,高于觀察組的11.5%、2.1%,差異有統計學意義(P＜0.01)。結論集束化護理可以明顯減少機械通氣并發癥,臨床可積極采用。

機械通氣；集束化護理；并發癥

機械通氣是臨床常用的治療方法,加強了患者的通氣量,改善氧飽和,挽救了許多危重患者的生命,但是機械通氣也帶來了許多并發癥,最主要的并發癥是VAP和UEX,二者的病死率均較高,一旦發生可能造成增加患者費用、延長住院時間,甚至導致死亡。如何減少其并發癥的發生率一直是臨床探討的熱點。集束化護理是首先由美國健康研究所提出,是針對某種問題而制定的有循證支持的一系列聯合護理措施［1］。作者采用集束化護理后,機械通氣并發癥明顯減少,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2009年10月～2014年5月192例采用機械通氣治療的患者作為研究對象,按照數字表法隨機分為對照組和觀察組,各96例。排除入院前存在老年性慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染患者。兩組患者性別、年齡、意識狀態、插管時間、原發疾病等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

注：與對照組比較,aP＞0.05

項目對照組(n=96) 觀察組(n=96) P性別平均年齡(歲)意識狀態插管時間(h)原發疾病男女 清醒意識障礙≥72 48～72多發外傷內科疾病顱腦疾病外科術后57 39 57.4±6.7 78 18 21 75 19 35 26 16 55a41a58.2±5.4a80a16a19a77a22a31a28a15a＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

1.2 護理方法 對照組采用常規護理。觀察組采用集束化護理,護理部應該組織相關專業的護理學習班,要求護理人員認真學習相關的集束化護理知識,要求集束化護理的基本概念能夠使每名護士領會,并且可以具體理解實際護理的精髓,學習完成后,舉行書面和操作考試,將具體措施應用于本次研究。①評估病情：高年資護師經過培訓后對患者病情進行評估,評估風險后根據具體病情安排護理人員,分級護理管理患者,加強管床護士對于高風險患者的要求,對危重癥患者相應增加護理人力,做好交接班,在高危時段特別是中午和晚間要加強巡視。在進行氣管插管前后進行健康宣教,需向神志清醒的患者及其家屬進行詳細講解插管的目的、必要性及安全性,并且講明插管后的不適感、可能帶來的并發癥,以獲得患者和家屬的配合。②合理使用鎮靜劑：留置管道后護士應充分評估患者的意識狀態,對昏迷躁動不能使用鎮靜劑、清醒但不配合并且有拔管傾向者給予加強肢體約束,但是需要約束松緊適宜,防止約束過度影響患者呼吸,密切觀察約束者相應部位的皮膚變化,以有效降低UEX的發生。譫妄躁動患者根據病情合理使用鎮靜鎮痛藥,遵重癥監護病房(ICU)醫生醫囑劑量個體化和最小化。③及時評估撤機拔管指征：長期插管后護理措施再改進也會增加VAP和UEX的發生率,經過治療如果患者生命體征穩定、自主呼吸有力、意識清楚、無心肺等重要器官并發癥、血氣分析結果正常、帶管吸氧1 h后血氧飽和度(SpO2)維持在98%～100%是良好的撤機拔管指征。保護套固定口插管可以將原來采用的膠布和寸帶固定改為口導管,口插管患者的舒適度明顯得到了提高,因不需要使用牙墊,便于徹底有效的進行口腔護理,可以及時清除咽喉部積存的黏痰和口腔分泌物,減少誤吸引起的肺部感染。④加強無菌操作：戴一次性無菌手套持鑷吸痰,無菌操作得到了保障,規范吸痰盤,減少了外源性污染,并且在吸痰時動作要輕柔,盡量減少吸痰對氣道的機械損傷。⑤變化體位：第一個24 h取平臥位是機械通氣患者發生VAP的獨立危險因素,因此,患者采取機械通氣后若無禁忌證,應取30～45°的半臥位,有利于通氣,減少墜積性肺炎的發生,明顯降低VAP的發生率。

1.3 UEX的診斷標準［1］插管意外脫落,醫護人員操作不當所致拔管或患者在未經醫護人員同意的情況下將插管拔除。

1.4 VAP的診斷標準［2］①機械通氣48 h后或脫機72 h內患者發生肺炎；②機械通氣期出現發熱,體溫＞38℃；白細胞計數≥10×109/L；氣管內吸出膿性分泌物；胸部X線片出現新的滲出性病灶。

1.5 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

對照組VAP、UEX發生率分別為24.0%(23/96)、11.5% (11/96),高于觀察組的11.5%(11/96)、2.1%(2/96),差異均有統計學意義(P＜0.01)。

3 討論

集束化護理是首先由美國健康促進研究所提出,近年來ICU專業的新理念,其目的在于幫助醫務人員為患者提供盡可能優化的醫療護理服務。集束化護理方案實施不僅操作性強,有章可循,有據可查,而且具有較強的約束醫護人員行為,也規范了醫護人員的治療行為,正是這種優化組合方案的制度化提高了醫護人員對疾病控制措施的執行力,使治療效果更有效,縮短了患者ICU住院時間,并最終改善了患者的預后,減輕了患者經濟負擔。但是采用集束化護理后對ICU機械通氣患者并發癥發生率的影響卻鮮有報道［2］。

機械通氣的患者多為危重患者,病情變化較快,雖然采用機械通氣可以迅速緩解患者的通氣功能,但是也會相應帶來一系列的并發癥,如VAP、UEX、導尿管導致的泌尿系感染、長期臥床導致的下肢靜脈血栓。其中最嚴重的是VAP和UEX。作者采用集束化護理以期減少機械通氣的并發癥。對于VAP的控制主要是加強無菌操作、變化體位等減少細菌的產生,對于UEX的控制主要采用評估病情、加強護理巡視、合理使用鎮靜劑、及時拔管等措施；本研究顯示,對照組VAP、UEX發生率分別為24.0%、11.5%,高于觀察組的11.5%、2.1%,差異有統計學意義(P＜0.01)；提示集束化護理可以明顯減少機械通氣后并發癥的發生率。另外,臨床醫生擔心鎮靜劑增加VAP的發生而沒有給予鎮靜劑；但是這樣會增加疼痛患者人為意外拔管事件,因此需要臨床進行評估,給予最小劑量的鎮靜劑。

綜上所述,集束化護理可以明顯減少機械通氣并發癥,臨床可積極采用。

［1］張傳來,劉銳.重癥患者氣管插管非計劃性拔管循證護理實踐探討.重慶醫學,2014,43(18):2398-2400.

［2］張蘭芳,朱秀華,張玲.適時吸痰對機械通氣相關性肺炎的影響.護理學雜志,2005,20(11):12-13.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.13.182

2016-04-21］

250101 山東省胸科醫院