Onlay術與Snodgrass術治療Ⅱ、Ⅲ度尿道下裂的療效比較

馮大軍 張平鋒 莫優煉 張家德

Onlay術與Snodgrass術治療Ⅱ、Ⅲ度尿道下裂的療效比較

馮大軍 張平鋒 莫優煉 張家德

目的探討覆蓋式島狀皮瓣尿道成形術(Onlay術)與尿道板縱切卷管尿道成形術(Snodgrass術)治療Ⅱ、Ⅲ度尿道下裂的療效及并發癥情況。方法回顧行Onlay與Snodgrass術的Ⅱ、Ⅲ度尿道下裂患兒,Snodgrass術31例,Onlay術20例,對其手術時間、手術成功情況、常見并發癥(尿瘺、尿道狹窄)等進行對比。結果Snodgrass 術患兒手術時間短于Onlay 術［(104.67±9.99)min VS(129.75±15.59)min］(P＜0.01)；兩組患兒手術成功率和并發癥發生率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。結論Snodgrass 術和Onlay 術均適用于Ⅱ、Ⅲ度尿道下裂患兒的手術治療,手術成功率高,并發癥少,Snodgrass術操作更簡單方便。

尿道下裂；尿道板縱切卷管尿道成形術；覆蓋式島狀皮瓣尿道成形術

尿道下裂是小兒泌尿外科常見畸形之一,70年代初國外報告新生男嬰發病率3.2‰［1］。隨著環境污染加重,尿道下裂發病率逐漸上升,尤其是重度尿道下裂逐漸增多。尿道下裂嚴重影響兒童的身心健康,甚至影響生育。手術是治愈尿道下裂唯一的方法,有史以來手術方法多達300多種,但沒有一種方法為廣大醫師普遍接受［2］。本院從2011年1月～2016年1月進行的陰莖彎曲＜30°,尿道板發育好的Ⅱ、Ⅲ度尿道下裂手術的51例患兒,其中Snodgrass術31例,Onlay術20例,對比兩種手術方式的成功、并發癥及手術時間情況,以探討兩種術式治療Ⅱ、Ⅲ度尿道下裂的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2011年1月～2016年1月在本院進行Onlay術的20例Ⅱ、Ⅲ度尿道下裂患兒,年齡3～10歲,平均年齡5.7歲；進行Snodgrass術的31例Ⅱ、Ⅲ度尿道下裂患兒,年齡1～7歲,平均年齡3.0歲。

1.2 手術方法

1.2.1 Snodgrass術 陰莖頭縫牽引線,在陰莖龜頭前端至原尿道開口平行切開尿道板兩側,尿道板寬約0.8～1.0cm,呈“U”形在近端繞尿道開口后會合。與冠狀溝下約0.5cm處環行切開包皮內板,充分松解尿道板與海綿體間的纖維索帶,脫套至陰莖根部并使陰莖處于伸直,從陰莖頭尖至尿道口正中縱行切開尿道板,沿已切開尿道板兩側邊緣游離深達白膜,有彎曲的陰莖背側白膜緊縮。采用6F或8F硅管作為新尿道支架。以尿道支架將預留尿道板兩外側緣向腹側用Vicryl縫線(6-0)縫合形成新的尿道。劈開龜頭兩翼至包繞新尿道縫合無張力。將陰莖背側帶血供肉膜翻到陰莖腹側覆蓋新尿道。背側包皮縱行切開轉至腹側修剪縫合,縫合固定于對側陰莖Buck’s筋膜,縫合關閉陰莖皮膚切口,妥善包扎,完成手術。

1.2.2 Onlay術 陰莖頭縫牽引線,在陰莖龜頭前端至原尿道開口平行切開尿道板兩側,尿道板寬約0.6cm,呈“U”形在近端繞尿道開口后會合。兩側向遠端延伸至陰莖頭尿道溝頂端。與冠狀溝下約0.5cm處環行切開包皮內板,充分松解尿道板與海綿體間的纖維索帶,脫套至陰莖根部并使陰莖處于伸直,仍有陰莖彎曲的陰莖背側緊縮白膜。依據患者陰莖形態及尿道板情況采用8F硅管作為新尿道支架。劈開龜頭兩翼至包繞新尿道縫合無張力。將陰莖背側帶蒂皮瓣(8 mm寬,長度根據尿道缺損長度)翻到陰莖腹側覆蓋吻合形成新尿道。背側包皮縱行切開轉至腹側修剪縫合,縫合固定于對側陰莖Buck’s 筋膜,縫合關閉陰莖皮膚切口,妥善包扎,完成手術。

1.2.3 術中注意事項及術后處理 ①術中剪開膜狀尿道達正常有海綿體的尿道；②陰莖彎曲的尿道下裂脫套陰莖皮膚,切除纖維索,充分伸直陰莖,對于脫套后不能完全伸直的行陰莖背側緊縮；③術中止血采用雙極電凝,術后采用彈力繃帶加壓包扎固定陰莖于垂直位,并常規使用止血藥物；④采用6F或8F硅膠尿管引流；⑤術后適當應用抗生素,6 d拆包,12～14 d拔除尿管；⑥隨訪：出院后3～6個月復診,檢查有無遲發尿瘺、外口或吻合口狹窄、尿道憩室等。

1.3 觀察指標及評價標準 觀察兩組手術成功、并發癥發生、外觀滿意情況及手術時間。尿道下裂成功的標準：①陰莖下彎徹底矯正；②正位尿道外口；③陰莖外觀接近正常,可以站立排尿；④隨訪3個月無手術并發癥發生。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 Onlay術與Snodgrass術療效比較 兩種手術成功率比較,差異無統計學意義(P=0.955＞0.05)。見表1。

表1 Onlay術與Snodgrass術成功情況比較(n)

2.2 Onlay術與Snodgrass術尿瘺和尿道狹窄情況比較 Onlay術患兒術后發生尿瘺4例,無尿道狹窄及外觀不滿意。Snodgrass術患兒術后發生尿瘺5例,尿道狹窄1例,外觀不滿意1例。兩種術式并發癥發生率比較差異無統計學意義(P=0.723＞0.05)。9例尿瘺患兒7例再手術修補成功,1例插回尿管后自愈,1例尿道狹窄患兒尿道擴張后改善。

2.3 Onlay術與Snodgrass術手術時間比較 Snodgrass術手術時間(104.67±9.99)min,Onlay 術手術時間為(129.75±15.59)min,兩組手術時間比較,差異有統計學意義(P＜0.01)。

3 討論

尿道下裂主要表現為尿道外口的異常、陰莖下彎及包皮分布異常。尿道成形術是治療尿道下裂的唯一手段,術式有300多種,因術后并發癥發生率高,至今仍沒有一種理想的術式能治愈各種類型的尿道下裂。治療Ⅱ、Ⅲ度尿道下裂的尿道成形術主要分保留尿道板和不保留尿道板的兩類,目前多數學者主張保留尿道板,而Onlay術與Snodgrass術是目前最常用的兩種保留尿道板的手術。

Onlay術是常用的術式之一,是1986年Duckett改進橫裁包皮島狀皮瓣的方法,保留尿道板用帶血管蒂島狀皮瓣與之吻合形成尿道,該術式保留了尿道板,未進行環形吻合,不引起尿道狹窄,因而術后外形美觀,尿瘺的發生率低［3,4］。

Snodgrass術在1994年Snodgrass首次報道,此術式于尿道板正中將其縱行切開,并向兩側游離和擴展,加寬尿道板,最后包繞支架形成新的尿道。該術式縱行關閉尿道,愈合不會產生環形瘢痕狹窄,所以術后產生尿道狹窄幾率小,而且手術時間短,術后陰莖外形美觀。Lorenzo等［5］研究表明,Snodgrass術后無需行常規的尿道擴張術。El-Sherbiny等［6］認為Snodgrass術式是治療陰莖遠端和中部尿道下裂的可信賴的方法,同時適用于手術失敗后的再次手術［7］,比其他手術適用范圍更廣。目前國外60%的術式選擇Snodgrass術。

尿瘺是尿道下裂術后常見的并發癥,公認的發生率為15%～30%,即使術者技術熟練,其發生率也在5%～10%,Onlay術與Snodgrass術兩種手術尿瘺率分別為20.0%和16.1%,在公認范圍內,對于陰莖彎曲＜30°,尿道板發育好的Ⅱ、Ⅲ度尿道下裂療效相當,都是治療該型尿道下裂的良好術式,均可以預防出現尿道狹窄的術式。尿瘺中9例患兒7例再手術修補成功,1例插回尿管后自愈,延長留置尿管時間能不能減少尿瘺發生有待研究。兩種手術時間比較差異有統計學意義(P＜0.01),Snodgrass術手術時間較Onlay術時間短,且操作更簡便。

本研究存在不足之處：本研究非雙盲隨機對照研究,隨訪時間較短,患兒遠期有無陰莖彎曲等情況不明確；手術非同一醫生完成,結果受手術醫生的手術習慣和熟練程度影響,另外手術結果和患兒手術年齡及手術中成形尿道長度可能相關,需要在進一步的研究中明確。

［1］Sweet RA,Schrott HG,Kurland R,et al.Study of the incidence of hypospadias in Rochester,Minnesota,1940-1970 and a case-control comparison of possible etiologic factor.Mayo Clinic Proceedings,1974,49(1):52-58.

［2］張金哲,潘少川,黃澄如.實用小兒外科學.杭州：浙江科學技術出版社,2005:944-948.

［3］Erol A,Baskin LS,Li YW,et al.Anatomical studies of the urethral plate: why preservation of the urethral plate is important in hypospadias repair.Bju International,2000,85(6):728-734.

［4］Borer JG,Bauer SB,Peters CA,et al.Tubularized incised plate urethroplasty: Expanded use in primary and repeat surgery for hypospadias.Journal of Urology,2001,165(2):581-585.

［5］Lorenzo AJ,Snodgrass WT.Regular dilatation is unnecessary after tubularized incised-plate hypospadias repair.Bju International,2002,89(1):522-528.

［6］El-Sherbiny MT,Hafez AT,Dawaba MS,et al.Comprehensive analysis of tubularized incised-plate urethroplasty in primary and re-operative hypospadias.Bju International,2004,93(7):1057-1061.

［7］熊林,張小明,胡衛列,等.Snodgrass手術在治療失敗尿道下裂中的應用.中華實用兒科臨床雜志,2012,27(11):846-847.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.079

2016-04-25］

528400 廣東省中山市博愛醫院小兒外科