肝門部膽管癌術前肝功能維護的幾個熱點問題

魏金鑫，劉勝利

(1.東南大學 醫學院，江蘇 南京 21009；2.東南大學附屬中大醫院 肝膽外科，江蘇 南京 210009)

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·綜 述·

肝門部膽管癌術前肝功能維護的幾個熱點問題

魏金鑫1，劉勝利2

(1.東南大學 醫學院，江蘇 南京 21009；2.東南大學附屬中大醫院 肝膽外科，江蘇 南京 210009)

肝門部膽管癌術前需要準確評估和改善肝功能儲備。本文作者就術前肝功能評估、膽管引流對肝門部膽管癌外科治療的意義以及目前增加預計剩余肝組織與功能代償的主要方法等研究進展進行綜述。

肝門部膽管癌；肝功能；門靜脈栓塞；膽道引流；綜述

肝門部膽管癌是膽道系統常見的惡性腫瘤，約占膽管癌67%，亦稱Klatskin瘤[1]。此類患者均有不同程度的阻塞性黃疸，術前肝功能受到嚴重損害。根治性切除被認為是治療肝門部膽管癌最有效的措施。聯合肝葉切除已逐漸成為國內治療肝門部膽管癌的常規方法。如何實施如此高風險手術、如何準確評估患者能否耐受手術、如何術前改善和維護肝功能，對外科醫生均是巨大挑戰。當今肝門部膽管癌術前處理的熱點集中在3個方面，即對肝門部膽管癌患者的肝功能評估、術前肝膽管引流以及增加預計剩余肝組織與功能代償的方法。本文作者將就這些熱點問題作一綜述。

1 肝功能評估

膽道高位梗阻失去了膽囊對膽道壓力的緩沖，膽道壓力顯著升高。膽道壓力升高時肝細胞和毛細膽管的連接被破壞，膽管和毛細膽管的通透性增加，使膽汁反流入血竇，引起門管三聯炎癥反應和纖維化，導致肝損傷并形成惡性循環。起初膽道梗阻的局部效應是肝功能損傷，若梗阻持續則會引起廣泛的系統效應，諸如肝腎功能障礙、心血管損傷、出血傾向、營養不良、感染等，導致圍手術期風險和死亡率增高[2]。

肝門部膽管癌患者就診時已出現重度梗阻性黃疸，目前尚無較好指標或評價系統來準確評估膽道梗阻所造成肝功能損傷程度和肝功能儲備，現階段主要包括肝臟血生化學檢測、綜合評分系統、肝臟儲備功能定量檢測。血清生化指標僅對梗阻性黃疸的診斷有參考意義，可在一定程度上反映肝細胞合成和代謝的基礎功能狀態，但無法反映肝臟在部分切除后或受到各種致病因子損傷后的代償能力。Child-Pugh評分系統在臨床上應用最為廣泛，包括血清總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間、腹水及肝性腦病5項指標；每項指標分為3個級別，分別記1、2、3分，總分15分；5～6分為A級，7～9分為B級，10～15分為C級；等級越高，肝臟功能越差。然而，該系統并不適用于對高位膽管癌患者肝功能的評價。高位膽管癌嚴重的黃疸和凝血功能障礙會使指標評分估值過高，用此評價系統絕大部分高位膽管癌患者Child-Pugh評分在C級。

肝臟儲備功能定量檢測包括氨基比林呼吸試驗、利多卡因代謝試驗、吲哚菁綠(indocyanine green ICG)試驗、葡萄糖負荷試驗等。氨基比林呼吸試驗、利多卡因代謝試驗兩種藥物經細胞色素酶P450代謝，主要反映肝臟微粒體功能。影響P450酶系的因素復雜，最終數據易受干擾，它們對人體的影響還不確定。ICG試驗是目前臨床上最常使用的肝臟儲備功能定量檢測方法，主要反映肝臟的血流灌注及代謝功能。血清吲哚氰綠15 min滯留率(ICGR15)作為一種較敏感的評估肝儲備功能指標已備受關注[3]。不過肝臟血流量以及膽汁排泄情況對ICGR15結果影響較大，因此該試驗不適合有梗阻性黃疸的患者。目前測量肝臟功能的方法都存在不足之處，無法全面地評價肝臟儲備功能，因此術前準備重點是改善和維護肝功能。

2 術前膽道引流(preoperative bile drainage，PBD)

與肝癌、膽囊癌不同，肝門部膽管癌所致的膽道梗阻引起的膽道壓力增高、高膽紅素血癥和膽道感染是肝功能受損的主要原因。膽汁不能進入腸道也可能導致營養不良和內毒素血癥[4]。肝功能損害受損程度隨梗阻時間延長而加重。若肝臟存在基礎病變，則肝臟損害發展更為迅速和完全。此時若不進行有效膽道引流，必然發展成膽汁性肝硬化和肝功能衰竭，也無法耐受手術。Belghiti等[5]研究認為術前膽道引流有助于改善肝臟功能，可預防術后肝衰竭的發生，降低術后并發癥的發生率。

術前膽道引流方法有經皮經肝穿刺引流(percutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD)和經內鏡膽道引流(endoscopic biliary drainage,EBD)。經內鏡膽道引流又分為經內鏡膽道支架植入引流(endoscopic biliary stenting,EBS)和經內鏡下鼻膽管引流術(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)。術前膽道引流的必要性已取得共識，但究竟選擇何種方法各家報道不一。Kitahata等[6]對肝門部膽管癌患者術前PTBD、ENBD及EBS 3種減黃方式進行了比較，組間術后并發癥發生率無顯著差異，EBS組并發癥發生率稍高，而PTBD組有血管損傷及癌細胞血行或種植轉移的風險。因此,Kitahata等認為ENBD是肝門部膽管癌術前最佳的減黃方式。Hwang等[7]提出了不同意見，認為膽管癌Bismuth Ⅲ、Ⅳ型梗阻位置較高，ENBD及EBS存在技術難度，PTBD可能更易實施。國內也有學者比較分析了ENBD及PTBD在肝門部膽管癌患者減黃治療中的療效和相關并發癥，結果顯示兩種引流方式均可有效緩解黃疸，改善肝功能，但Bismuth Ⅳ型者以PTBD為首選[8]。Paik等[9]則認為，應根據患者情況選擇ENBD或PTBD，ENBD引流效果較好，PTBD則更適合肝門部膽管癌患者。

Bismuth Ⅲ型或Ⅳ型者雙側膽道梗阻呈獨立狀態，此時若用PTBD引流，選擇單側或雙側引流意見不一。Chang等[10]研究發現雙側引流的患者生存率較高，故主張雙側引流。Hemming等[11]指出僅引流擬保留肝側膽道(選擇性膽道引流)不僅可有效減退黃疸，還可增加保留側肝臟體積和功能代償。比較選擇性膽道引流與雙側膽道引流動物實驗結果顯示，4周后選擇性引流側肝臟體積明顯增加、功能明顯改善[12]。此提示僅行擬保留側肝臟的膽管引流可能對高位膽管癌術后肝臟恢復更為有利。

關于術前膽道引流的持續時間目前尚無定論，需要手術者在肝功能恢復與手術的限期之間權衡。許戈良[13]認為術前應將血清膽紅素濃度降低在34 μmol·L-1以下。田伏洲等[14]提出只要血清總膽紅素平均每周遞減30%以上、連續兩周，即可安排手術。

3 門靜脈栓塞(portal vein embolization，PVE)

門靜脈栓塞術旨在通過選擇性栓塞門靜脈分支，使未栓塞肝葉發生增生和功能代償。PVE后未栓塞側肝葉將獲得更多富含營養物質的門靜脈血“灌注”并促使該側肝組織再生，而栓塞側肝葉萎縮[15]。這樣可明顯增加擬保留肝組織體積，降低肝切除術后發生肝功能衰竭的風險。PVE是術前增加剩余肝臟體積和剩余肝臟儲備能力的主要手段[16]，正逐步開展。一般來說，對于肝臟功能正常的肝門部膽管癌患者，預估剩余肝組織(future liver remnant，FLR)<30%時應選擇PVE，合并梗阻性黃疸者FLR<40%者也應選擇PVE，若合并慢性肝病者選擇PVE的FLR可以放寬到50%[17]。

PVE后肝切除的時機應視栓塞后肝功能恢復情況而定，多數認為在FLR增生足夠的情況下應盡量縮短PVE與肝切除術的間隔時間。通常肝臟PVE 2～8周后非栓塞側肝葉體積增大8%～25%[18]。國內易濱等[19]采用鋼圈施行PVE 2周后非栓塞側肝葉體積即明顯增大。故多數學者主張若肝組織正常PVE后2～3周手術，若肝組織有病變則建議PVE后3～4周手術。對合并梗阻性黃疸的患者應先行擬保留側肝葉膽道引流，再行PVE。PBD能改善擬保留肝體積不足30%的患者的圍手術期結局[20]，但黃疸降至何種程度再實施PVE國內外尚無統一標準。有學者提議PVE在總膽紅素降至<5 mg·dl-1后施行[21]，而易濱等[22]則主張當總膽紅素降至150 μmol·L-1以下時就應實施PVE，2～3周后若確認FLR體積增生足夠、總膽紅素<85 μmol·L-1即可施行肝手術。

綜上所述，針對肝門部膽管癌尚缺乏有效、準確的評價肝臟儲備的方法。術前膽道引流可改善肝功能,病側門靜脈栓塞可增加擬保留肝體積及代償能力。

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2016-02-28

2016-04-26

國家自然科學基金資助項目(81070684)

魏金鑫(1985-)，男，安徽合肥人，在讀碩士研究生。E-mail:1204873255@qq.com

劉勝利 E-mail:lsl88408@163.com

魏金鑫，劉勝利.肝門部膽管癌術前肝功能維護的幾個熱點問題[J].東南大學學報：醫學版，2016，35(5)：778-780.

R735.7

A

1671-6264(2016)05-0778-03

10.3969/j.issn.1671-6264.2016.05．029