射頻消融治療腎細胞癌的研究進展

姜偉，張勝捷，李笑弓

(1.東南大學 醫(yī)學院，江蘇 南京 210009；2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 南京 210008)

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·綜 述·

射頻消融治療腎細胞癌的研究進展

姜偉1，2，張勝捷2，李笑弓1，2

(1.東南大學 醫(yī)學院，江蘇 南京 210009；2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 南京 210008)

隨著人們健康意識的增強及影像學診斷水平的提高，腎腫瘤的檢出率明顯升高，且以體檢發(fā)現(xiàn)無癥狀早期小腎腫瘤為主。保留腎功能和微創(chuàng)的治療方法被越來越多患者所需求。射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)是一種創(chuàng)傷小、恢復快的治療腎腫瘤的有效方法。本文作者就RFA治療腎細胞癌的研究進展作一綜述。

射頻消融；腎腫瘤；綜述

腎細胞癌(renal cell carcinoma)是最常見的腎實質(zhì)惡性腫瘤，其發(fā)病率居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤第二位，占成人惡性腫瘤的3%～5%，并正以約2.5%的速度逐年上升，預計2016年美國新發(fā)腎癌62 000余例，腫瘤特異性死亡14 000余例[1]。據(jù)報道，2001年至2010年，美國新診斷為腎癌患者約34萬，發(fā)病率從10.6/10萬上升至12.4/10萬[2]。隨著人們健康意識的增強及影像學診斷水平的提高，我國腎癌的檢出率呈逐年增高趨勢，據(jù)統(tǒng)計2012年中國大陸有66 000余例患者確診為腎癌[3]。新增病例多為體檢時發(fā)現(xiàn)，無典型“疼痛、血尿、腹部腫塊”等臨床表現(xiàn)，以無癥狀早期小腎腫瘤(<4 cm)為主。

腎癌對放療、化療、激素治療等均不敏感。對局限性腎腫瘤的患者來說，手術(shù)切除是其最有效的治療手段。保留腎單位腎部分切除術(shù)(NSS)是目前治療小腎癌(<4 cm)的首選方案。相較于傳統(tǒng)腎癌根治術(shù)，NSS具有創(chuàng)傷小、腎功能預后好等優(yōu)勢，但其并不適用于所有腎腫瘤患者，特別是孤立腎腎腫瘤、雙腎多發(fā)腫瘤、嚴重腎功能不全以及年老體弱無法耐受該類手術(shù)的患者。因此，射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)、冷凍消融(cryoablation)、微波消融(micowave coagulation)和高強度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound，HIFU)等一系列創(chuàng)傷更小的能量治療方法相繼應用于腎腫瘤，其中RFA應用最為普遍。本文作者對RFA技術(shù)在腎腫瘤治療方面的應用進行綜述。

1 RFA的治療原理及發(fā)展

RFA是一種熱凝固療法，利用460～500 kHz的射頻交變電場，通過射頻電極針，使其周圍組織中的帶電粒子高速振蕩摩擦產(chǎn)生60～110 ℃的高溫，導致蛋白變性，腫瘤組織產(chǎn)生凝固性壞死，從而滅活腫瘤細胞。與此同時，高溫可致腫瘤周圍血管凝固而達到病灶遲發(fā)性缺血的作用[4]。

20世紀90年代RFA開始應用于實體腫瘤的治療。1997年報道了首例腎腫瘤射頻消融術(shù)[5]，1999年首例B超監(jiān)測下經(jīng)皮腎腫瘤射頻消融術(shù)成功實施[6]。近十余年來，RFA在實體腫瘤中的治療作用逐漸被認識和接受，越來越廣泛用于肝癌、腎癌、肺癌等實體腫瘤的治療。RFA具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。隨著近年來中長期隨訪結(jié)果的發(fā)表，其安全性及有效性正被逐漸認可，RFA在腎腫瘤治療中扮演越來越重要的角色。

2 RFA的臨床應用

臨床上治療腎腫瘤多使用480 kHz的射頻發(fā)射器；方案常以50～150 W功率持續(xù)8～12 min作為一個治療間期，每個病灶一般不少于2個治療間期。射頻針可分為單極、集束兩類；一般來說直徑小于3 cm的腫瘤選用單極射頻針，大于3 cm的腫瘤視情況選擇集束針或者多根單極針。

RFA根據(jù)不同入路又可分為經(jīng)皮RFA、開放RFA及經(jīng)腹腔鏡RFA三大類。其中經(jīng)皮RFA因其創(chuàng)傷小、操作簡便、可重復性高、恢復周期短等優(yōu)點而廣被選用，但其僅適合用于腎臟兩極、腎背外側(cè)的易于定位的小腫瘤。復雜性腫瘤或者位置相對較深的腫瘤多采用開放或者經(jīng)腹腔鏡形式，直視下進行操作，便于更精確定位、增強療效及保護周圍器官等，其缺點主要表現(xiàn)在手術(shù)創(chuàng)傷大、花費高、術(shù)后恢復時間長等。

RFA的定位主要依賴于B超、CT、MRI等影像學手段。灰階B超可以輔助射頻針的放置，多普勒超聲可以明確腫瘤的大小、血供等情況，對射頻治療有一定的引導作用。其優(yōu)勢在于無創(chuàng)、經(jīng)濟、易操作等。超聲造影亦可用作術(shù)中術(shù)后監(jiān)測腫瘤損毀情況的手段，但因射頻過程中會產(chǎn)生微氣泡等物質(zhì)，往往會干擾到B超的術(shù)中判斷[7-8]。CT的優(yōu)勢在于顯像更直觀，對穿刺針、腫瘤及其周圍組織器官位置的把握更好，增強CT可明確腫瘤的血供情況，進一步判斷腫瘤損毀情況，受微氣泡等干擾小[9-10]，但其對患者及操作者都存在潛在的放射性傷害，技術(shù)要求高、價格相對較高且造影劑可能加重腎功能損傷。MRI的優(yōu)勢在于矢狀面及冠狀面聯(lián)合成像，使射頻針定位更加準確，且可T1加權(quán)、T2加權(quán)等多相綜合評估病灶損毀程度[11]，其可避免放射性損傷且造影劑無腎毒性，但技術(shù)及材料要求高、費用高且不適用于體內(nèi)有磁性植入物的患者。

3 RFA的療效評價

RFA對實體腫瘤的療效主要從腫瘤損毀程度、無病生存率、遠處轉(zhuǎn)移率、腫瘤特異性生存率等方面進行評估。RFA的腫瘤損毀程度的判斷依賴于術(shù)中或術(shù)后影像學檢查，通過超聲造影、增強CT等評估腫瘤血供情況可大致明確是否有腫瘤殘留。腫瘤損毀的成功率受腫瘤大小及位置影響，研究認為腫瘤直徑小于3 cm或者位于腎臟外側(cè)的小于4 cm的腫瘤多能由一次射頻消融徹底損毀[12-14]。

RFA的遠期療效需要長期隨訪來證明，一般建議術(shù)后1周行影像學檢查明確射頻液化壞死區(qū)域；術(shù)后第1年內(nèi)每3～6個月行常規(guī)影像學檢查，如超聲造影、增強CT、增強MRI等。RFA腫瘤控制的有效性及安全性已被越來越多的證據(jù)所支持。Olweny等[15]隨訪6年的185例RFA治療T1期腎腫瘤5年總無瘤生存率為87.6%，5年腫瘤特異性生存率T1a和T1b分別為100%和97.3%；而且5年隨訪結(jié)果顯示RFA與部分腎切除術(shù)治療T1a的孤立腎腎癌的腫瘤控制率相近。Houston等[16]回顧了他們運用腎部分切除術(shù)、經(jīng)皮RFA和經(jīng)皮冷凍消融治療1 803例cT1期腎腫瘤患者的經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)行腎部分切除術(shù)和RFA治療的患者無復發(fā)生存率均相似，與腎部分切除術(shù)相比，RFA治療腎腫瘤對腎臟功能影響小。Raman等[17]回顧了47例RFA治療孤立腎腎腫瘤和42例部分腎切除治療孤立腎腎腫瘤的患者，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后24個月部分腎切除組的腎小球濾過率的下降幅度大于RFA組(24.5%，10.4%)。國內(nèi)Chang等[18]研究認為，cT1b期腎腫瘤患者接受RFA與腎部分切除術(shù)在5年生存率、腫瘤特異性生存率及無病生存率方面均無明顯差異，且RFA治療組患者保有更好的腎功能。因為目前尚無統(tǒng)一的隨訪標準，所以ARF的遠期療效仍缺乏多中心大樣本研究結(jié)果的支持。

4 RFA的適應證和禁忌證

雖然多個回顧性研究均證實RFA治療腎腫瘤安全有效，與標準的腎部分切除術(shù)治療效果相當，但各大主流學會指南意見不一。2015年歐洲泌尿外科協(xié)會(EAU)腎癌指南認為，由于目前相關證據(jù)質(zhì)量較低，不推薦RFA作為局限性腎癌推薦方案；但如預計壽命時間有限的年老患者或不能耐受手術(shù)的小腎癌患者，可考慮行RFA[19]。2014年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)腎癌指南指出，不接受或不能耐受手術(shù)的T1a腎癌可以行RFA。2014年歐洲臨床腫瘤協(xié)會(ESMO)認為直徑小于3 cm的腎腫瘤可行RFA治療，特別適用虛弱的、手術(shù)風險高的患者以及孤立腎、腎功能不全、遺傳性及多發(fā)腎腫瘤患者。

從臨床角度來講，RFA適用于雙側(cè)腎癌、孤立腎或?qū)?cè)腎臟功能不全的腎腫瘤患者，其腫瘤切除后可能引起腎功能急劇惡化，導致尿毒癥等嚴重并發(fā)癥。此外，一些年老體弱、身體基礎條件較差的患者不能耐受常規(guī)手術(shù)，如伴有嚴重心腦血管疾病、不可控糖尿病等，也可應用RFA治療。

凝血功能異常是RFA的唯一絕對禁忌證，相對禁忌證包括伴發(fā)嚴重感染、近期急性發(fā)作的不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死、急性腦血管意外等。此外，腫瘤貼近腸管、大血管等部位時，行RFA須謹慎。

5 RFA的并發(fā)癥

RFA治療對周圍臟器干擾較小，嚴重并發(fā)癥少見，其安全性也在被越來越多的臨床資料所證實[20]，但RFA治療仍可能引起一些并發(fā)癥，如出血、術(shù)后疼痛、腎積水、漏尿、腸管損傷等，其中出血最為常見，多表現(xiàn)為腎周血腫、血尿等，常見于大的中央型腎癌，通常為自限性無需特殊處理。血尿多因損傷集合系統(tǒng)，有的病例可通過精確定位而避免。術(shù)后疼痛可能與熱能損傷肌肉神經(jīng)等有關，也可表現(xiàn)為感覺功能紊亂，多為短期癥狀，但也有持續(xù)性疼痛病例。對于此類癥狀目前尚無有效治療措施，部分病例理療后有一定改善。腎積水多見于熱能損傷腎盂或輸尿管，損傷部位瘢痕攣縮導致腎盂輸尿管連接處狹窄，輕癥者可通過放置輸尿管支架等改善癥狀或治愈，重癥者須接受腎盂輸尿管整形手術(shù)。腎盂或輸尿管開放性損傷表現(xiàn)為漏尿，嚴重者可引起急性腹膜炎、麻痹性腸梗阻等。腸道損傷多與腫瘤貼近腸管有關，故術(shù)前明確腫瘤位置、大小及其與周圍組織臟器位置關系對于減少RFA并發(fā)癥至關重要。選擇合適的手術(shù)射頻方案、明確射頻安全范圍，有助于避免周圍組織臟器損傷。

6 RFA的前景展望

現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)已初步證實，RFA是治療腎腫瘤的一種安全有效的方式，其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作性強等優(yōu)勢，現(xiàn)已被越來越多的泌尿外科醫(yī)生所接受。隨著技術(shù)的不斷完善，ARF與NSS等相結(jié)合治療腎腫瘤也成為一種新的腎腫瘤治療手段。其不阻斷腎動脈而是通過射頻消融技術(shù)在腫瘤周圍建立無血平面，然后沿該平面切除腫瘤，以達到“零缺血”的目的而充分減少腎功能損害。該技術(shù)最早由Jacomides等[21]提出，國內(nèi)最早由Zhao等[22]于2012年報道。雖RFA已被國外多家機構(gòu)證實安全可行[23-24]，但其療效仍需隨機對照研究進一步證實。

在推行RFA治療腎腫瘤的同時我們也要意識到其目前尚缺乏規(guī)范化的操作流程，臨床醫(yī)生僅憑自身經(jīng)驗進行選擇和治療造成了各中心數(shù)據(jù)的差異性，故其安全性和有效性仍缺乏多中心隨機對照研究等高等級循證醫(yī)學證據(jù)的支持。

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2016-03-10

2016-04-28

姜偉(1990-)，男，江蘇連云港人，在讀碩士研究生。E-mail:jiangwei5639@163.com

李笑弓 E-mail:lxg6691@126.com

姜偉，張勝捷，李笑弓.射頻消融治療腎細胞癌的研究進展[J].東南大學學報：醫(yī)學版，2016，35(5)：785-788.

R737.1

A

1671-6264(2016)05-0785-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2016.05．031