原發性三叉神經痛微血管減壓術后預后影響因素研究的進展

孔君，陳陸馗

(東南大學附屬中大醫院 神經外科，江蘇 南京 210009)

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·綜 述·

原發性三叉神經痛微血管減壓術后預后影響因素研究的進展

孔君，陳陸馗

(東南大學附屬中大醫院 神經外科，江蘇 南京 210009)

微血管減壓術是治療原發性三叉神經痛最效的手術方式，但是許多患者術后疼痛不能緩解，部分患者在經歷最初的疼痛緩解后又再次復發。影響三叉神經痛微血管減壓術后長期預后的因素眾多，目前尚無統一認識，爭議較多。本文作者就影響原發性三叉神經痛微血管減壓術后的預后因素作一綜述。

三叉神經痛；微血管減壓術；預后因素；綜述

三叉神經痛(trigeminal neuralgia，TN)是臨床常見的腦神經疾病[1]，其臨床表現為面部(三叉神經分布區域)反復發作的陣發性劇痛，根據病因可分為原發性TN(classic trigeminal neuralgia，CTN)和繼發性TN(secondary trigeminal neuralgia，STN)，根據疼痛發作時癥狀的特點可分為典型性TN和非典型TN。目前關于TN的病因尚未明確，其中以血管壓迫神經學說最為廣泛接受，以此理論為基礎而開展的微血管減壓術(microvascular decompression，MVD)已取得顯著的臨床效果，已經成為手術治療原發性TN首選，但是其遠期療效仍不理想。目前關于MVD術后療效的預后因素研究存在廣泛的爭議。本文作者就影響原發性三叉神經痛微血管減壓術后的預后因素作一綜述，探討其原因，提高對MVD治療TN的認識，為降低術后長期復發率、改善患者預后提供參考。

1 性別與預后

TN的發病率及患病率，女性多于男性，且隨著年齡的增長而增加[2]。目前絕大多數的研究表明TN術后的預后與性別無關，然而在Barker等[3]的大樣本(n=1 185)長期隨訪中發現，女性是MVD術后復發的危險因素(HR=1.3 95%CI1.1～1.7，P<0.006)。TN的發病機制不詳，且女性的發病率明顯高于男性，其機制尚未明確,所以不排除女性可能是MVD術后遠期復發的危險因素之一，但其危險程度極低，尚需要長期大樣本的臨床隨訪證實。

2 年齡與預后

以往的觀念認為，年齡大于60歲的患者不宜行MVD，但由于循證醫學的發展，大量臨床證據[4]表明，老年人行MVD治療同樣是安全和有效的。雖然大多數的研究表明年齡與預后無關，但在部分文獻[5-7]中卻顯示高齡是預后的保護因素。Sarsam等[7]還在研究中利用COX分析得出年齡與MVD術后復發的相關模型，即年齡每增加1歲，手術復發的風險降低1.9%(HR=0.98，95%CI0.96～0.99)。從老年人行MVD手術的特點來考慮可能是由于隨著年齡的增大，腦萎縮逐漸加重，從而使三叉神經根更容易暴露，使術者能做到充分的減壓，從而提高長期治愈率。高齡是否是預后的保護因素，還需要更多臨床研究的證實。

3 病程與預后

病程與預后的關系還存在很多爭議。根據血管壓迫神經導致TN的發病機制上推斷隨著病程的延長，對神經造成的損害就越大，但大量的研究都表明，病程與預后無關。也有部分文獻[3，8]報道在患者的平均病程超過8年的研究中，患者的預后更差，復發率更高。多長的病程是預后的危險因素，目前還存在爭議，還需要設計更合理的臨床研究來明確這一問題。若較長的病程帶來更差的預后，則意味著早期手術可能帶來更好的療效。

4 TN分型與預后

根據ICHD的診斷標準，可把原發性三叉神經痛，分為典型TN和非典型TN。大多數文獻都證明了典型TN與非典型TN長期治愈率的差異，最新的3個研究[5，9-10]進行了多因素分析，提示典型TN是MVD術后預后良好的獨立因素，而非典型TN術后遠期的復發風險是典型TN的2倍多。也有少數研究[11]報道，典型TN與不典型TN其長期預后無差別，非典型的TN通過MVD治療也能取得較好的遠期療效。目前臨床研究證據表明，非典型TN是預后的危險因素，但也不能把非典型TN排除在MVD的治療范圍之外，需要對采用MVD治療的非典型TN的患者告知其可能較高的復發風險。

5 術前MR與預后

術前頭顱MR檢查最初是用以排除繼發性TN，如占位性病變、多發性硬化(MS)等。后隨著MR技術的發展，MRA/MRI逐漸應用于發現小腦腦橋角區是否存在血管壓迫第V對腦神經，使手術指征更加明確。隨著MR技術的不斷發展，越來越多的研究[9，12]證實了MR對MVD術后遠期療效的預測作用，即MR檢查陽性是MVD治療TN術后預后良好的保護因素。目前MR作為術前TN唯一的特異性的輔助檢查，還需要不斷地提高其檢查的靈敏度和特異度，才能為臨床決策提供更加可靠的依據。

6 血管與神經的解剖關系與預后

血管與神經的解剖關系，可分為責任血管的類型、壓迫的部位和壓迫程度。Xia等[13]對大量MVD手術文獻系統綜述發現小腦上動脈(SCA)和小腦前下動脈(AICA)是最常見的壓迫神經的血管類型。Sarsam等[7]研究未發現血管壓迫是預后不良的危險因素(P=0.01)。Jo等[14]認為，靜脈壓迫使術后的風險增加(P=0.018)。但也有研究[15]未發現血管類型與預后相關。

對于血管壓迫部位與預后的研究較少，少數研究[15]認為其與預后并無相關。

責任血管對神經的壓迫程度是預后的一個重要因素，Zhang等[9，14-15]認為，責任血管壓迫程度與預后相關，壓迫程度越重，則術后預后越好；但也有國內學者[16]認為血管壓迫程度越重則預后越差。這一因素存在爭議，可能與神經被壓迫程度主觀上的評判不同所致，但血管對神經明顯的壓迫，佐證了MVD的手術原理，可能因此也會獲得更好的手術預后。

7 植入物與預后

對于MVD手術中植入物的研究，近年來有些新的觀點。自MVD治療TN開展推廣以來，曾經有多種植入物如Teflon、筋膜、明膠海綿、泡沫海綿、紗布等材料被使用。經過長時間的臨床研究，Teflon以其不可吸收性、無明顯排異反應、較低的并發癥被認為是最理想的植入物，而被廣泛使用。然而Haidar等[17]發現，與植入物為肌肉組相比較，植入物為Teflon組有更高的復發率(P=0.025)。Amador等[18]在MVD術后復發的患者也發現，Teflon粘連壓迫神經而導致復發。Matsushima等[19]對復發TN患者的神經組織進行了病理檢查，提示是神經組織對Teflon的反應導致了纖維粘連或肉芽腫的形成，從而導致復發。綜上所述，對于植入物的選擇，我們應當重新審視和思考，積極尋找和開發組織相容性好、理化性質穩定、不可吸收的隔離材料可能會改善長期預后。Teflon是否導致了更差的遠期預后，需要更多的相關研究驗證。在未尋找到更好的替代植入材料前，Teflon仍然是不錯的選擇。

8 術后立即疼痛緩解與預后

對于術后立即疼痛緩解與預后的關系，近十幾年來，有越來越多的研究[3，5，10]證明術后疼痛立即緩解是預后良好的獨立因素。影響TN術后預后的因素較多，各因素間相互影響，而術后因素往往是術前和術中因素共同作用的結果，故其可能更容易反映對長期預后的影響。對于該因素的研究，決定著我們對術后疼痛未立即緩解的患者是否采取早期再手術的治療方案。國內學者李世亭等[20]認為，術后疼痛未立即緩解往往提示著術中減壓不徹底或有遺漏的責任血管，若早期再次手術由于手術區域尚未形成粘連，手術難度及風險較遠期再手術更加安全有效。此觀點較傳統觀念激進，其有效程度尚需要更進一步的臨床研究證據。

綜上所述，影響原發性三叉神經痛微血管減壓術后長期療效的預后因素眾多，且各個因素之間相互影響，相互作用。很多研究表明，長病程、不典型TN、術前MR檢查陰性結果、術中探查靜脈壓迫或無血管壓迫、術后疼痛未有立即緩解是預后差的危險因素，女性、Teflon植入物是潛在的危險因素。

針對這些危險因素，我們認為：(1) 對于TN病史較長的患者，盡管可能藥物治療效果尚可，仍建議積極行手術治療。(2) 對于老年患者，在全麻條件許可的情況下，年齡不應是限制微血管減壓術的因素，相反老年人的手術遠期療效比年輕人更好。(3) 所有TN患者均應術前行MR檢查，明確患側血管與神經的關系，陽性結果提示著較好的手術療效。(4) 術前應認真規范地評估患者TN癥狀，明確TN分型，典型TN是微血管減壓手術的絕對適應證。(5) 對于術后疼痛沒有立即緩解的患者，可根據術者回憶及錄像，分析可能的原因，必要時早期再次行MVD，以提高長期治愈率。

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2016-04-25

2016-06-15

孔君(1989-)，男，山東曲阜人，在讀碩士研究生。E-mail：kongjun3155@163.com

陳陸馗 E-mail:neuro_clk@hotmail.com

孔君，陳陸馗.原發性三叉神經痛微血管減壓術后預后影響因素研究的進展[J].東南大學學報：醫學版，2016，35(5)：821-823.

R745.11

A

1671-6264(2016)05-0821-03

10.3969/j.issn.1671-6264.2016.05．040