磁共振小腸造影的檢查方法及其臨床應(yīng)用

劉宇，彭新桂，居勝紅

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京　210009)

磁共振小腸造影的檢查方法及其臨床應(yīng)用

劉宇，彭新桂，居勝紅

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京210009)

[摘要]小腸疾病的顯示及診斷無論對(duì)于影像還是臨床都是一個(gè)很有挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域。磁共振小腸造影(MRE)應(yīng)用于臨床已經(jīng)20多年，其逐漸成為診斷小腸疾病的重要手段。使用合適的對(duì)比劑將小腸充分充盈擴(kuò)張是小腸造影檢查的關(guān)鍵所在，作者擬從MRE方法的研究現(xiàn)狀及其臨床診斷價(jià)值進(jìn)行綜述，從而綜合認(rèn)識(shí)MRI在小腸病變的診療評(píng)估價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]小腸； 磁共振成像； 檢查方法； 對(duì)比劑； 診斷價(jià)值； 綜述

小腸是消化道中最長(zhǎng)的器官，是食物消化吸收的主要場(chǎng)所，其可以發(fā)生多種病變，如炎癥性病變、腫瘤性病變、功能性病變、外傷性病變及血管畸形等，同時(shí)有些全身性疾病也可累及小腸。由于小腸的長(zhǎng)度、管徑及在腹腔內(nèi)腸袢重疊等生理特征，因此對(duì)其疾病的診療評(píng)估具有一定困難，目前影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查是主要的診斷方法。

1小腸病變?cè)\斷的常用方法及其優(yōu)缺點(diǎn)

內(nèi)鏡能夠準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)黏膜，雙氣囊小腸鏡利用兩個(gè)氣囊交替性充氣撐住小腸，使得內(nèi)視鏡延伸至小腸病變深處，能夠清晰顯示出深部小腸病變狀況[1]。由于傳統(tǒng)內(nèi)鏡只能到達(dá)小腸最近端和最遠(yuǎn)端的區(qū)域，因此不能評(píng)價(jià)黏膜下及腔外改變，并且受檢者較痛苦，有一定的并發(fā)癥，如腹痛、急性胰腺炎、賁門及咽食管黏膜撕裂傷[2]。傳統(tǒng)口服硫酸鋇小腸造影劑小腸灌腸雙重造影對(duì)顯示腸腔及黏膜的改變有較大價(jià)值，而且可以動(dòng)態(tài)觀察病變腸段的功能改變，但對(duì)腸壁及腸外結(jié)構(gòu)無法顯示，并且患者接受的輻射劑量較大。膠囊內(nèi)鏡的問世實(shí)現(xiàn)了全小腸腔內(nèi)可視化技術(shù)的突破，但該技術(shù)對(duì)腸外病變?nèi)匀粺o法觀察，其行進(jìn)速度不穩(wěn)定，重復(fù)性差，并且存在膠囊內(nèi)鏡發(fā)生嵌頓進(jìn)而引起腸梗阻的潛在風(fēng)險(xiǎn)，成為其主要局限性[3]。CT小腸造影可以清晰顯示小腸壁內(nèi)外病變，能較全面評(píng)價(jià)病變的范圍、性質(zhì)和分期，但是其大范圍掃描的放射輻射不容忽視，而且CT獲得的圖像是靜態(tài)的、即時(shí)的，無法觀察小腸黏膜的細(xì)節(jié)及功能改變[4]，尤其是小腸克羅恩病需要多次隨訪復(fù)查。磁共振小腸造影(MRE)由于出色的軟組織分辨率、磁共振電影動(dòng)態(tài)觀察及無放射輻射等優(yōu)勢(shì)得到臨床的認(rèn)可，其不僅可以觀察小腸黏膜的情況，同時(shí)能夠分析腸管周圍的改變，利用腸壁及腸腔內(nèi)對(duì)比劑產(chǎn)生的信號(hào)差異顯示小腸的形態(tài)及厚度。Meta分析顯示，MRE在評(píng)價(jià)小腸克羅恩病與CT小腸造影診斷價(jià)值相當(dāng)。研究也表明在診斷小腸腫瘤病變方面MRE優(yōu)于膠囊內(nèi)鏡[5- 6]。但是，MRI較CT的缺點(diǎn)是無法進(jìn)行薄層掃描，MRI薄層掃描時(shí)信噪比降低，信號(hào)較差，空間分辨率低于CT。另外，MRI檢查所需時(shí)間長(zhǎng)，且需受檢者屏氣配合程度高，在臨床上廣泛開展受限。

2MRE的常用序列

MRE是在超快速磁共振序列出現(xiàn)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的無創(chuàng)性小腸檢查方法，常用的掃描序列為Cine序列(電影序列)、HASTE序列(半傅利葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列)、True- FISP序列(平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列)、彌散加權(quán)序列(b=800 s·mm-2)及T1WI增強(qiáng)序列。Cine序列可以了解腸道運(yùn)動(dòng)情況，其主要適應(yīng)證是用于腸粘連的診斷，也可以評(píng)價(jià)腸道激惹、蠕動(dòng)緩慢等蠕動(dòng)功能變化。HASTE序列最大優(yōu)勢(shì)是成像時(shí)間短(每個(gè)切面小于1 s)，所以呼吸運(yùn)動(dòng)偽影較小。同時(shí)在HASTE序列上，正常腸壁呈低信號(hào)，水腫呈高信號(hào)。由于其對(duì)化學(xué)位移不敏感，可以用于測(cè)量腸壁厚度。True- FISP序列目前常用于MRE，其組織對(duì)比是由T1和T2按一定比例產(chǎn)生的，稱之為T2/T1，比值越大，信號(hào)越高。腸壁呈中低信號(hào)，腸腔內(nèi)液體呈高信號(hào)，因其對(duì)移動(dòng)偽影不敏感而對(duì)化學(xué)位移偽影敏感，故常需要與HASTE序列結(jié)合觀察。彌散加權(quán)序列(b=800 s·mm-2)增加病灶的顯示，有助于明確活動(dòng)性克羅恩病區(qū)域、瘺管及膿腫形成。T1WI增強(qiáng)序列常用2D或3D技術(shù)，為了減少采集時(shí)間通常使用小翻轉(zhuǎn)角和短TR，結(jié)合冠狀位和橫軸位觀察腸壁是否強(qiáng)化，并且有利于觀察腸系膜血管及腹腔淋巴結(jié)，為病灶的定位和定性提供較好的依據(jù)。增強(qiáng)掃描采用常規(guī)三期掃描，動(dòng)脈期靜脈注藥后25 s，靜脈期60～70 s，延遲期為2 min。腸壁強(qiáng)化峰值通常出現(xiàn)在門靜脈晚期，即靜脈注射對(duì)比劑后60～70 s。如果腸壁的強(qiáng)化程度高于腎皮質(zhì)，對(duì)疾病診斷更有意義。上述序列一次檢查所用時(shí)間約20 min，充分腸道準(zhǔn)備后檢查成功率非常高。

3MRE對(duì)比劑的選擇

MRE檢查前期良好的腸道準(zhǔn)備非常重要，腸道充分?jǐn)U張及腔內(nèi)對(duì)比劑的應(yīng)用對(duì)于完成檢查起至關(guān)重要的作用。MRE腔內(nèi)對(duì)比劑的使用使得對(duì)于腸腔和腸壁的顯示更加直觀，同時(shí)減少腸腔內(nèi)氣體和磁場(chǎng)不均勻所致的偽影。不同種類的腸內(nèi)對(duì)比劑已用于小腸的MR成像，理想的腸內(nèi)對(duì)比劑的最重要的特征包括對(duì)比劑混濁均勻、主腸腔充分?jǐn)U張、腸腔和小腸之間的高對(duì)比性、低成本并無嚴(yán)重副作用。目前有3種主要的腸內(nèi)對(duì)比劑被使用，根據(jù)所使用的脈沖序列的不同他們的信號(hào)強(qiáng)度可能改變[6- 7]。

第一種為陽性腸內(nèi)對(duì)比劑，其在T1加權(quán)圖像為高信號(hào)，包括釓螯合物、錳離子、亞鐵離子和食物如藍(lán)莓汁。盡管這些腸內(nèi)對(duì)比劑可以在T1加權(quán)圖像上顯示管壁增厚[8]，但是靜脈注射釓為基礎(chǔ)的對(duì)比劑后檢測(cè)輕微的黏膜或腸壁強(qiáng)化非常困難，因此不推薦常規(guī)使用。

第二種為陰性腸內(nèi)對(duì)比劑，其在T2加權(quán)圖像上為低信號(hào)，與超順磁性氧化鐵(SPIOs)構(gòu)成溶液劑，包括膨潤(rùn)土基質(zhì)中的磁赤鐵礦的納米粒子、超微超順磁性氧化鐵(USPIOs)[9]。目前，唯一在美國(guó)商用的陰性對(duì)比劑是Ferumoxsil(結(jié)合膠體顆粒的硅聚合物)口服混懸液，用于MR胰膽管造影。通過陰性對(duì)比劑，T2加權(quán)圖像上腸道壁和周圍脂肪炎癥的高信號(hào)可能更引人注目，因?yàn)檠装Y的高信號(hào)和腸腔的低信號(hào)之間達(dá)到更大對(duì)比。這些腸內(nèi)的對(duì)比劑副作用發(fā)生率低(5%～15%的病例中觀察到)，主要是胃腸道反應(yīng)，即對(duì)比劑的適口性不太理想、惡心、嘔吐和直腸滲漏[7]。此外在T2像上管腔內(nèi)對(duì)比劑為低信號(hào)和相關(guān)的磁化率的影響可能減少正常小腸腸壁和低信號(hào)病變的顯示，如類癌腫瘤及管腔內(nèi)的異常。

第三種對(duì)比劑為雙向性的腸內(nèi)對(duì)比劑，是最廣泛被測(cè)試和最常用于口服法MRE檢查和插管法MRE檢查[10- 12]，其在T1上為低信號(hào)，T2上為高信號(hào)。在靜脈注射Gd對(duì)比劑后，腸腔內(nèi)對(duì)比劑在T1上低信號(hào)提高了腸腔和高信號(hào)腸壁的炎癥或腫塊的對(duì)比。腸腔與T2像上低信號(hào)腸壁之間的鮮明對(duì)比，提高了腸腔內(nèi)異常的檢測(cè)和更有效地突出了透壁的潰瘍[13]。商用雙向性的腸內(nèi)對(duì)比劑包括水、等滲甘露醇溶液、聚乙二醇、硫酸鋇和非滲透性對(duì)比劑，如豆膠和甲基纖維素[14- 15]。2.5%等滲甘露醇溶液常被用作MRE對(duì)比劑，最早見于Schunk等在炎癥性腸病MR檢查中[16]，其味微甜，口感好易被人接受，25%甘露醇為高滲性溶液，口服后由于腸腔內(nèi)高滲導(dǎo)致腸壁內(nèi)液體外滲，腸腔容量增加，腸管快速擴(kuò)張，刺激腸壁，神經(jīng)反射加速腸蠕動(dòng)，有導(dǎo)瀉作用。將其稀釋成2.5%的等滲溶液可避免引起腸管快速蠕動(dòng)，使液體長(zhǎng)期保持在腸腔內(nèi)，使腸管充分一致性擴(kuò)張，并且不會(huì)影響血漿滲透壓，對(duì)小腸的腸腔、腸壁及腸外情況均能清楚地顯示，但是其具有滲透效應(yīng)等副作用。聚乙二醇是一種高滲透壓、不吸收和不發(fā)酵的對(duì)比劑，已被證明能提供非常好的管腔內(nèi)的對(duì)比和管腔擴(kuò)張[17- 19]，復(fù)方聚乙二醇4000 電解質(zhì)口服液發(fā)展了配方[20]，溶液設(shè)計(jì)為與血漿等滲，口服大量該溶液不會(huì)引起溶液或電解質(zhì)平衡的明顯改變，生理耐受性良好，而且不會(huì)產(chǎn)生爆炸性氣體。利用復(fù)方聚乙二醇溶液作為口服對(duì)比劑進(jìn)行腸道檢查最早見于對(duì)比超聲[21]，同時(shí)，在MR[10- 11]、克羅恩病的CT[22- 23]小腸檢查上也有運(yùn)用，但是這種腸內(nèi)對(duì)比劑排泄快速，并且可能引起輕度腹瀉。硫酸鋇是最常用腸腔內(nèi)對(duì)比劑的一種，通常為0.1%(w/v)硫酸鋇溶液加入山梨糖醇，也被證明對(duì)MRE檢查是有效的、可接受的和便利的[22]，但是其口感較差。硫酸鋇和聚乙二醇水溶液都比普通水和水- 甲基纖維素溶液具有更好的實(shí)現(xiàn)最佳小腸擴(kuò)張效果[23]。

4MRE的診斷價(jià)值

MRE重要診斷價(jià)值之一是克羅恩病診斷及分期[24]，其影像表現(xiàn)為病變腸壁節(jié)段性增厚，強(qiáng)化增加，并且具有以腸系膜側(cè)為重的偏心性特點(diǎn)，部分病變腸壁增厚可不明顯，亦無腸腔狹窄，但腸壁強(qiáng)化已較鄰近正常腸壁明顯增加，以腸壁增厚>4mm、強(qiáng)化信號(hào)比值>1.3為診斷標(biāo)準(zhǔn)。中度炎癥腸壁比正常和重度炎癥的腸壁強(qiáng)化更明顯，因?yàn)橹卸妊装Y的血管通透性比正常和重度炎癥的血管通透性更大。腸壁強(qiáng)化程度和系膜側(cè)淋巴結(jié)增大及系膜血管增多是判斷炎癥性腸病活動(dòng)性的兩項(xiàng)重要指標(biāo)。MRE顯示良惡性結(jié)節(jié)或腫塊樣病變具有較高的敏感性[25]，通常需要在增強(qiáng)序列中觀察。研究表明，MRE可以檢出大于15mm的結(jié)節(jié)樣病變，但對(duì)5～10mm的病變檢出率相對(duì)較低，對(duì)小于5mm的病變是無法檢出的。良性腫瘤及新生物包括小腸息肉、腺瘤、脂肪瘤及血管瘤，小腸惡性腫瘤包括腺癌、類癌及淋巴瘤。MRE不僅可以發(fā)現(xiàn)病灶，觀察病灶信號(hào)改變及強(qiáng)化程度判斷其組織起源，而且可以顯示并發(fā)腸梗阻、竇道、瘺管、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官改變。比如，脂肪瘤好發(fā)部位為遠(yuǎn)端小腸，起源于黏膜下層，伴發(fā)腸套疊或出血，T1WI及T2WI高信號(hào)，壓脂像呈低信號(hào)。血管瘤由毛細(xì)血管及海綿狀血管組成，伴急性或慢性出血，MRI表現(xiàn)為黏膜下層息肉樣腫瘤，呈層狀或結(jié)節(jié)狀顯著強(qiáng)化。腺癌是最常見的小腸原發(fā)腫瘤，累及范圍很短，導(dǎo)致部分或完全性腸梗阻。MRE征象包括環(huán)形病灶，偏心或全管壁不規(guī)則增厚，中等強(qiáng)化，淋巴結(jié)、肝臟及腹膜轉(zhuǎn)移。非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤是最常見的小腸淋巴瘤，來源于黏膜相關(guān)組織，小腸T細(xì)胞淋巴瘤與乳糜瀉相關(guān)，MRE征象與其部位、大小、累及小腸范圍有關(guān)，小腸偏心性腫塊，長(zhǎng)節(jié)段(10cm) 環(huán)管壁增厚及血管瘤樣潰瘍伴鄰近淋巴結(jié)腫大，通常不伴有腸梗阻，中等強(qiáng)化，增厚腸壁輪廓平滑，腸腔呈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。高位小腸梗阻主要通過CT掃描評(píng)價(jià)其梗阻原因，而MRE在評(píng)價(jià)低位小腸梗阻原因方面有重要作用[6]，根據(jù)不同情況，口服一定量的對(duì)比劑可以清晰顯示小腸近端擴(kuò)張腸袢及梗阻點(diǎn)，更主要的是尋找梗阻原因，包括腸粘連、腫瘤、炎癥性病變、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、絞榨性疝等等。MRE在診斷缺血性腸病方面也有較為特征性改變，表現(xiàn)為小腸腸壁的增厚強(qiáng)化，伴或不伴有靶征，低對(duì)比增強(qiáng)及低位小腸梗阻，有些病例由于異常灌注導(dǎo)致延遲強(qiáng)化(靜脈血回流緩慢或動(dòng)脈痙攣)，也可以在增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期觀察腸系膜上、下動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。因此，MRE可以發(fā)現(xiàn)并全面評(píng)價(jià)小腸病變的大小、范圍及腸外改變[26]。

隨著MRE技術(shù)不斷發(fā)展，其在小腸病變?cè)\療的臨床應(yīng)用將會(huì)越來越廣泛，對(duì)小腸疾病的診斷及其鑒別診斷等方面具有較大潛力。

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[收稿日期]2016- 01- 05[修回日期] 2016- 02- 07

[作者簡(jiǎn)介]劉宇(1991-)，女，江蘇鹽城人，在讀碩士研究生。E- mail:995640728@qq.com

[通信作者]居勝紅E- mail:jsh0836@126.com

[中圖分類號(hào)]R445.2; R574.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671- 6264(2016)03- 0464- 04

doi：10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.03．039

[引文格式] 劉宇,彭新桂,居勝紅.磁共振小腸造影的檢查方法及其臨床應(yīng)用[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2016,35(3):464- 467.

·綜述·