經導管主動脈瓣置入術患者圍手術期的護理干預

陳玉芳

蘇州大學附屬第一人民醫院心臟大血管外科 江蘇蘇州 215006

經導管主動脈瓣置入術患者圍手術期的護理干預

陳玉芳

蘇州大學附屬第一人民醫院心臟大血管外科 江蘇蘇州 215006

目的經導管主動脈瓣置入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）是目前用于常規手術高危患者的一種新的手術方式。本文對其圍手術期護理方法進行介紹及分析，探討護理干預及其對術后康復的影響。方法對2例主動脈瓣重度狹窄的患者在經導管主動脈瓣置入術后進行有效正確的護理。結果2例患者術后恢復良好，均康復出院。結論加強TAVI圍手術期護理干預是提高成功率，保證手術效果、預防術后并發癥的重要基礎。

經導管主動脈瓣置入術；圍手術期；護理干預

經導管主動脈瓣置入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）是經由大動脈將介入導管送入，并將人工心臟瓣膜輸送到主動脈瓣區打開，進而置入于人工瓣膜，同時促使其功能得以恢復。TAVI路徑選擇有三種：經股動脈、經心尖、經升主動脈，經升主動脈操作相對簡單，風險相對較低。我院自2014年04月-2015年02月共完成2例TAVI，效果較好，現報告如下：

1、臨床資料

本組2例均為女性，1例70歲，主動脈瓣重度狹窄，選擇經右胸小切口行升主動脈入路的TAVI。另1例79歲，主動脈瓣狹窄，二尖瓣關閉不全，高血壓病，選擇經股動脈入路的TAVI術。手術在雜交手術室內完成，麻醉方式均為全身麻醉，術后均康復出院。

2、護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 手術對高齡心臟患者來說是一種應激，能引起緊張、焦慮、恐懼，將會對最終的手術結果產生直接性的影響。對此，便應當于開始手術之前對患者開展有關的宣傳及教育工作，向患者詳細介紹手術流程與作用，以取得患者的理解與支持，使患者熟悉手術過程，減輕其心理壓力。

2.1.2 術前訓練

（1）深呼吸訓練：深呼吸可預防術后肺部感染，指導患者半坐臥位于床上，由鼻緩慢平順地呼吸，每組5次，重復10組。（2）咳痰訓練：指導患者可在深吸后屏氣，然后用力咳嗽，將痰充分排出。（3）床上大小便訓練：術前三天應開始練習床上使用便器；床上排尿困難的患者可用手掌輕壓下腹以利排尿。

2.2 術后護理

2.2.1 術后水化治療 大多是采取的濃度含量為0.45%的氯化鈉溶液靜脈滴注，同時將滴注速度控制在1mg（kg·h）左右[1]。因在實際的手術操作過程當中會應用到大量的造影劑，較易使得患者在術后出現急性腎功能損傷。針對這一情況，在對患者實施手術治療后便要能夠切實做好有關的檢查工作，同時就實時的進出量做好詳細的記錄工作，并將患者的血液、尿液等樣本及時留取，密切監察患者的腎功能情況。造影劑誘發急性腎病大多出現在患者接觸造影劑的1～3d之內，對此，應在術后做好相應的監控測量工作，以便能夠在患者出現急性腎病的第一時間便給予相應的治療措施，以取得較好的治療效果，改善預后質量[2]。確保患者采用造影劑當日尿量＞3000ml，在前 12h內需確保尿量＞1500ml，若發現異常情況應及時通知值班醫師，采取相應的補液或是利尿措施[3]。重點加強對患者水腫、尿少、乏力等非少尿型急性腎衰竭狀況的密切監視。

2.2.2 生命體征監測 TAVI術后情況同術前相對比而言，主動脈瓣口面積明顯擴大，血流動力學改善顯著。然而，因主動脈根部解剖難度較大、手術操作也十分不便，將有可能導致心肌梗死亦或是心臟壓塞等并發癥狀的出現[4]。在患者回到監護室后，應當就患者的T、P、RR、BP、CVP等指標做好密切的監測工作，同時就患者心率、心電圖ST-T段變化，查血心肌酶譜以及肌鈣蛋白含量等加強監測，實施18導聯心電圖[5]，以確保能夠更早的發現是否出現心肌梗死狀況。本組2例患者未發生心肌梗死和心臟壓塞。

2.2.3 術后鎮痛 正確評估疼痛程度，根據患者的主訴、表情、體征等改變情況予以準確的判斷，進而選擇適宜的鎮痛措施。應用如杜冷丁、嗎啡等止痛藥物。

2.2.4 呼吸道的管理 加強氣道護理是避免出現術后肺部感染問題的一項關鍵手段。①需在術后對患者氣管插管接呼吸機來幫助患者通氣，同時就動脈血氣與床邊胸片予以定期復查，以盡可能提前拔管。②為患者定期進行翻身、拍背等護理，引導患者主動咳痰，從而預防出現墜積性肺炎。③給予霧化吸入。

2.2.5 傷口與胸腔引流管護理 因TAVI手術，需穿刺股動脈來進行主動脈瓣的輸送，在手術完成以后若出現沙袋移位、臥姿錯誤、過早活動等情況均會使得穿刺位置出血并出現皮下血腫狀況。因而，護理人員應當依據醫囑采取平臥位，穿刺血管側肢體伸直制動8h，沙袋壓迫2h，撤除沙袋后聽診是否存在血管雜音，在沙袋撤除4h之后將床頭抬高15°，便可引導患者開展創傷活動，若發現穿刺位置出現血腫情況則應立即報告醫生[6]。1例經心尖部置入支架瓣膜患者術后留置胸腔引流管1根，保持引流管的通暢，防止引流管打折、扭曲、脫出等。密切觀察引流液的色、質、量及引流管內有無水柱波動、氣體逸出、皮下氣腫等。

2.2.6 TAVI相關并發癥監測與護理

2.2.6.1 心臟傳導阻滯監測與護理：TAVI術后傳導阻滯發生率可高達 12%-39%［7］，其常見原因是人工瓣膜對左心室流出道和室間隔心內膜下傳導束機械壓迫所致［8］。由于傳導阻滯常發生在球囊擴張或瓣膜置入即刻后，因此TAVI術中需放置臨時起搏器［9］。2例患者均經右頸內靜脈置入臨時起搏導線，予妥善固定，觀察導線外露部分，評估臨時起搏器的性能及工作狀態，及時更換電池。

2.2.6.2 腦卒中監測與護理：TAVI術后腦卒中發生率約為0-10%，由支架瓣膜上的血栓形成并脫落可致，動脈壁粥樣硬化物質脫落亦可栓塞腦動脈導致腦卒中的發生［10］。故術后需密切觀察患者雙側瞳孔是否等大等圓，對光反應是否靈敏，患者的四肢活動、意識狀態及言語情況，若出現異常及時協助處理。

2.3 出院指導

TAVI患者置換了生物瓣膜，出院時指導其按常規生物瓣膜置換術要求服用華法林3-6個月，控制INR 2.0-3.0，并定期檢測凝血功能。告知其服用華法林可能出現的相關并發癥及處理措施。

3 結果

本組2例患者術后恢復良好，無嚴重并發癥發生，均康復出院。

4.小結

TAVI患者年齡高，臟器功能差，應激水平低，因此，只有積極認真做好術前準備，加強術后監護，才能減少術后相關并發癥的發生。由于TAVI是一項新技術，我科對圍手術期護理干預進行了總結，隨著該項技術的日趨成熟，還需進一步總結完善。

[1]周芳芳，羅群.造影劑腎病研究進展［J］.中國實用內科雜志，2010，30（9）：837～840.

[2]李穎.婦科順鉑化療病人預防腎毒性的護理［J］.中華護理雜志，2001，36（12）：919～921.

[3]Erkapic D，De Rosa S，Kelava A，et al.Risk for permanent pacemaker after transcatheter aortic valve implantation ：a com‐prehensive analysis of the literature［J］.J Cardiovasc Electro‐physiol，2012，23（4）：391～397.

[4]李海燕陸清聲景在平，等經皮主動脈瓣置換術治療主動脈瓣狹窄高危患者三例的護理［J］.解放軍護理雜志，2011.28（12A）：43.

[5]陳曦魯聞燕.經導管主動脈瓣植入術治療主動脈瓣狹窄2例的圍術期護理［J］.護理與康復，2014,13（9）：909.

[6]于欣郝云霞閻秀英，等 12例經導管主動脈瓣植入術后并發癥的監護［J］.中華護理雜志，2014,49（5）：540.

[7]Baan J Jr ，Yong Z Y,Koch KT,et al。Factors associated with cardiacconduction disorders and permanent pacemarker implantation afterpercutaneous aortic valve implantation with the Core Valve prosthesis［J］.Am Heart J,2010，159(3):497.

[8]丁雪薛競宜李悅。經導管主動脈瓣植入術并發癥和防治進展［J］.中國介入心臟病學雜志，2013,21（3）：199.

[9]袁中祥 TAVI手術的現狀與展望［J ］.外科研究與新技術，2014,2（3）：88.

[10]Ghanem A, Mller A ,Nhle C P ,et al Risk and fate of cerebralembolism after transfemoralaortic valve implantation ：a prospective pilot study with diffusion weighted magnetic resonance imaging ［J ］.J Am Coll Cardiol ，2010,55（14）：1427.

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