惡性腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

劉　靜，程麗玲，王紅萍

(浙江蕭山醫(yī)院，浙江杭州　311200)

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·專科護(hù)理·

惡性腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

劉靜，程麗玲，王紅萍

(浙江蕭山醫(yī)院，浙江杭州311200)

摘要：總結(jié)170例惡性腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)后密切觀察病情，給予正確的物理降溫措施，加大黃穴位貼敷防止患者便秘，嚴(yán)格掌握補(bǔ)鈉、補(bǔ)水劑量及途徑，確保排痰效果，盡早發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙與消化道出血的早期體征，防止大腦低氧和肺部感染等。108例術(shù)后高熱、96例便秘、86例電解質(zhì)紊亂、57例肺部感染、13例上消化道出血等并發(fā)癥治愈，意識(shí)障礙22例出院前意識(shí)清楚、5例出院隨訪1月意識(shí)轉(zhuǎn)清，16例癲癇患者隨訪3月沒有再發(fā)。

關(guān)鍵詞：腦膠質(zhì)瘤；術(shù)后；并發(fā)癥；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.010

惡性腦膠質(zhì)瘤是指神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元在不同分化期中發(fā)生的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)[1]，約占顱內(nèi)腫瘤的33.3%～58.6%[2]。惡性腦膠質(zhì)瘤多采用手術(shù)治療，但因其復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多，而嚴(yán)重影響患者的康復(fù)，甚至危及生命。如何早期發(fā)現(xiàn)并預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，是一線臨床護(hù)理工作面臨的難題。2009年1月至2014年10月，本院神經(jīng)外科對(duì)170例惡性腦膠質(zhì)瘤患者實(shí)施手術(shù)治療，現(xiàn)就術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組170例，其中男105例、女65例；年齡20～70歲，平均年齡(45±8)歲；腫瘤部位：頂枕葉30例，顳葉57例，額葉68例，累及2個(gè)或以上腦葉15例；均在全麻后顯微鏡下行手術(shù)切除腫瘤。

1.2并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸本組170例患者手術(shù)順利，但術(shù)后均出現(xiàn)并發(fā)癥，其中高熱108例、便秘96例、電解質(zhì)紊亂85例、肺部感染57例、意識(shí)障礙27例、上消化道出血13例、癲癇16例。高熱、便秘、電解質(zhì)紊亂、肺部感染、上消化道出血等癥狀治愈；意識(shí)障礙22例患者出院前意識(shí)清楚、5例患者出院隨訪1月意識(shí)轉(zhuǎn)清；16例癲癇患者隨訪3月沒再發(fā)。

2術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.1高熱下丘腦功能受損是惡性腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后高熱的原因，長時(shí)間的高熱可導(dǎo)致腦水腫、腦低氧以及腦細(xì)胞抗低氧能力相對(duì)減弱，容易出現(xiàn)炎癥反應(yīng)現(xiàn)象，進(jìn)一步加重缺血后腦再灌注損傷[3]。為了方便觀察到機(jī)體深部體溫和避免因?yàn)槁樽砗鸵庾R(shí)障礙因素導(dǎo)致的患者不配合，采用紅外線耳溫儀測(cè)量體溫，術(shù)后前3 d每4 h測(cè)量1次體溫，如果3 d后體溫仍舊異常，持續(xù)4 h測(cè)量1次，直至體溫正常2 d后，改為1次/d；由于中樞性高熱對(duì)低溫療法有效果，首先采取低室溫療法，控制病室溫度在20～22℃之間，增加傳導(dǎo)散熱，如去除厚棉被換成薄床單，當(dāng)患者體溫在38～39℃時(shí)給予頭戴冰帽，體溫39℃以上時(shí)大動(dòng)脈冰敷，采取溫水擦浴或者乙醇擦浴等。本組108例患者手術(shù)后出現(xiàn)高熱，表現(xiàn)為體溫持續(xù)達(dá)39℃以上，發(fā)熱時(shí)無寒戰(zhàn)，心率和呼吸不隨體溫升高而增快，軀體溫度比四肢溫度高，有隨外界溫度變化而小幅波動(dòng)等中樞性高熱的特點(diǎn)，且沒有感染性發(fā)熱的臨床證據(jù)，分析為中樞性高熱，按上述護(hù)理措施實(shí)施，其中75例24 h內(nèi)體溫降至38.0℃以下、25例降至38.5℃以下，8例經(jīng)過物理降溫效果不佳，予雙氯芬酸鈉栓劑肛塞后體溫降至37.5℃以下。

2.2便秘由于患者術(shù)后大多需要使用脫水劑，體液重新分布而使胃腸道水分減少，加上臥床使腸蠕動(dòng)減慢和進(jìn)食減少[4]，極易發(fā)生便秘。長時(shí)間用力排便可以引起顱內(nèi)壓增高，甚至有顱內(nèi)再出血的可能，所以術(shù)后每天詢問患者是否排便，以便及時(shí)采取干預(yù)措施。為預(yù)防便秘的發(fā)生，術(shù)前了解患者的排便習(xí)慣，指導(dǎo)每天定時(shí)排便，必要時(shí)開塞露塞肛協(xié)助養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。術(shù)后每天給予患者腹部按摩，以臍部為中心點(diǎn)順時(shí)針環(huán)形按摩3～4次/d，15～30 min/次；能進(jìn)食時(shí)晨間空腹飲用300 ml溫開水，病情穩(wěn)定時(shí)鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，患者進(jìn)食3 d未排便時(shí)使用開塞露塞肛，對(duì)于大便干硬患者使用0.2%肥皂水100 ml低壓不保留灌腸，并且口服緩瀉劑，如乳果糖;對(duì)于有便秘史的患者，在患者進(jìn)食之后用白醋加大黃粉調(diào)成糊狀臍部貼服促進(jìn)腸蠕動(dòng)，因?yàn)榇簏S能刺激大腸壁引起腸管收縮、分泌增加，使大腸內(nèi)容物容易排出，加之臍部表皮角質(zhì)層薄，皮下無脂肪組織，屏障功能最差，臍下兩側(cè)分布豐富的毛細(xì)血管，在此部位貼敷有利大黃的滲透和吸收。本組96例患者術(shù)后出現(xiàn)便秘，術(shù)后3 d聽診患者腹部，其中92例患者聽診發(fā)現(xiàn)有腸鳴音減弱，按上述方法護(hù)理，45例6～24 h排便，22例大黃穴位貼敷加用開塞露20～40 ml塞肛后排便；對(duì)上述措施無效的9例患者，采用開塞露加溫等滲鹽水100 ml不保留灌腸后排便；20例患者術(shù)前就有便秘史，術(shù)后3 d沒有排便，經(jīng)過以上處理措施，效果不佳，使用乳果糖15～30 ml口服后，排便通暢。

2.3電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂與內(nèi)分泌功能紊亂、下丘腦受損、術(shù)后脫水劑使用有關(guān)[5]，其表現(xiàn)為低鈉血癥、高鈉血癥、低鈉和高鈉血癥交替的出現(xiàn)，并以低鈉血癥為主。術(shù)后1周內(nèi)每48 h抽靜脈血監(jiān)控電解質(zhì)的變化，當(dāng)患者出現(xiàn)精神差、嗜睡、惡心嘔吐、乏力、肌肉痛性痙攣時(shí)特別要注意是否有低鈉血癥,并按照醫(yī)囑進(jìn)行靜脈補(bǔ)充等滲、高滲鹽水，其用量根據(jù)血鈉含量進(jìn)行調(diào)整，補(bǔ)鈉量參照低滲性脫水補(bǔ)鈉公式計(jì)算：(正常血鈉測(cè)定值-患者血鈉測(cè)定值)×體質(zhì)量×0.6(女性×0.5)。第1天只補(bǔ)給缺鈉量1/3～1/2，剩余量在2～3 d內(nèi)補(bǔ)充，同時(shí)注意限水(800～1 500 ml/d)及補(bǔ)充鉀、氯、鎂、鈣等離子[6]。患者意識(shí)清醒后可進(jìn)食時(shí)，給予常規(guī)口服補(bǔ)液鹽，食用含鈉、鉀高的飲食或在飲水中加入食用鹽，水中鈉濃度宜為0.9%左右，意識(shí)障礙者采取經(jīng)胃管鼻飼鹽水。高鈉血癥時(shí)鼓勵(lì)患者多飲溫水，嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，24 h鈉鹽限制在4.5 g以下，并視血鈉水平必要時(shí)給予無鹽飲食；同時(shí)保證熱量及足量的脂肪、維生素的供給；每2 h口服溫開水200 ml左右，一般2 400～2 500 ml/d[7]，嚴(yán)密記錄出入量，尿量是否隨著飲水出現(xiàn)增多，注意監(jiān)控腎功能。低鈉和高鈉血癥交替出現(xiàn)時(shí)根據(jù)高鈉血癥和低鈉血癥的特點(diǎn)，及時(shí)調(diào)整用藥及飲食，同樣密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化。本組85例電解質(zhì)紊亂中，出現(xiàn)低鈉血癥59例,經(jīng)靜脈、口服或鼻飼補(bǔ)鈉后2～4 d恢復(fù)正常；出現(xiàn)高鈉血癥22例,主要采取的措施是限制鈉鹽，口服或鼻飼溫開水，2～3 d后血鈉下降至正常；出現(xiàn)高鈉高氯4例，口服溫開水2～3 d恢復(fù)正常，4～6 d后出現(xiàn)低鈉血癥，再次口服補(bǔ)鈉恢復(fù)正常。

2.4肺部感染患者因麻醉插管和臥床等因素導(dǎo)致?lián)Q氣功能降低，肺纖毛活動(dòng)減弱，痰液無法順利咳出，出現(xiàn)肺部感染相應(yīng)癥狀，如不及時(shí)處理可影響到患者預(yù)后。本組57例出現(xiàn)肺部感染，43例體溫38.0～39.1℃，聽診肺部呼吸音增粗或啰音，胸部CT檢查提示有肺部感染，經(jīng)過使用抗生素，霧化吸入后拍背，指導(dǎo)患者有效咳嗽，當(dāng)咳嗽無力時(shí)給予充分吸痰，保證患者的飲水量，每日飲水量達(dá)到1 000～1 500 ml，以起到稀釋痰液的作用[8]，使其肺部感染治愈；12例患者沒有發(fā)熱，聽診肺部有痰鳴音和啰音，胸部CT提示局灶性炎癥病灶，給予以上護(hù)理措施，特別是注重晨間霧化吸入后拍背，進(jìn)行有效咳嗽，沒有使用抗生素，肺部感染治愈；2例患者術(shù)后長期昏迷在ICU監(jiān)護(hù)，行氣管切開導(dǎo)致的嚴(yán)重肺部感染，對(duì)癥治療20 d后感染控制，氣管切開導(dǎo)管堵管。

2.5意識(shí)障礙由于丘腦下部受損、術(shù)后顱內(nèi)出血或腦水腫至顱內(nèi)壓上升而出現(xiàn)意識(shí)障礙。患者行顱內(nèi)膠質(zhì)瘤切除術(shù)后，前3～5 d每小時(shí)評(píng)估患者意識(shí)，5 d后根據(jù)患者的情況適當(dāng)延長時(shí)間，以免影響患者休息;評(píng)估時(shí)須采用相同的刺激方式，應(yīng)用格拉斯評(píng)分(GCS)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，GCS評(píng)分在9～15分且已經(jīng)拔除導(dǎo)尿管的患者，特別關(guān)注患者排尿情況，以前排尿正常的患者出現(xiàn)尿失禁，需要注意是否有意識(shí)障礙的出現(xiàn)，同時(shí)注意是否有顱內(nèi)壓上升癥狀，如有無頭痛、嘔吐、庫欣氏征(血壓上升、呼吸、脈搏減慢)、肢體偏癱等，密切觀察瞳孔、意識(shí)、肢體活動(dòng)、生命體征變化，其中術(shù)后48 h內(nèi)為觀察的重點(diǎn)時(shí)節(jié)。控制血壓，患者術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)使用藥物進(jìn)行降壓處理，以使血壓維持在(120～140)/(60～90) mmHg，防止血壓上升致顱內(nèi)壓升高；有條件可放置有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，顱內(nèi)壓維持在5～15 mmHg,顱內(nèi)壓大于20 mmHg時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理；術(shù)后8 h手術(shù)部位開始水腫，為防止腦水腫予抬高床頭15～30°;對(duì)躁動(dòng)不安、情緒緊張的患者酌情用鎮(zhèn)靜藥處理，注意保持頭部引流管通暢，并注意觀察引流液性狀與數(shù)量；有意識(shí)障礙、瞳孔不等大的患者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予脫水、利尿等降低顱內(nèi)壓處理，及時(shí)協(xié)助患者復(fù)查CT，以實(shí)際情況變化而采取相應(yīng)的措施。本組出現(xiàn)意識(shí)障礙27例，其中21例呈嗜睡狀、4例為意識(shí)模糊、2例昏迷；16例首先出現(xiàn)的癥狀為尿失禁，2例出現(xiàn)術(shù)側(cè)瞳孔縮小，2例術(shù)側(cè)瞳孔擴(kuò)大，27例意識(shí)障礙都得到了及早的發(fā)現(xiàn)，經(jīng)對(duì)癥治療、護(hù)理后，22例48 h內(nèi)意識(shí)恢復(fù)正常、5例1月后意識(shí)轉(zhuǎn)清。

2.6上消化道出血上消化道出血是神經(jīng)外科重癥患者常見的并發(fā)癥，神經(jīng)外科重癥患者在術(shù)后的急性期顱內(nèi)存在腦水腫反應(yīng)高峰，機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)，導(dǎo)致消化系統(tǒng)合并胃腸麻痹及應(yīng)激性胃腸出血等情況，也有部分患者是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起應(yīng)激性胃黏膜潰瘍、糜爛、出血所致。術(shù)后觀察患者有無劍突下疼痛、腹脹、排黑便、嘔血，注意有無面色蒼白、血壓下降(或不穩(wěn)定)、脈搏細(xì)速等臨床癥狀出現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)上消化道出血時(shí)，出血量大時(shí)禁食，必要時(shí)留置胃管胃腸減壓，對(duì)出血量較小無嘔吐的患者給予溫涼流質(zhì)的飲食，等出血停止后改為半流飲食，飲食應(yīng)富有營養(yǎng)、少渣、易消化、無刺激性等，同時(shí)規(guī)律進(jìn)食，遵醫(yī)囑使用抗酸、止血、保護(hù)胃黏膜藥物。本組13例上消化道出血，其中8例出血量較少，輕度劍突下疼痛，大便隱血陽性，大便性狀正常，無嘔血發(fā)生，4例為留置胃管患者，鼻飼前回抽有咖啡樣胃內(nèi)容物，隱血檢查陽性，12例經(jīng)以上護(hù)理措施，癥狀得以控制；1例患者解柏油樣便，遵醫(yī)囑留置胃管，在以上護(hù)理措施的基礎(chǔ)上使用血凝酶2 U加入250 ml冰鹽水注入胃內(nèi)止血，2次/d，配合使用抗酸藥物，2 d后柏油樣便停止。

2.7癲癇術(shù)中腦葉牽拉、術(shù)后的低鈉血癥、代謝性酸中毒等都可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)癲癇癥狀[9]。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者有無口角、肢體抖動(dòng)，或者意識(shí)突然喪失時(shí)伴有口角抽搐和肢體抖動(dòng)，并且做好防護(hù)和急救措施。癲癇發(fā)作期間患者意識(shí)清楚，立即給予患者平臥，加用床檔，頭偏向一側(cè)，遵醫(yī)囑使用抗癲癇藥物，禁忌強(qiáng)行拉直患者肢體以免損傷肌肉和韌帶。當(dāng)患者意識(shí)喪失時(shí)，給予去枕頭偏向一側(cè)，必要時(shí)予側(cè)臥位，松開頸部紐扣，解除呼吸道的阻塞，臼齒處置壓舌板或牙墊防止咬傷舌頭，舌鉗拉出舌頭保持呼吸道暢通，當(dāng)氣管內(nèi)分泌物增多時(shí)，充分吸痰，癲癇發(fā)作時(shí)需要檢測(cè)脈搏氧飽和度(SpO2)，并高濃度給氧氣，使SpO2在97%以上，以防止腦組織的低氧。本組16例患者發(fā)生癲癇，經(jīng)過上述處理無腦低氧和肺部感染和外傷發(fā)生。

3小結(jié)

手術(shù)治療是惡性腦膠質(zhì)瘤患者最基本的治療手段，其預(yù)后及并發(fā)癥雖然與腫瘤性質(zhì)、生長的部位緊密相關(guān)聯(lián)，但臨床發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高也影響著患者的療效及預(yù)后，需提高對(duì)惡性腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，采取正確有效的措施。術(shù)后密切觀察患者的體溫，在高熱沒有出現(xiàn)之前采取正確的物理降溫措施，使大腦避免高熱帶來的損害；飲食護(hù)理加大黃穴位貼敷防止患者便秘；高鈉低鈉時(shí)嚴(yán)格掌握補(bǔ)鈉、補(bǔ)水劑量及正確的途徑；肺部感染時(shí)保證排痰效果；盡早發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙及消化道出血的早期表現(xiàn)，癲癇發(fā)作時(shí)注意防止大腦低氧和肺部感染，可以進(jìn)一步提高治療效果，有助于延緩、控制并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展。

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作者簡介：劉靜(1975-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長.

收稿日期：2015-12-18

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2016)04-0337-03