用單操作孔VATS肺大皰切除術及胸膜摩擦固定術治療原發性自發性氣胸的效果探析

甄 杰 郭惠明 葉 飛 張麗娟

(江蘇省啟東市人民醫院 江蘇 南通 226200)

自發性氣胸是胸外科常見的一種疾病。該病的主要發病人群是青年人。臨床上主要使用傳統開胸肺大皰切除手術、腋下小切口肺大皰切除手術、胸腔鏡下肺大皰切除手術治療該病[1]。隨著微創手術器械的發展和微創理念的普及，胸外科微創手術在臨床上得到了廣泛的應用。一般來說，使用胸腔鏡下肺大皰切除手術治療自發性氣胸需要做兩個操作孔。為改進微創手術的方法，減少對患者造成創傷，我院對近幾年收治的33例原發性自發性氣胸患者使用單操作孔VATS肺大皰切除術及胸膜摩擦固定術進行治療，獲得了很好的效果，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文的研究對象為2012年8月至2016年6月期間我院收治的33例原發性自發性氣胸患者。在這些患者中，有男性患者19例，女性患者14例；其年齡為16～54歲，平均年齡為（20±2.5）歲；其中有28例患者氣胸發作的次數≥2次，有5例患者首次發作氣胸。這些患者均為單側發病，有1例患者合并血胸。這些患者均在術前進行胸腔閉式引流術及胸部CT檢查。

1.2 方法 對所有患者均使用單操作孔VATS肺大皰切除術及胸膜摩擦固定術進行治療，具體的方法是：對患者進行雙腔氣管插管全麻。協助患者取健側臥位，使其患側上肢前伸外展。將患者的健側肩背部墊高，以增加其患側肋間隙的寬度。根據患者的體型確定觀察孔的位置。對身形瘦長的患者，取其腋中線與第8肋間的交點做觀察孔（切口長約1cm）。對胸廓較寬的患者，取其腋中線與第7肋間的交點做觀察孔（切口長約1 cm）。在患者腋前線與第3肋間或第4肋間的交點做長度為1.5～2.0 cm的切口。將此切口作為操作孔。在操作孔內置入中號一次性切口保護套。置入兩把腔鏡用無齒彎頭卵圓鉗，從肺尖至肺底部、由前向后、由上到下尋找肺大皰及病變的肺組織，注意觀察其肺上葉尖部及肺下葉背段的情況。使用超聲刀或電凝鉤分離其粘連的胸腔。發現肺大皰后，用有齒彎頭卵圓鉗提起肺大皰，用腔內直線切割縫合器鉗夾切割距肺大皰基底部1 cm左右處，然后縫合斷端。使用紗布蘸取濃度為50%的葡萄糖溶液，反復摩擦患者的胸頂、前后胸壁至壁層胸膜充血。在觀察孔置入1根胸腔閉式引流管。檢查患者有無肺漏氣及出血的情況。關閉胸腔，在皮內縫合切口。在患者麻醉清醒后，為其拔除氣管插管，將其送回普通病房。

2 結果

所有患者均順利完成手術。無患者在術中延長切口或增加操作孔。有30例患者存在1～5個肺大皰，分別使用腔內直線切割縫合器進行1～4次切割、縫合。有3例患者未發現明顯的肺大皰，行肺尖部局部切除術。但在這3例患者中，有2例患者的術后病理檢查結果顯示，其存在肺大皰，另1例患者存在腺泡腺瘤。這些患者手術持續的時間為30～90 min，平均手術持續時間為（50±3.5）min；其術中出血量為20～80 mL，平均術中出血量為（50±12.3）ml；其術后留置閉式引流管2～5 d，平均留管時間為（3.0±1.5）d。所有患者術后均未發生肺漏氣的情況；其術后住院的時間為5～8 d，平均術后住院時間為（6.0±1.7）d。所有患者均未出現血胸、膿胸、肺部感染及肺不張等并發癥。對所有患者隨訪3～48個月，無患者的病情復發。

3 討論

自發性氣胸發病的機制是：肺部疾病導致患者的肺組織和臟層胸膜破裂、胸膜下微小皰或肺大皰破裂，使肺和支氣管內的空氣進入胸膜腔，導致肺臟壓縮。該病的主要發病人群是20～40歲身形瘦長的男性。該病多發生于患者的右側肺部。雖然大部分患者進行胸腔穿刺抽氣、胸腔封閉式引流等保守治療后能獲得較好的治療效果。但約有30%以上的氣胸患者病情遷延不愈或易反復發作。據統計，患者首次發生氣胸后，其同側肺部發生氣胸的幾率為25%；發生兩次氣胸的患者若未進行手術治療，其氣胸第三次發作的幾率＞50%；發生三次氣胸的患者若未進行手術治療，其氣胸第四次發作的幾率＞80%[2]。由于自發性氣胸的復發率高，因此，臨床醫生通常建議該病患者進行手術治療[3]。手術切除病變的肺組織是治療自發性氣胸的最有效的方法。隨著微創技術的發展，手術切口越來越小，對患者造成的創傷也越來越輕。一般來說，使用胸腔鏡下肺大皰切除術治療自發性氣胸需要做兩個操作孔。我們對手術方法進行了改進，將手術切口減小到1.5 cm左右，并將操作孔減少到1個，利用患者皮膚及肌肉組織的彈性，在切口內置入中號切口保護套。這樣既可以撐開切口，又可以避免切口內的肋間神經受到腔鏡器械的反復摩擦。我們在手術時發現，與使用兩個操作孔切除肺大皰相比，在一個操作孔內切除肺大皰的難度并未增加。同時，隨著進行此類手術次數的增多，進行此類手術的時間也逐漸減少。相關的研究結果顯示，使用傳統的開胸肺大皰切除手術與單操作孔VATS肺大皰切除手術治療自發性氣胸，患者的病情均可能復發，且使用上述兩種不同手術方法進行治療的患者，其病情的復發率相比，差異不顯著(P＞0.05)[4]。這說明，導致自發性氣胸患者病情復發的關鍵并不是手術的方法[5]。為防止患者的病情復發，我們用蘸有葡萄糖（濃度為50%）的紗布將其全胸腔摩擦致壁層胸膜輕度出血的狀態。由于該病好發于肺尖部，因此，對患者胸頂部的摩擦要更加充分。

隨著人們生活水平的提高，人們對減少手術創傷及手術切口美觀度的要求有所提高。因此，越來越多的人選擇使用微創技術進行手術。微創的本質其實就是切口小、切口少。我們使用單操作孔VATS肺大皰切除術及胸膜摩擦固定術治療原發性自發性氣胸，最大限度地減小了手術切口，減輕了對患者造成的創傷，最大限度地滿足了其對切口美觀化的要求。同時，使用單操作孔VATS肺大皰切除手術治療原發性自發性氣胸可簡化手術流程，減少手術人員，避免因助手配合不當而發生意外。

總之，使用單操作孔VAT肺大皰切除術及胸膜摩擦固定術治療原發性自發性氣胸的效果顯著，對患者造成的創傷小，其身體恢復的速度快。

[1] Agostini A, Bretelle F, Cravello L,et al. Vaginal hysterec tomy in nulliparous women without prolapse [J]. A pros pective comparative study, 2003, 110(5): 515-518.

[2] 丁嘉安,姜格寧,高文.肺外科學[M].北京:人民衛生出版社,2011:357.

[3] 陶永忠.電視胸腔鏡下肺大泡結扎治療自發性氣胸[J].重慶醫學,2007,36(5):460.

[3] 李文魁,丁小峰,段寄平.電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸41例體會[J].實用醫技雜志,2015,22(2):185-186.

[5] 卜梁,姜冠潮,王俊.自發性氣胸行電視胸腔鏡手術后復發的相關因素[J].中華胸心血管外科雜志,2007,23(6):416-417.