高齡晚期卵巢癌術后貝伐珠單抗治療致輸尿管-結腸瘺1例的護理

鄭娟美，鄭亞萍

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

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高齡晚期卵巢癌術后貝伐珠單抗治療致輸尿管-結腸瘺1例的護理

鄭娟美，鄭亞萍

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

貝伐珠單抗；卵巢癌；輸尿管；乙狀結腸；瘺；護理

卵巢癌占女性生殖系統腫瘤的25%，是致死性最強的婦科惡性腫瘤[1]。近年來，人們開始探索分子靶向治療在卵巢癌中的應用，特別是對抗血管生成藥物治療卵巢癌的研究[2-3]。貝伐單抗是目前臨床應用最多的人源化的抗血管內皮生長因子(VEGF)單克隆抗體，其基本作用機制是與VEGF結合后使其失去活性從而抑制腫瘤血管的生成，促使腫瘤血管向正常化方向發展，從而重建腫瘤血管網絡[4-6]。多項研究[7-9]表明，VEGF的表達增高與卵巢癌的進展和復發密切相關。貝伐珠單抗常見藥物不良反應包括腸穿孔、腸膿腫及瘺、高血壓、蛋白尿、充血性心力衰竭、中性粒細胞減少、動靜脈血栓形成、出血癥狀、可逆性后部白質腦病綜合征及傷口愈合并發癥[4]，并發左輸尿管下段-乙狀結腸瘺臨床罕見且不易發現，且輸尿管腸瘺的發生會影響疾病的預后，嚴重威脅患者的生命健康及降低患者的生活質量。2015年2月，本院腫瘤內科收治1例晚期卵巢癌術后復發患者，行貝伐珠單抗聯合化療后并發左輸尿管下段-乙狀結腸瘺，主要表現為畏寒高熱的全身中毒癥狀，經外科手術和護理，病情好轉出院，現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，84歲，因“卵巢癌術后2年余，復發2年”于2015年2月23日為再次化療聯合靶向治療入住本科。入院診斷為卵巢癌術后伴腹、盆腔轉移，黏連性腸梗阻術后，高血壓，睡眠障礙，心律失常(陣發性心房顫動)。曾行盆腔腫塊超聲刀治療2次、28次放療及多次化療。化療后多次出現腹瀉，經止瀉治療后好轉。入院第3天完善各項檢查后行吉西他濱1.4 g聯合貝伐珠單抗300 mg 靶向治療。當日夜間患者出現水瀉3次，予口服鹽酸小檗堿片、蒙脫石散止瀉后好轉。住院第4天出現高熱伴寒戰、尿頻，白細胞計數20.1×109/L、中性粒細胞百分比89.1%，經抗感染、退熱治療后仍有反復高熱，第6天尿培養報告大腸埃希菌，B超檢查提示左下腹低回聲塊，左側上尿路積水，立即聯系超聲科，在超聲引導下行左腎造瘺術，引流通暢，引流液色淡黃澄清，加用亞胺培南西司他丁鈉聯合利奈唑胺抗感染治療，體溫降至正常。第9天夜間患者出現譫妄癥狀，經氟哌啶醇對癥治療好轉，精神科會診調整安眠藥物后未再出現譫妄癥狀。第14天患者因便秘予開塞露40 ml塞肛后不久再發高熱伴寒戰，左腎造瘺管內出現節段性氣體，同時引流管內液體混有黃色糞渣。第15天行胸部+腹部CT檢查，腎盂造瘺管內注射造影劑，閱片示腹腔內可見輸尿管下段4 cm長度狹窄(腫瘤浸潤可能)，同時可見結腸-輸尿管瘺。第16天多學科綜合治療討論考慮為貝伐珠單抗聯合吉西他濱化療后腫瘤潰爛引起左輸尿管下段-乙狀結腸瘺，決定行橫結腸雙造瘺術。術后予抗感染，等滲鹽水10 ml 每日2次沖洗腎盂造瘺管，必要時腸造瘺口開塞露灌腸保持大便通暢等對癥支持治療，4周后橫結腸雙造口通暢，腎盂造瘺引流通暢，無高熱、腹脹等不適，于2015年4月16日帶腎盂造瘺引流管、橫結腸雙造口出院。

2 護 理

2.1 高熱的護理 密切觀察體溫變化，出現畏寒即監測體溫。伴有寒戰時，給予保暖、吸氧；寒戰停止后給予物理降溫，用冰軟敷或溫水擦浴。遵醫囑及時予退熱、抗感染藥物。體溫驟降大量出汗時，及時予以更換衣物，保暖，監測血壓、體溫、脈搏，注意病情變化，避免虛脫。同時加強口腔衛生、皮膚衛生，預防口腔潰瘍、壓瘡。該患者發熱期間未出現虛脫情況，住院期間未出現口腔潰瘍和壓瘡。

2.2 譫妄的護理 減少病室內噪音的產生，集中時間進行醫療和護理操作，減少對患者的干擾和刺激，睡前避免與其交談。本例患者因患有睡眠障礙長期口服抗抑郁、安眠藥物協助睡眠。當患者出現視錯覺和視幻覺時，盡快阻斷其思維的過程，醫護人員及家屬握持患者雙手，平靜地呼喚患者的名字，并轉移患者的注意力。護士注意溝通的技巧，使用患者常用的稱呼患者，如X 奶奶等，以增加親切感；與患者溝通時，表明身份，面對面的對老人說話，每次只傳遞1個話題，語言清晰、節奏慢，并重復，避免情緒激動或激惹。房間內擺放其熟悉的家人照片、時鐘、日歷，播放熟悉的音樂，促進患者認知功能的恢復。譫妄期間做好管道護理，避免非計劃拔管。本例患者因腹脹留置有胃管行胃腸減壓，譫妄伴情緒不穩時自行拔除胃管，后因患者意識障礙改為禁食，意識清醒時予流質飲食，未出現吸入性肺炎。

2.3 腹瀉的護理 選擇合適的飲食種類，避免攝入乳制品、脂肪等易引起腹瀉的食物，必要時禁食；評估患者腹瀉的原因，觀察及記錄排便次數、量、性狀，必要時留取樣本送檢；評估患者脫水情況，脫水嚴重時記錄出入量，必要時遵醫囑靜脈輸液，保持水、電解質及酸堿平衡；按醫囑給予止瀉藥物，評估藥物療效及副作用；指導個人衛生，避免進食不潔食物。本例患者腹瀉期間低脂半流飲食，同時留取大便常規及大便細菌培養標本，報告均未見異常。

2.4 便秘的護理 指導患者做下腹部的按摩，以促進腸蠕動。鼓勵患者多飲水，多進食粗纖維食物、水果、蔬菜。觀察及記錄患者排便情況并注意大便顏色、性狀及量的變化。按醫囑給予輕瀉劑，觀察藥物的療效及副作用。本例患者因病情變化而長時間臥床，便秘時使用開塞露外用保持大便通暢。

2.5 腎盂造瘺管的護理 輸尿管腸瘺常見原因有惡性腫瘤、腸道憩室、醫源性損傷。本例患者使用貝伐珠單抗聯合吉西他濱后出現反復水瀉、高熱伴寒戰、尿頻、腹脹，初期考慮為導管相關性感染、單純性尿路感染，予拔除PICC管，行抗感染、腎盂造瘺引流后病情仍有反復，入院第14天因患者便秘予使用開塞露后發現腎盂引流管引流液出現節段性氣體伴黃色糞渣，考慮為輸尿管-乙狀結腸瘺。將腎盂造瘺引流管接床旁，妥善固定，防止受壓、扭曲、脫落；按醫囑定時予等滲鹽水沖管，保持引流通暢，定時離心方向擠壓引流管，觀察引流液顏色、性狀及量；每周更換引流袋；引流液達一半即傾倒，或使用防返流引流袋，預防泌尿系感染，囑患者每天飲水2 500 ml以上，下床活動時固定好引流袋并低于造瘺口，以防尿液反流；造瘺口敷料保持清潔干燥，如有污染、滲透及時更換。本例患者無引流管相關并發癥發生。

2.6 橫結腸雙造瘺的護理 定期更換切口敷料，若發現切口出血、造瘺口疼痛等異常情況及時報告醫生；造瘺口一般在術后2～3 d開放，造瘺口開放后用清水清洗周圍皮膚，并用食指涂石蠟油擴大瘺口。指導患者家屬使用人工肛門袋及更換造口袋。患者右下腹人工肛門造瘺術后每日都有成形大便排出；左下腹人工肛門造口接的是術后遠端腸管，故造瘺口每日排泄物均為淡血性黏液，量少，密切觀察排泄物性狀、量。指導患者保持大便通暢，避免用力排便；避免增加腹壓的動作如用力咳嗽、抬舉重物等，注意飲食衛生，正確使用人工肛門袋。出院時指導患者養成良好的排便習慣，并定期來醫院進行復查。

3 小 結

貝伐珠單抗導致輸尿管腸瘺臨床少見，護理上要做好高熱護理、譫妄護理、腹瀉和便秘的護理，密切觀察腎盂造瘺管引流量和性狀，做好橫結腸雙造瘺的護理，指導患者使用人工肛門袋，保持大便通暢，提高生活質量。

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[4] 陳小蕓,張棟棟,范維,等.貝伐單抗治療卵巢癌療效及不良反應的系統評價[J].現代婦產科進展,2014,23(7):548-552.

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鄭娟美(1988-)，女，本科，護師.

2016-08-11

R473.73

B

1671-9875(2016)12-1195-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.028