逆向灌注順流沖洗輸尿管鏡超聲碎石術的配合與護理

車兆平 盧明曼 黃永斌 張海濤

(南京中醫藥大學附屬連云港市中醫院，江蘇 連云港 222004)

?

逆向灌注順流沖洗輸尿管鏡超聲碎石術的配合與護理

車兆平 盧明曼 黃永斌 張海濤

(南京中醫藥大學附屬連云港市中醫院，江蘇 連云港 222004)

目的 探討逆向灌注順流沖洗輸尿管鏡超聲碎石清石術中的配合和護理方法及意義。方法 35例患者采取逆向灌注順流沖洗經輸尿管鏡超聲碎石清石術。術前對患者予以視頻宣教，術中加強逆向灌注順流沖洗配合與護理，并術后回訪。結果 34例成功實施手術，術中視野清晰，結石顆粒始終被向下的水流沖入視野，通過負壓吸附系統將結石顆粒清除體外。本組1例結石移位進入腎盂，其余34例結石均被徹底清除，清石率97.14%。患者無輸尿管穿孔、黏膜撕脫、尿膿毒癥等嚴重并發癥發生。術后隨訪平均6.2個月，無輸尿管狹窄口、結石殘留或復發。結論 逆向灌注順流沖洗經輸尿管鏡超聲碎石清石療效好。結合術中強化逆向灌注順流沖洗配合與護理，清石率高，可有效預防和避免尿膿毒癥的發生。

輸尿管結石； 輸尿管鏡碎石； 逆向灌注順流沖洗； 手術護理

Ureteral calculi； Ureteroscopy； Reverse flow perfusion flushing； Surgical nursing

經尿道輸尿管鏡碎石已經成為治療輸尿管結石的首選方法[1]。但術中很容易導致結石上行移位并殘留[2]。經院倫理委員會批準，患者簽署手術知情同意書后，我院于2013年3月-2015年10月采用逆向灌注順流沖洗經輸尿管鏡超聲碎石治療35例輸尿管結石患者，術中加強針對灌注沖洗的配合及護理，獲得清石率97.14%的滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組35例，男26例，女9例。年齡32～72歲，平均46歲。病史0.5～5.5年，平均1.6年。結石負荷為(1.0±0.2)cm×(0.7±0.2)cm。結石分別位于輸尿管上段10例，中段16例，下段9例。雙側輸尿管結石并嵌頓無尿2例。術前行泌尿系X線平片、彩超及靜脈尿路造影(IVU)檢查，部分患者行CT平掃或增強檢查。患腎均有不同程度腎積水，其中4例患腎不顯影，20例患腎顯影遲緩及中度腎積水輸尿管擴張，11例輕度腎積水。2例雙側輸尿管結石致急性腎功能不全者，行CT平掃，中度腎積水，輸尿管擴張直徑達1.2～1.8 cm。

1.2 手術方法 本組均行氣管插管全身麻醉。患者取截石位，使用WOLF 8/9.8輸尿管硬鏡，采用瑞士EMS第五代氣壓彈道超聲混合動力碎石清石系統(EMS-5)，用超聲探針將結石擊碎并吸出體外。如結石堅硬，改用氣壓彈道探針擊碎后，再用超聲探針碎石清石。術畢，輸尿管內留置6F雙J管，尿道留置導尿管。術后應用抗生素預防感染。

1.3 結果 本組術中視野清晰，手術順利。除第一例在首次進鏡時，結石被導絲推入腎盂內外，其余34例成功碎石清石。2例輸尿管上段結石嵌頓，導致急性腎功能不全，1次雙側同時碎石清石，梗阻立即解除。術后3～5 d，拍攝X線尿路平片和(或)B超檢查，34例患者均無結石殘留。本組1次清石率為97.14%。患者無輸尿管穿孔、黏膜撕脫、尿膿毒癥等嚴重并發癥發生。殘留1例結石患者，予以體外震波碎石術和中藥排石治療，結石排出。術后2～4周拔除雙J管，隨訪3～10個月，平均6.2個月，無輸尿管狹窄口、結石殘留或復發。

2 護理

2.1 術前宣教 術前1 d，護士到病房探視患者，請患者和家屬觀看自制的逆向灌注順流沖洗經尿道輸尿管鏡超聲碎石清石視頻錄像，由責任護士和醫生對患者進行結石形成機理、該手術特別之處以及術后注意事項等予以介紹，著重講述手術目的和特點，并詳細闡明此手術方法具有清石徹底，恢復快，痛苦小等優點；重點問題重點宣教，并進行心理疏導，消除患者緊張和恐懼的不良心態，從而提高患者對手術的依從性，取得患者信任和主動配合。

2.2 術前準備 針對手術方法，除按照輸尿管鏡碎石做好器械和物品準備外，還需重點準備：(1)強生公司外周介入用5 F豬尾巴管(單J管)。(2)預熱3 L袋裝生理鹽水達37 ℃[3]。(3)硬膜外導管轉換接頭。先用蚊式血管鉗將插管孔略加擴大，便于5F單J管插入固定，并消毒備用。

2.3 術中配合 術前調整EMS-5超聲占空比為80%，能量為40%，氣壓彈道碎石頻率6次/s，能量80%。針對該手術特點，護士主要做好沖洗液、灌注泵和單J管的連接，以及灌注泵的壓力調節，和碎石設備開啟及各種管線連接準備。具體做法是：(1)將37 ℃、3 L袋裝生理鹽水懸掛在輸液吊鉤上，引流管接灌注泵壓力管進水端，灌注壓調至40 kPa。術者將輸尿管鏡置于結石下方，在鏡內分別將斑馬導絲并連同單J管在結石旁插至結石上方，單J管超越結石上方3 cm，退出導絲和輸尿管鏡。(2)將灌注泵壓力管出水端與硬膜外導管轉換接頭連接，并連接單J管。(3)開啟灌注泵，采用脈沖式灌注。此時，灌注液通過單J管逆向進入結石上方，然后通過結石周圍和單J管兩邊的間隙，順行流入膀胱，謂之“逆向灌注順流沖洗”。將單J管置于鏡外，術者二次進鏡時，可清楚看到輸尿管口擴張噴液，輸尿管鏡很容易插至結石部位。打開輸尿管鏡進出水開關，灌注液經輸尿管鏡的工作通道流出體外。由于水流向下的沖擊作用，結石顆粒均被沖至視野前方，碎石清石尤為方便。(4)護士始終注意灌注泵運行狀態，在連接灌注管道時，要排出空氣，防止空氣進入，影響視野。各管不能扭折彎曲，保持通暢狀態。當灌注液將要流完時，及時更換。護士還要注意觀察手術進程，隨時關閉和開啟灌注泵及碎石清石設備。

2.4 術后回訪 術后1 d回訪患者，重點觀察導尿管引流液顏色及通暢情況。由于結石引起輸尿管擴張，麻醉后輸尿管呈松弛狀態，患者回房后采取平臥位，不宜做腰部劇烈活動和下肢過度屈曲，防止雙J管上移或滑脫進入膀胱。對于雙J管刺激而引起疼痛不適患者，要及時處理。

3 討論

結石殘留是結石復發的主要原因。即使采用結石封堵裝置，結石仍可逆行至腎盂，導致殘留[4]。灌注泵脈沖式灌注形成向下的沖洗水流、單J管對結石的擠壓、結石上方的豬尾巴管圓盤的機械性阻擋，加上超聲負壓碎石清石，即使很細小的和嵌入黏膜上的結石顆粒，皆可一一清除，大大減少了結石移位殘留的概率，效果滿意(清石率為97.14%)。雖然灌注泵灌注壓力較高，但腎盂內壓僅0.785 kPa(8 cmH2O)。沖洗液可順利經單J管與結石間隙和松動的結石周圍，通過輸尿管鏡的工作通道流出，加上超聲負壓吸附作用，不會引起腎盂靜脈、淋巴反流，導致尿膿毒癥的發生[5]。因此，我們實施的逆向灌注順流沖洗超聲碎石清石治療輸尿管結石，術中加強針對灌注沖洗的配合及護理不但碎石清石徹底，而且還可避免因腎盂壓過高導致的全身炎癥反應綜合征的發生[5]。

針對這一手術方法，在術中配合與護理上要重視以下幾點：(1)不要選用泌尿外科專用單J管，因此管材質過于柔軟，術中易于因擠壓變形，影響沖洗液灌注。(2)介入用5F單J管較細，親水后超滑。在置入結石上方后，要用鼠齒鉗固定于巾單上，防止術中滑脫移位。(3)選擇硬膜外導管轉換接頭，要提前用蚊式血管鉗將插管孔略加擴大，便于5F單J管插入固定。轉換接頭與灌注泵壓力管出水端邊連接要緊密，以防灌注液噴出。(4)注意灌注泵的工作狀態，根據手術進展情況，隨時開啟和關閉灌注泵。(5)術中要密切觀察手術進程和配合術者操作，注意觀察3 L袋中的生理鹽水使用情況，隨時更換。

[1] Liu DY，He HC，Wang J，et al. Ureteroscopic lithotripsy using Holmium laser for 187 patients with proximal ureteral stones[J].Chin Med J (Engl)，2012，125(9)：1542-1546.

[2] 韋群梅,王建風,莫玉蘭,等.輸尿管上段氣壓彈的體位探討[J].護士進修雜志,2013,28(7):650-651.

[3] 顧超瓊,劉剛,黎曉燕,等.不同溫度沖洗液對微創經皮腎鏡取石術老年病人體溫影響的研究[J].護士進修雜志,2010,25(2):106-108.

[4] 王立波,王亞蘭,湯春波,等.輸尿管鏡下鈥激光聯合封堵取石導管治療輸尿管中上段結石的護理配合[J]中國微創外科雜志,2015,15(9)：862-864.

[5] 金莉,顧迎霞.上尿路結石腔內碎石并發尿膿毒血癥的護理[J].護士進修雜志,2014,29(6)：576-577.

車兆平(1975-)，女，江蘇連云港，本科，副主任護師，護士長，從事微創護理和護理管理工作

R446.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.026

2016-02-20)