療養院移動急救單元醫療文書的設計與應用

譚春紅，李　鷺，彭曉欣，張德棟，王　俊，趙愛琴

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·醫院管理·

療養院移動急救單元醫療文書的設計與應用

譚春紅1，李鷺2，彭曉欣1，張德棟3，王俊4，趙愛琴5

本文從療養院現場急救的實際情況出發,分析論證了設計療養院移動急救單元醫療文書的必要性, 模式化地制定了療養院移動急救單元的急救醫療文書,并詳細地闡明了應用的要點,為構建療養院移動急救單元提供了良好的軟件基礎。

療養院;急救單元;移動;醫療文書;設計;應用

醫療文書是指醫療機構和醫務人員在醫療活動過程中，依據有關法律法規和專業技術規范要求制作的反映醫療服務關系、患者健康狀況和醫療措施、過程及其結果等方面信息資料的規范文件[1-2]。醫療文書與處置預案、管理制度共同組成了療養院移動急救單元軟件系統。

1　定制療養院移動急救單元醫療文書的必要性

在探討構建療養院移動急救單元過程中，科學設計和使用配套的醫療文書不可或缺。

1.1提高搶救處置效率的需要在應急救治過程中，由于病情急危，診療活動均需爭分奪秒，根據療養員應急處置的內容，科學設計和使用與之配套的療養院移動急救單元急救醫療文書，更能體現準確、便捷、省時的特點，進一步提高文書記錄的準確率，減少記錄文書時間，為救治發病的療養員搶救贏得寶貴時間。

1.2提升應急處置能力的需要軍隊療養院所擔負的療養康復保障任務的特殊性決定了急診處置并不常見，醫護人員緊急救治的臨床經驗不足，科學設計和使用療養院移動急救單元配套的急救醫療文書，能為療養院醫護人員提供急救病例的詳實資料，供討論研究積累經驗，從而提升應急處置能力。

1.3有效避免醫療糾紛的需要應急救治時，醫務人員對患者發病前病史的充分知情權、對患者家屬的病情及診療方案的告知義務，療養員家屬的病史告知義務、對診療處置方案知情同意權等都是法律賦予的權利和義務，一旦違反或有所缺漏，可能誤導醫務人員的診斷、處置，給病情治療帶來不利因素，進而可能引發醫療糾紛[3-4]。相關醫療文書的完備齊全，可有效地化解醫療糾紛潛在的矛盾，也為可能發生的醫療糾紛提供客觀的法律證據[5-7]。

2　療養院移動急救單元醫療文書的內容設計

療養院移動急救單元醫療文書的設計必須要素齊全。一方面是每份具體的急救醫療文書所涵蓋的內容要齊全，如患者簽字要設置有效證件號碼，記錄及簽名的時間節點要設置到分鐘，授權人代簽要有委托書等[8-10]；另一方面是急救醫療文書所涵蓋的處置情況及配套文書要齊全，如要有授權委托書的模板等，應在臨床實踐的基礎上不斷地充實，形成療養院自成體系的急救醫療文書。目前主要有三種文書。《療養員急危重癥搶救記錄單》：由首頁、續頁組成。首頁應首先居中寫有標題，再依次設有一般欄目和記錄的內容，前者應設置療養員姓名、性別、年齡、療案號、日期、發病地點等基本信息；后者主要包括時間、癥狀體征的變化情況、搶救的措施、執行人員簽名、執行時間等。續頁有一般欄目和記錄內容即可。頁底應設有頁碼記錄。搶救記錄必須有副主任職稱以上醫師簽名確認。《療養員急危重病情告知書》：主要是用于告知療養員目前病情、危重程度、下一步處理意見、轉歸等家屬應知情同意并簽字確認。告知對象一般為同行療養的隨員。內容主要分三部分：第一部分主要包括發病療養員姓名、目前診斷、病情發展可能會出現的一種或多種危及生命的不良后果。表明一旦出現上述情況醫務人員可能采取的氣切、輔助呼吸、電除顫、心臟按摩等措施。第二部分主要說明醫務人員已經盡全力救治，仍存在疾病原因導致疾病惡化或其他嚴重后果的可能，請家屬予以理解，談話醫生簽名及簽名時間。第三部分主要包括發病療養員隨員或家屬對醫生告知所有內容的意見，是否同意醫務人員的有創傷治療措施及藥物搶救治療，表明對所發生的一切后果自行承擔責任。隨員或家屬簽名(手印)、與療養員關系、簽名時間。《療養員急危重病情告知書》采取一式兩份，一份交由療養員方保存，另一份歸檔保存。《療養員轉診知情同意書》：由于療養院的技術能力和設備條件有限，療養員(隨員)發病后經療養院醫護人員的全力搶救出現轉診時機，需要在醫療護送下轉至駐地的軍隊治療醫院進一步診治，但在轉診途中可能出現病情惡化發生意外甚至危及生命，請家屬理解并簽字同意。必須有談話醫生和療養員家屬的簽字及簽字的時間、地點，時間要具體到分鐘，家屬的簽字必須含與療養員的關系及有效的證件號碼。

3　療養院移動急救單元醫療文書的應用要點

3.1組織培訓要利用醫護人員崗前培訓或每年“應急救治月”活動的有利時機，開展對療養院移動急救單元醫療文書規范化使用的培訓和點評，講清楚每個項目的具體含義、如何正確填寫及作為法律客觀證據的具體要求，提高醫護人員在使用急救醫療文書如何履行告知義務、如何進行自我保護的法律法規意識。

3.2持續改進在每次現場急救或模擬演練后要對急救醫療文書的使用情況進行總結分析，對發現存在的問題要及時組織攻關研究盡早改進完善，使其更加貼近臨床實際，更加快捷方便；同時，要積極爭取盡快用聯網的手持平板電腦終端實現無紙化辦公，使急救醫療文書信息化[11]，使急救醫療文書的信息更加詳實完備、更加便捷高效。

3.3不斷提升雖然療養院移動急救單元的急救醫療文書是療養科急救室外現場急救而設計的，但設計中應注意讓它也同樣完全適用于療養科急救室內急救的記錄，使其最終能提升發展成為全國、全軍統一規范合法有效的療養院特色的醫療文書，補充和完善療養院的療養文書系統，也為軍隊療養院遂行衛勤保障任務不斷地改進和完善野戰醫療文書積累經驗[12-13]。

4　小　結

療養院移動急救單元是傳統急救單元應用于療養院的細化和拓展，對所用的醫療文書進行療養院式的模式化改進能使之更加符合醫療常規和法律法規的要求，更加契合療養院的實際，更加便捷高效。既能為總結臨床工作經驗、進行醫學科研、司法鑒定的提供重要素材，又能不斷地改進和完善檔案的短板弱項甚至是空白，逐漸形成療養院自成體系的、符合醫療常規和法律法規的檔案文書。

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(本文編輯：黃攸生)

南京軍區醫學科技創新面上課題(15MS116)

361002福建廈門，南京軍區鼓浪嶼療養院，1.護理部，2.療養二科，3.醫務處，4.經濟信息科；5.100091北京，解放軍309醫院醫務部

趙愛琴，E-mail:18911067912@189.cn

R197.7

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.03.032

2016-03-31；

2016-04-11)

引用格式：譚春紅，李鷺，彭曉欣,等.療養院移動急救單元醫療文書的設計與應用.東南國防醫藥，2016,18(3):323-324.