一例顱內鋼筋穿透傷患者的搶救配合

盧明曼 車兆平 周媛

(江蘇省連云港市中醫院，江蘇 連云港 222004)

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·個案護理·

一例顱內鋼筋穿透傷患者的搶救配合

盧明曼 車兆平 周媛

(江蘇省連云港市中醫院，江蘇 連云港 222004)

開放性顱腦損傷； 穿透傷； 搶救； 護理配合

Open craniocerebral trauma; Penetrating wounds; Rescue; Nursing cooperation

開放性顱腦損傷合并顱內異物在臨床并不多見，這類患者創面小，顱內異物進入顱內時對腦的損傷不明確，使治療和護理上都有一定難度[1]。2015年1月我院成功搶救了一例鋼筋插入患者顱內的開放性顱腦外傷，由于手術搶救及時，術前各項準備工作充分，術中醫護配合默契，患者轉危為安，現將搶救護理配合報告如下。

1 病例介紹

患者，男，51歲，建筑工人。2015年1月26日因“高空墜物插入顱腔后伴頭痛頭暈1+h”急診入院。患者于就診前1 h在工地勞動時，不慎被高空墜落的鋼筋擊中枕部并穿透安全帽而插入顱腔，傷后患者意識清醒，感頭痛頭暈，傷口無明顯出血，無呼吸困難、無惡心嘔吐，無視物模糊、無肢體抽搐，被送入我院急診就診。查體：血壓18.7/12.0 kPa(140/90 mmHg)，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對光反射靈敏，GCS評分[2]：E3V5M6，枕部見一鋼筋自患者枕部透過安全帽插入顱內，鋼筋呈圓形，粗約2.0 cm，外露部分長約50 cm。患者查體合作，雙側鼻腔、外耳道無異常分泌物，雙側聽力正常，頸部無明顯抵抗，Kernig征陰性，四肢肌力肌張力正常，雙側Babinski征陰性。因鋼筋直插立于枕部，無法做頭顱CT，單做頭顱正位及側位片顯示：右枕部顱內異物刺入，深度約5 cm。急診科醫生護士立即護送患者至手術室，由消防人員用液壓鉗剪斷外露鋼筋后，在全麻插管下行“顱內異物清除加血腫及失活腦組織清除加去顱骨瓣減壓術”，術后診斷為“開放性顱腦外傷、右枕葉腦挫裂傷，創傷性蛛網膜下腔出血、右枕骨骨折、顱內異物殘留、頭皮血腫、高血壓”，手術過程持續200 min ，術程順利，術中出血約600 mL，輸注濃縮紅細胞懸液300 mL，新鮮冰凍血漿300 mL，術后患者神志清醒，言語及肢體活動良好，頭顱CT復查結果顯示：顱內未見明顯遲發性出血，安返病房。患者住院一周，恢復良好出院。

2 護理配合

2.1 術前準備

2.1.1 物品準備 接到手術通知后，立即了解患者的一般臨床資料，和手術醫生溝通了解手術方案，根據溝通情況及時進行術前專科器械和輔助物品的準備：(1)器械包：常規顱腦包，特殊腦外顯微器械，如血管阻斷夾等。(2) 一次性物品及藥品：除備好骨蠟、頭皮夾、明膠海綿、雙極電凝等術中必備物品外，還準備好20%甘露醇，慶大霉素。(3) 儀器和設備：高頻電刀、腦科頭架、顯微鏡、顱腦動力裝置。(4) 準備好建立兩路液體通道及兩套吸引器，檢查中心供氧、中心吸引、電刀、動力裝置性能是否良好，確保手術運轉正常。(5)充分估計術中可能發生的意外，協助麻醉師準備好各種搶救物品。

2.1.2 人員準備 安排年資較高，有豐富臨床經驗的護士擔任器械和巡回配合工作，其中巡回護士安排2人，一人負責與洗手護士進行臺上的賬目清點、記錄及術中物品供給；一人負責臺下聯絡消防人員、血庫及患者的輸液輸血等工作。

2.2 手術配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 體位護理 (1) 麻醉前：由于患者意識清醒，囑其配合麻醉前顱骨外露部分的鋼筋拆除工作，巡回護士協助患者取自主俯臥位，由一名醫生手持老虎鉗夾持外露鋼筋底部固定，消防人員使用液壓鉗剪斷外露鋼筋。(2) 麻醉時：剪斷外露鋼筋后，巡回護士協助患者翻身取平臥位，由于鋼筋自枕部插入，頭部懸空，醫護人員始終托住并固定患者頭部，翻身時動作輕柔，以防鋼筋移位引起二次損傷，準備氣管插管。(3)麻醉后：全麻插管成功后，醫護人員共同協作，將患者置于俯臥位，顱骨固定在頭架上，保證呼吸道通暢和頸靜脈回流通暢。手術過程中應密切觀察氣管插管通道是否順暢，有無扭曲、折疊或受壓，保證麻醉插管持續有效供給氧氣的同時避免二氧化碳的集聚，維持患者機械通氣功能，保證患者的血氧飽和度在95%以上[3]。在擺放患者的體位時，應該注意動作的輕緩，避免患者因體位擺放不當而引發的二次損傷或是呼吸循環系統并發癥。手術擺放的體位以患者舒適、安全無損傷為標準，對骨突出部位(如髂部、膝部、踝部等)墊軟墊以減少壓迫，確保身體各部位均不受壓，術中隨時檢查患者肢體受壓情況，必要時給予調整。

2.2.1.2 維持有效循環 (1)迅速建立兩條靜脈通道：靜脈通道是麻醉及手術中給藥、補液、輸血的生命線。包括一條外周靜脈留置針和留置右下肢股靜脈導管，以滿足快速輸液輸血的需要。外周靜脈通道選擇在上肢，因麻醉用藥選擇上腔靜脈區域回流，可在最短的時間內較多地輸入液體，并且能使藥物作用起效快，同時，輔助麻醉醫師做好動脈穿刺置管。(2)使用甘露醇的護理：手術過程中，在打開硬腦膜操作前，巡回護士遵醫囑滴注甘露醇250 mL，滴注速度控制在10～15 mL/min[4]，以達到降低顱內壓的效果，避免手術過程中腦組織膨出。甘露醇滲入皮下可導致組織壞死，因此在使用過程中要經常觀察有無滲出，同時，在使用甘露醇后，要密切觀察尿量及顏色變化[5]，作好記錄，及時報告醫生。(3)輸血輸液護理：術中發現插入顱腔內鋼筋距矢狀竇僅0.5 cm，出血約600 mL，未出現預估的大出血，巡回護士遵醫囑與麻醉醫師共同核對予患者輸注濃縮紅細胞懸液300 mL、新鮮冰凍血漿300 mL，并密切觀察有無輸血反應。為防止患者發生低體溫，對輸血和輸液進行了預先加熱，可以有效降低患者對冷液的機體應激反應。根據患者的血壓、脈搏、尿量、中心靜脈壓等生命體征變化確定輸液、輸血速度，維持有效的血容量。該患者合并一定程度的腦組織水腫，為避免腦水腫加重，在輸液過程中應控制晶體液輸入量。

2.2.1.3 觀察病情 手術過程中，密切關注臺上變化，在即將取出顱內鋼筋，預估出現大出血情況時，巡回護士聯絡血庫，備好血源，以備取出鋼筋后出現大出血的搶救，可及時補充患者血容量，使血壓保持穩定，提高搶救成功率。隨時調節燈光，密切觀察手術進展情況，及時供應手術臺上所需物品，對患者尿量以及尿顏色進行準確記錄，并關注患者的體溫變化和末梢循環情況，用被毯覆蓋，做好患者的保暖工作。

2.2.2 器械護士配合

2.2.2.1 密切關注手術進程 充分評估病情，有預見性的應對術中可能出現的大出血，除了準備好開顱常規物品外，提前準備好血管阻斷夾，大量腦棉片、明膠海綿，止血紗布等。 熟悉手術配合步驟，注意力高度集中，密切配合，以免造成不必要的出血，最大限度的節省患者手術時間。鉆孔和使用銑刀銑開骨板時會產生大量的熱量，采用沖洗球抽吸生理鹽水沖鉆孔處以降溫[6]。術中使用的滴水雙極電凝是顱腦外科止血的主要器械，發現焦痂及時擦拭，確保有效電凝。

2.2.2.2 嚴格無菌操作 嚴格控制易感染各個環節， 因鋼筋插入腦組織為開放性傷口，手術時間較長，術中靜滴抗生素，并使用過氧化氫、碘伏液沖洗切口，盡量減少感染的機會。保持手術臺整潔無菌，手術器械擺放有序，做到術中根據手術操作步驟迅速、準確傳遞器械，盡量減少器械的來回傳遞，提前準備好所需器械并處于功能位置，將電刀、雙極電凝、吸引器等常用器械固定于術者便于取放處，要隨時保持吸引器的通暢和有效負壓。

2.2.2.3 嚴格執行清點器械護士 管理好臺上一切物品，手術開始和即將結束時，與巡回護士共同清點手術用品及器械，特別是腦棉片的清點，一定做到心中有數，保證完整無缺。

3 小結

手術室護士在手術過程中，做好一系列的護理配合工作，有助于提高腦外傷的搶救成功率，減少術后并發癥，降低致殘率和致死率，利于患者早日康復。

[1] 江蘭.開放性顱腦外傷合并顱內異物存留的急救與護理[J].中國醫藥指南，2012,10(32):633-634.

[2] 王忠誠. 王忠誠神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005:380-381.

[3] 韋蓮. 1例顱腦外傷急診術的護理配合體會[C].中華護理學會.全國手術室護理學術交流暨專題講座會議論文匯編.中華護理學會,2002,2.

[4] 楊素娟. 30 例顱腦外傷開顱手術的護理配合[J].中國現代藥物應用,2012,6(23)：90-91.

[5] 呂珍香. 顱腦損傷急診開顱探查術的護理配合[J].瀘州醫學院學報,2010，33(1):83-84.

[6] 周良輔. 神經外科手術圖解[M].上海:上海醫科大學出版社,1998:225-247.

盧明曼(1980-)，女，江蘇連云港，本科，主管護師，從事手術護理工作

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.038

2015-12-14)