外固定架應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折的治療體會(huì)

劉海洋 王雪蓮 曹剛

寧夏第三人民醫(yī)院 寧夏銀川 750011

外固定架應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折的治療體會(huì)

劉海洋 王雪蓮 曹剛

寧夏第三人民醫(yī)院 寧夏銀川 750011

目的：評(píng)價(jià)外固定架治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效及治療體會(huì)。方法：我院自2014年8月-2016年10月應(yīng)用閉合復(fù)位、單邊外固定架治療老年股骨粗隆間骨折9例。按Evans分型：I型1例，Ⅱ型4例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例。均合并慢性內(nèi)科疾病。結(jié)果：所有患者隨訪8-12個(gè)月，骨折在12-24周內(nèi)均臨床愈合，內(nèi)固定松動(dòng)、移位、切割或畸形愈合。結(jié)論：閉合復(fù)位、外固定架固定對(duì)于合并諸多內(nèi)科疾病不利于開(kāi)放手術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折是一種可選擇的微創(chuàng)手術(shù)方法。

股骨粗隆間骨折，老年，外固定架，閉合復(fù)位

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人，女性發(fā)生率為男性的2倍，傷后3月內(nèi)死亡率為16.7%，主要原因有：病人年齡較大，造成骨折的創(chuàng)傷較重，骨折后失血量大，治療手術(shù)相對(duì)較大[1]。可見(jiàn)，股骨粗隆間骨折對(duì)于老年患者的生命有著較大的威脅，所以，對(duì)于此類病種的治療方法已達(dá)成共識(shí)，即手術(shù)治療成為治療老年粗隆間骨折的首選方法。但該類患者常常合并較多內(nèi)科疾病，不宜行開(kāi)放手術(shù)治療或患者及家屬不能接受開(kāi)放手術(shù)治療，所以閉合復(fù)位、外固定架的微創(chuàng)治療方法成為了一種較好的治療選擇。2014年8月-2016年10月應(yīng)用閉合復(fù)位、單邊外固定架治療老年股骨粗隆間骨折9例。經(jīng)隨訪療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例，男性3例，女性6例，年齡70～81歲，平均75歲。受傷原因均為生活摔傷。按Evans分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型4例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例。所有病例均合并內(nèi)科慢性疾病，如：高血壓、冠心病、腦梗塞后遺癥、糖尿病等。

1.2 治療方法 患者入院后行皮牽引術(shù)，積極完善相關(guān)檢查，明確患者全身情況。在考慮患者無(wú)法耐受開(kāi)放手術(shù)治療或患者家屬拒絕開(kāi)放手術(shù)治療的情況下，給予行骨折閉合復(fù)位、單邊外固定架固定術(shù)。手術(shù)采用全麻或局部麻醉，患者取仰臥位于骨科牽引床上，在C型臂透視引導(dǎo)下?tīng)恳?、?nèi)旋、內(nèi)收患髖關(guān)節(jié)復(fù)位骨折。透視下在體表標(biāo)記股骨頸、頭位置及克氏針體表進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较?。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾后，于體表標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)處行2個(gè)0.5cm的小切口，止血鉗鈍性分離肌肉軟組織達(dá)骨質(zhì)。在C型臂引導(dǎo)下，順切口參考前標(biāo)記進(jìn)針?lè)较虼蛉?根直徑3.5cm斯氏針。兩針成“八”字分布，分別靠近股骨頸上下緣，深度達(dá)股骨頭下0.5-1cm為宜?；贾ァ⑶y，在股骨中段外側(cè)行2個(gè)0.5cm的小切口，止血鉗鈍性分離肌肉軟組織達(dá)骨質(zhì)，順切口垂直股骨方向，電鉆開(kāi)孔，平行擰入2枚schanz針并盡可能保持兩針在同一平面上。再次透視確定骨折復(fù)位滿意，斯氏針、schanz針位置及長(zhǎng)度良好，安裝外固定架系統(tǒng)并擰緊連接螺帽。被動(dòng)屈伸患髖關(guān)節(jié)數(shù)次，透視見(jiàn)骨折復(fù)位滿意，較前無(wú)移位?？p合切口并包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予預(yù)防感染及抗凝防血栓藥物，當(dāng)日即矚患者行下肢足趾及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第一日起指導(dǎo)患者坐起，被動(dòng)屈伸髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，加強(qiáng)股四頭肌功能鍛煉；術(shù)后7日后，視患者身體情況開(kāi)始指導(dǎo)患者扶拐下地患肢無(wú)負(fù)重活動(dòng)。積極和患者做好心理溝通，指導(dǎo)患者功能鍛煉，加強(qiáng)護(hù)理工作，繼續(xù)治療內(nèi)科合并癥。術(shù)后8-10周根據(jù)X片骨折愈合情況，患肢逐步部分負(fù)重行走，待骨折愈合后患肢完全負(fù)重活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組9例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～12個(gè)月。9例患者術(shù)后骨折均愈合，愈合時(shí)間：12-24周。未發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)、脫出、骨內(nèi)切割、骨折移位、骨折不愈合、股骨頭壞死等。根據(jù) Sanders髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[2]，本組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)秀 5例，良好4例，優(yōu)良率為100%。

3 討論

伴隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松患者增多，尤其以女性為主，這些人群在收到輕微外傷后就可能發(fā)生股骨粗隆間骨折。該類骨折治療無(wú)非兩種方法：一、保守治療；二、手術(shù)治療。保守治療需要長(zhǎng)期臥床，從而容易發(fā)生較多臥床并發(fā)癥，如肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓等等，嚴(yán)重威脅患者生命。手術(shù)治療包括：髓內(nèi)固定、DHS固定、鎖定鋼板固定、髖關(guān)節(jié)置換、外固定架固定等。而此類患者多為高齡且多合并多種內(nèi)科疾患，開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷刺激、失血、麻醉、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)均可能導(dǎo)致患者多臟器功能衰竭、心腦血管意外發(fā)生導(dǎo)致治療失敗。

3.1 應(yīng)用外固定架治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：①微創(chuàng)手術(shù)，患者及家屬更容易接受?；颊呒凹覍偻窇质中g(shù)從而失去治療時(shí)機(jī)，而微創(chuàng)手術(shù)更容易使患者解除疑慮接受治療。②手術(shù)時(shí)間短、失血量少，操作簡(jiǎn)單。外固定架結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，操作相對(duì)容易，且為閉合復(fù)位，大大降低了手術(shù)時(shí)間及失血量，從而減少創(chuàng)傷對(duì)全身的干擾。避免了鋼板固定時(shí)的創(chuàng)面、髓腔失血及髓內(nèi)固定后的隱性出血和脂肪栓塞發(fā)生。③閉合復(fù)位微創(chuàng)治療更利于骨折愈合。閉合復(fù)位避免了對(duì)骨折周圍骨膜、軟組織的破壞，減少了骨折延遲愈合或不愈合的發(fā)生率。⑤固定牢靠，斯氏針與外固定架鎖定后形成框架結(jié)構(gòu)，不易退針、切割等。⑥內(nèi)固定物取出簡(jiǎn)單。骨折愈合后可輕松去除外固定架。

缺點(diǎn)：①對(duì)于嚴(yán)重粉碎的骨折，復(fù)位不理想，無(wú)法達(dá)到骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性；②對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者仍舊存在退釘及骨內(nèi)切割的可能；③外固定架針眼存在感染風(fēng)險(xiǎn)；④釘桿穿過(guò)闊筋膜、股外側(cè)肌，可導(dǎo)致活動(dòng)時(shí)針孔疼痛，影響髖、膝關(guān)節(jié)[3]；⑤外固定架露于體外，對(duì)平日生活造成影響。

3.2 圍手術(shù)期注意事項(xiàng)

①術(shù)前：患者入院后給予患肢皮牽引或骨牽引，利于平素護(hù)理、減輕患者疼痛、降低術(shù)中閉合復(fù)位難度。積極完善術(shù)前檢查，積極診治合并內(nèi)科疾病，監(jiān)測(cè)并控制血糖及血壓[4，5]，加強(qiáng)護(hù)理工作，指導(dǎo)功能鍛煉預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生；②術(shù)中：透視下在體表標(biāo)記股骨頸、頭位置及克氏針體表進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较颍杀苊夥磸?fù)調(diào)整進(jìn)針?lè)较蛟斐蛇^(guò)多骨質(zhì)損壞并減少手術(shù)時(shí)間；在安裝股骨遠(yuǎn)側(cè)schanz針時(shí)保持患肢屈膝、屈髖，可減少術(shù)后髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的針孔處疼痛；股骨頸內(nèi)斯氏針最佳位置為：兩針成“八”字分布，分別靠近股骨頸上下緣，深度達(dá)股骨頭下0.5-1cm。這樣可以達(dá)到最佳把持力。③術(shù)后：術(shù)后需反復(fù)和患者及家屬做好思想溝通，囑患者避免下肢過(guò)度內(nèi)收及負(fù)重等活動(dòng)，功能鍛煉以不引起髖部過(guò)度疼痛為宜，矚患者早期行下肢足趾及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉并使用抗凝藥物以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。盡早指導(dǎo)患者扶拐下地患肢無(wú)負(fù)重活動(dòng)以減少褥瘡、墜積性肺炎的發(fā)生。

筆者認(rèn)為，閉合復(fù)位、外固定架治療的老年股骨粗隆間骨折具有固定可靠、微創(chuàng)、易操作、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于年齡較大、合并較多內(nèi)科疾病、不能耐受或同意手術(shù)的患者具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]田偉，王滿宜.骨折[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：694.

[2]Browner BD，Jupiter JB，Levine AM，et al.原著, 王學(xué)謙，婁思權(quán)．侯筱魁，等譯．創(chuàng)傷骨科學(xué)[M]．第3版．天津：天津科技翻譯出版公川，2007：1828．

[3]鄭昆侖，王愛(ài)國(guó)，谷福順.外固定架治療老年股骨粗隆間骨折國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志，2008：16（6）：445-447.

[4]楊銀芬, 吳國(guó)富.79例糖尿病圍手術(shù)期血糖控制臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(10)：1506.

[5]陳娟，管向東.合并高血壓病人圍手術(shù)期處理[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(2)：102.

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1672-5018（2016）09-050-01